Не е страничен ефект от лекарството, а самият грип: голямо проучване е реабилитирало озелтамивир при деца

В продължение на две десетилетия се води дебат дали антивирусното лекарство озелтамивир (Тамифлу) предизвиква „невропсихиатрични събития“ при децата, вариращи от объркване до халюцинации, или дали самият грипен вирус е виновен. Мащабно проучване от Вандербилт е намерило отговор: при деца с грип лечението с озелтамивир е свързано с ~50% по-нисък риск от сериозни невропсихиатрични събития, докато при деца, които са приемали лекарството профилактично без грип, рискът не е по-висок от изходния. С други думи, грипът, а не Тамифлу, причинява риска. Проучването е публикувано в JAMA Neurology.

Предистория на изследването

Още от „птичите“ и сезонните огнища през 2000-те години, педиатрите имат тревожен въпрос: защо някои деца развиват гърчове, объркване, психотични епизоди и резки промени в поведението на фона на грипа - от вируса или от лечението? Самият грип може да засегне нервната система (фебрилни гърчове, енцефалопатия, постинфекциозни психиатрични явления), като рискът е по-висок при висока температура, дехидратация и възпалителна каскада. На този фон случаи на невропсихиатрични събития при деца, получаващи озелтамивир, навлязоха в публичното пространство, а лекарството придоби репутация на потенциално „опасно за мозъка“.

Фармакологично, озелтамивир няма очевидни „невропсихиатрични“ цели: той е пролекарство, което блокира вирусната невраминидаза, с ограничено проникване през кръвно-мозъчната бариера при стандартни дози. Но клиничната епидемиология познава ефекта на „смесените показания“: по-тежките пациенти често се лекуват по-активно, което означава, че първоначалният им риск от усложнения е по-висок, независимо от терапията. Оттук и дилемата: ако дете на 2-рия или 3-ия ден от грипа развие гърчове или халюцинации, докато приема Тамифлу, това не доказва причинно-следствена връзка - самото заболяване и неговият възпалителен фон биха могли да отключат събитието.

За да разрежем възела, се нуждаем от големи, добре проектирани кохорти с прецизно „съвпадение във времето“: сравняване на деца в периоди със и без потвърден грип; сред разболелите се сравняване на тези, които са получили озелтамивир, с тези, които не са го получили; разглеждане отделно на профилактичните курсове при контакти без инфекция. Твърдите крайни точки (хоспитализации/спешни посещения поради гърчове, енцефалит, психоза, суицидно поведение) също са важни, както и методите, които минимизират систематичните грешки (самонаблюдение в рамките на един пациент, като се вземат предвид съпътстващите заболявания, възрастта, сезонът).

Педиатричната практика е в остра нужда от такъв отговор: родителите и някои лекари понякога отлагат терапията заради стари „истории на ужасите“, въпреки че именно ранното потискане на вирусната репликация потенциално намалява риска от усложнения – включително неврологични. Ако се докаже, че основният принос за невропсихиатричните събития при децата е от самия грип, а антивирусната терапия не увеличава, а намалява този риск, това ще засили препоръките за ранно приложение и ще помогне за премахване на стигмата около лекарството.

Какво точно беше показано

• Самият грип увеличава риска от невро- и психиатрични усложнения при децата в сравнение с деца, които не са преболедували грип.
• Сред хората с грип, лечението с озелтамивир намалява риска от сериозни невропсихиатрични събития приблизително наполовина в сравнение с липсата на лечение.
• Профилактичното приложение на озелтамивир при деца без грип не е увеличило риска в сравнение с изходното ниво.

Как е проведено проучването

Ретроспективното кохортно проучване включва 692 295 деца и юноши на възраст 5-17 години, осигурени в системата Medicaid на Тенеси (наблюдение: 2016-2020 г.). По време на периода на наблюдение са регистрирани 1230 сериозни невропсихиатрични събития (898 неврологични и 332 психиатрични). „Сериозните“ събития включват например гърчове, енцефалит, нарушения на съзнанието, двигателни нарушения, както и суицидно или самонараняващо се поведение, психоза/халюцинации, тежки разстройства на настроението.

• Авторски дизайн и заключения (резюме в PubMed): По време на грипни периоди, озелтамивир е свързан с намален риск от сериозни невропсихиатрични събития; резултатите подкрепят употребата на лекарството за предотвратяване на грипни усложнения.

Защо е важно - и какво ще се промени на практика

• Облекчаване на дългогодишен страх. В продължение на години опаковките на Тамифлу носеха предупреждение с „черна рамка“ за възможни невропсихиатрични ефекти. Нови доказателства сочат, че грипът, а не лекарството, е виновен и че терапията всъщност предпазва.
• Не отлагайте лечението. Ако има съмнение за грип при дете (особено от рискови групи), ранното започване на озелтамивир може да намали риска от неврологични/психиатрични усложнения.
• Спазване на препоръките. Авторите подчертават: това засилва позицията на професионалните общности (включително Американската педиатрична асоциация) относно предписването на антивирусни препарати за грип при деца.

Факти и цифри, които си струва да се запомнят

• 692 295 деца на възраст 5-17 години; 4 години наблюдение (2016-2020 г.).
• 1230 сериозни невропсихиатрични събития през периода (≈900 неврологични и 330 психиатрични).
• При пациенти с грип, озелтамивир намалява риска от такива събития с ~50% в сравнение с липсата на терапия.

Контекстът на сезон 2024/25

Много центрове съобщават за по-чести и тежки неврологични усложнения от грип при деца през изминалия сезон (включително гърчове и некротизираща енцефалопатия) - още един аргумент да не се отлага антивирусната терапия при клинично съмнение.

Нюанси и ограничения

• Наблюдателен дизайн: идеалният е рандомизирано контролирано проучване (РКП), но тук са използвани големи реални данни; възможно е остатъчно объркване.
• Обобщаемост: кохорти - Медикейд в Тенеси; резултатите трябва да бъдат потвърдени в други щати/държави и здравноосигурителни популации.
• Редки събития ≠ нулев риск: Както при всяко лекарство, възможни са индивидуални реакции; наблюдението за симптоми е от съществено значение. (Но новите данни показват, че средно балансът е категорично в полза на лечението.)

Какво трябва да направят родителите?

• Свържете се с вашия педиатър при първите признаци на грип - най-добре е да започнете в рамките на първите 48 часа.
• Не спирайте лечението заради „историите на ужасите“ на Тамифлу: доказателствата показват защитен ефект върху нервната система.
• Следете състоянието на детето си, както при всяко заболяване/лекарство (сънливост, гърчове, поведение) - ако сте притеснени, потърсете помощ.

Коментар на авторите

Авторите формулират заключението си съвсем директно: източникът на риск е самият грип, а не озелтамивир. В тяхната кохорта от деца с лабораторно/клинично потвърждение на грип, озелтамивир е свързан с приблизително 50% по-нисък риск от сериозни невропсихиатрични събития, докато профилактичната употреба без грип не е увеличила риска спрямо изходното ниво. Тези резултати, според екипа, подкрепят употребата на озелтамивир за предотвратяване на усложнения от грип при педиатрични пациенти.

Какво подчертават авторите поотделно:

• Три наблюдения, взети заедно, не подкрепят хипотезата за „провокиране“ на събития от самото лекарство: (1) периодите на грип са свързани с повишен риск; (2) по време на грип лечението е свързано с намаление на риска; (3) без грип, профилактичният озелтамивир не увеличава риска.
• Практическо значение: ако има клинично съмнение за грип при дете, не отлагайте терапията, особено в рисковите групи; опасенията относно „невропсихиатрични странични ефекти“ не трябва да пречат на навременното приложение.
• Ограничения на дизайна: Това е обсервационно проучване, макар и върху много голяма база (≈692 000 деца; 1230 сериозни събития). Възможно е остатъчно объркване, така че авторите призовават за повторение в други популации. Рядко срещани индивидуални реакции не могат да бъдат изключени - клиничното наблюдение остава задължително.

Окончателната позиция на групата: „Нашите данни са в съответствие с това, че грипът увеличава риска от сериозни невропсихиатрични събития, а озелтамивир предпазва от тях“ - и това би трябвало да е насока както на лекарите, така и на родителите при вземането на решения по време на грипния сезон.

Заключение

Големите данни от „реалния свят“ разсеяха един стар мит: озелтамивир не провокира невропсихиатрични събития при децата - напротив, в случай на грип той намалява риска им с около половината. Това означава, че ключовата опасност идва от самия вирус, а навременната антивирусна терапия е един от работещите начини за намаляване на тази опасност.

Източник (оригинално проучване): Грип със и без лечение с озелтамивир и невропсихиатрични събития сред деца и юноши, JAMA Neurology, 2025. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.1995