Потъмняване на белодробното поле или на част от него

Повечето белодробни заболявания са съпроводени с уплътняване на белодробната тъкан, т.е. намаляване или липса на нейната проветривост. Уплътнената тъкан абсорбира рентгеновото лъчение по-силно. На фона на светло белодробно поле се появява сянка или, както се казва, потъмняване. Положението, размерът и формата на потъмняването зависят, естествено, от степента на лезията. Има няколко типични вида потъмняване. Ако патологичният процес е засегнал целия бял дроб, тогава цялото белодробно поле е потъмняло в една или друга степен на рентгенограмата. Този синдром се нарича „обширно потъмняване на белодробното поле“. Не е трудно да се открие – то е впечатляващо от пръв поглед на изображението. Неговият субстрат обаче трябва незабавно да се определи. Потъмняването на цялото белодробно поле най-често се причинява от запушване на главния бронх и ателектаза на съответния бял дроб.

Ателектазният бял дроб е безвъздушен, така че сянката му е равномерна. Освен това, той е намален, така че медиастиналните органи са изместени към потъмняването. Тези два признака са достатъчни, за да се разпознае ателектазата на белия дроб и, с помощта на томография и фибробронхоскопия, да се определи точно нейният произход (тумор на главния бронх, неговото увреждане, чуждо тяло). Подобна картина може да се получи и след отстраняване на белия дроб (пневмонектомия), но тази опция е ясна от анамнезата.

Друг патологичен процес, при който медиастиналните органи са изместени към обширно потъмняване, е фиброторакс с цироза на белия дроб. При тази патология обаче потъмняването никога не е равномерно: на негов фон се различават области на запазена белодробна тъкан, подути лобули, понякога кухини, груби фиброзни струни и др.

Възпалителната инфилтрация много рядко се разпространява в целия бял дроб. Ако това се случи, се наблюдава и обширно потъмняване на белодробното поле. Тя се отличава от ателектаза не само по клиничната картина, но и по рентгенографските симптоми. Медиастиналните органи остават на мястото си по време на пневмония и на фона на потъмняването могат да се открият лумените на бронхите, пълни с въздух.

Накрая е много важно да се отбележи, че потъмняването на белодробното поле може да бъде причинено не само от уплътняване на белодробната тъкан, но и от натрупана течност в плевралната кухина. При голям излив потъмняването става обширно и равномерно, както при ателектаза, но медиастиналните органи са изместени на противоположната страна.

Много по-често патологичният процес засяга не целия бял дроб, а само лоб, част от лоб, сегмент или дори подсегмент. Рентгенографиите разкриват сянка, която съответства на променения лоб, сегмент или подсегмент по позиция, размер и форма. Този синдром се нарича „ограничено потъмняване на белодробното поле“. Неговият субстрат е инфилтрация на белодробната тъкан (натрупване на какъвто и да е ексудат в алвеолите), ателектаза или склероза на белодробната тъкан, туморен растеж.

След като на рентгенографии се открие ограничено потъмняване, е необходимо преди всичко да се установи неговата топография, т.е. да се определи кой лоб, сегмент или подсегмент е уплътнен. Задачата е по същество проста, ако има изображения в две проекции, тъй като всеки лоб и всеки сегмент заема определено място в гръдната кухина. По-трудно е да се установи субстратът на потъмняването. Разбира се, данните от анамнезата, резултатите от клиничните и лабораторните изследвания често хвърлят светлина върху естеството на уплътняването на белодробната тъкан. Въпреки това, като взема предвид клиничната информация, рентгенологът винаги формира собствено мнение, ръководейки се от редица съображения. Те са удобно изброени на примера с увреждане на горния лоб на десния бял дроб.

При пневмонична инфилтрация потъмняването съответства по размер на лоба, има ясна права или изпъкнала надолу граница, отделяща го от средния лоб (интерлобарна плевра). Лумените на бронхите могат да се виждат на фона на потъмняването. Положението на медиастинума е непроменено. При ателектаза лобът е редуциран, долната граница е изтеглена навътре, сянката е равномерна, а медиастинумът е леко изместен към потъмняването. При пневмосклероза лобът също е редуциран, а медиастинумът е издърпан към него, но потъмняването е неравномерно: на негов фон се виждат просветления, съответстващи на подути участъци от запазена белодробна тъкан или кухини, както и преплетени тъмни ивици от фиброзна тъкан. За разлика от ателектазата, проходимостта на бронхите е запазена, което се вижда ясно на томограмите.

Горните съображения относно диференциалната диагностика се отнасят изцяло за интралобарни сегментни патологични процеси. Колкото по-малък е обемът на лезията обаче, толкова по-трудно е да се отгатне нейната природа. Най-общите съображения тук са следните. Пневмоничната и туберкулозната инфилтрация има формата на дифузно или фокално потъмняване с неясни очертания (вижте по-долу за повече подробности). Растежът на тумора се индикира от повече или по-малко ограничена сянка с неравни контури. Лумените на бронхите не се проследяват в нея, могат да се виждат увеличени лимфни възли в корена на белия дроб. Уплътнението, причинено от голям белодробен инфаркт, образува триъгълна сянка, чиято основа е в съседство с гръдната стена или интерлобарната граница. Разбира се, факти като наличието на очевиден източник на тромбоемболия (например тромбофлебит на долния крайник), болка в гърдите, диспнея, хемоптиза, претоварване на дясното сърце, разкрити чрез електрокардиография, помагат при диагностицирането на инфаркта.

Потъмняването на част от белодробното поле не е задължително свързано с уплътняване на белодробната тъкан: тумор, растящ от ребро или плеврата, плеврални сраствания и плеврален излив също ще причинят потъмняване на белодробното поле, тъй като те също абсорбират голямо количество рентгеново лъчение. Въпреки това, с помощта на рентгенови лъчи в различни проекции и особено компютърни томограми, винаги е възможно да се установи маргиналната локализация на лезията, извън белодробната тъкан.

Ограниченото потъмняване на част от белодробното поле може да бъде причинено от диафрагмална херния, т.е. изход на коремни органи в гръдната кухина през дефект в диафрагмата. В този случай потъмняването е неотделимо от контура на диафрагмата и е рязко ограничено от белодробната тъкан. Ако хернията съдържа част от стомаха или чревните бримки, потъмняването е неравномерно поради наличието на просвети, причинени от натрупване на газ в тези органи. Всички съмнения се елиминират чрез изследване, проведено след като пациентът приеме бариева суспензия, която последователно запълва стомаха и червата. В този случай изображението показва коя част от храносмилателния тракт е част от хернията, и може да се установи локализацията на херниалния отвор.

Специален синдром на кръгла сянка в белодробното поле е ограничено потъмняване на белодробното поле, при което сянката на патологичната формация върху изображенията във всички проекции има формата на кръг, полукръг или овал с диаметър повече от 1 см. Такава сянка се причинява от фокуса на лезията със сферична или яйцевидна форма. Субстратът може да бъде еозинофилен инфилтрат, туберкулозен инфилтрат или туберкулом, заоблена област на пневмонична инфилтрация, белодробен инфаркт, затворена киста (бронхиална, ретенционна, ехинококова, алвеококова), аневризма, доброкачествен тумор, злокачествен тумор (първичен или метастатичен) и много други патологични състояния.

Диференциалната диагноза на единични и множествени кръгли сенки в белите дробове понякога е трудна. В тези случаи важна роля играят данните от анамнезата и клиничната картина на заболяването (например пневмония, белодробен инфаркт, метастатични тумори). Освен това от голяма полза е фактът, че много заболявания, при които на рентгенограмата се виждат кръгли сенки, са редки. „Често срещаното е често срещано, а рядко срещаното е рядко“, обичат да повтарят старите рентгенолози. На практика е необходимо да се прави разлика главно между затворени кисти, туберкуломи и белодробни тумори.

Затворената киста се определя като кръгла или яйцевидна сянка, рязко разграничена от околната белодробна тъкан. На компютърна томография кистата веднага се разкрива, тъй като според данни от денситометрия съдържанието ѝ е течно.

Разграничаването между туберкулом, доброкачествен тумор и раков възел се улеснява от предварително получени рентгенографии, тъй като може да се определи скоростта на растеж на образуванието. В противен случай може да се наложи трансторакална пункционна биопсия, тъй като рентгенографската картина при тези патологични състояния може да бъде много сходна. Съществуват обаче и надеждни референтни точки за рентгенографска диференциална диагностика. От доброкачествените тумори на белия дроб, хамартомът е най-често срещан. Подобно на туберкулома и рака, той образува кръгла сянка на рентгенограмата с остри и не съвсем равномерни очертания, но е лесно да се разпознае, ако има варовикови или костни включвания дълбоко във възела. До известна степен признаци на туберкулом могат да се считат за туберкулозни огнища около него или в други части на белите дробове, както и наличието на кухина, подобна на мида, на мястото, където дрениращият бронх навлиза в туберкулома. Първичният рак на белия дроб се индикира от бърз растеж, поява на тесни ивици лимфангит към периферията на възела и по посока на корена на белия дроб, както и увеличение на лимфните възли в корена. При откриване на единично сферично образувание в белия дроб се препоръчва следната диагностична програма.

Своеобразна форма на потъмняване е пръстеновидната сянка в белодробното поле - рентгенографско изображение на кухина, съдържаща газ или газ и течност. Задължително изискване за идентифициране на такъв синдром е затварянето на пръстена на рентгенографии в различни проекции. Факт е, че на снимка във всяка една проекция пресичащите се сенки на съдовете могат да наподобяват пръстен. Понякога пръстеновидните фигури на снимка в една проекция могат да се образуват от костни мостове между ребрата.

Абсцесната кухина съдържа газ и течност; в нея се вижда характерно хоризонтално ниво на течност. Стените на абсцеса са дебели, а в околната белодробна тъкан има инфилтрационна зона с размити, неясни очертания. Прясно образуваната туберкулозна кухина има вид на пръстеновидна сянка, около която са разпръснати туберкулозни огнища или е разположен пояс от уплътнена белодробна тъкан. Вътрешният контур на кухината първоначално е неравен, с форма на залив, след което става гладък. Размерът на кухината варира от няколко милиметра до няколко сантиметра. Периферният рак на белия дроб често дава симптом на кухина. В резултат на разпадането на некротичната туморна тъкан в нея се появяват една или повече кухини с назъбени ръбове. С отхвърлянето на некротичните маси кухината може да се закръгли с гладки очертания, но поне ограничена област винаги оставя бучковидна маса по стената на кухината. Външните контури на кухината са неравни и сравнително рязко разграничени от околната белодробна тъкан.

Най-често наблюдаваният вид потъмняване са фокалните сенки. Този термин се отнася до кръгли или неправилни образувания на сенки, чиито размери варират от 0,5 мм до 1 см. Обикновено огнищата до 2 мм се считат за милиарни, от 2 до 4 мм - за малки, от 4 до 8 мм - за средни и от 8 до 12 мм - за големи. Нека само отбележим, че единичен кръгъл фокус, по-голям от 1 см, обикновено се нарича синдром на кръглата сянка в белодробното поле.

Броят на фокалните сенки може да варира. В някои случаи това е единично образувание, в други - група от близки огнища. Понякога има много огнища. Ако те покриват сравнително голяма площ, но не по-голяма от върха на белия дроб и две съседни междуребрени пространства на директна рентгенография, те говорят за ограничена дисеминация. По-голямо разпръскване на огнищата върху по-голяма площ се нарича широко разпространена дисеминация. Накрая, има случаи на дифузна дисеминация, когато огнищата гъсто разпръскват и двата бели дроба.

При анализа на рентгенографиите, на първо място трябва да се вземе предвид локализацията на огнищата. Разположението им във върховете и външните отдели на подключичната зона в повечето случаи показва туберкулозен характер на заболяването - фокална белодробна туберкулоза. Наличието на огнища в средните и долните отдели на белите дробове е характерно за фокалната пневмония. Необходимо е контурите и структурата на огнищата, както и белодробният фон около тях, да се анализират с особено внимание. Размазаните контури на огнищата са признак на активен възпалителен процес. Това се доказва и от засилен рисунък в същата зона и склонността на огнищата към сливане. Плътните, ясно очертани огнища са доказателство за грануломатозни или латентни възпалителни лезии. Някои туберкулозни огнища калцифицират в неактивната фаза на заболяването.

Обикновено диагнозата и установяването на естеството на фокалните лезии в белите дробове не създават големи трудности, ако се обърне необходимото внимание на клиничните данни. Трудности възникват главно при дифузни дисеминации. Като правило решението се взема въз основа на резултатите от анализа на обзорните рентгенографии на белите дробове, но при наличие на клинични признаци на туберкулозна активност или тясно групирани огнища е препоръчително да се извърши томография, за да се идентифицират кухини, които не се виждат на обзорните изображения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]