Възпалителни заболявания на гръбначния стълб и болки в гърба

Актуалността на проблема с възпалителните, предимно инфекциозни, лезии на гръбначния стълб се определя не само от факта, че тези заболявания нарушават две основни функции на гръбначния стълб - осигуряване на стабилно вертикално положение на тялото и защита на структурите на гръбначномозъчните нерви.

На настоящия етап вниманието към проблема със спондилита се обяснява с редица обективни причини. На фона на общото „застаряване“ на населението на планетата, броят на пациентите с гнойни (гнойни) заболявания, типични за по-възрастната възрастова група, включително спондилит, се увеличава. Инфекциозни лезии на гръбначния стълб често се наблюдават при пациенти, които само преди няколко десетилетия са били редки, изолирани случаи: при наркозависими с интравенозно приложение на лекарства; при пациенти от рискови групи с хронична ендокринна патология, предимно със захарен диабет; при пациенти с различни заболявания, изискващи продължителна хормонална и цитостатична терапия. Трябва да се помни, че на фона на постоянно нарастващия брой пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност, броят на пациентите с инфекции, свързани със СПИН, също непрекъснато нараства. Според SS Moon et al. (1997), при пациенти с туберкулозен спондилит в редица страни СПИН се среща в 30% от случаите. Няма официална вътрешна статистика по този въпрос, но личният опит на един от авторите на книгата в клиника за пациенти с костно-ставна туберкулоза ни убеждава, че напоследък такива пациенти се срещат все по-често.

Всяка анатомична област на гръбначния стълб и съседните тъкани може потенциално да бъде засегната от възпалителния процес.

За обозначаване и описание на възпалителни заболявания на гръбначния стълб, различните автори използват различни термини, чийто характер до голяма степен се определя от локализацията (зоната) на лезията.

Терминът „инфекциозен“ в тази статия не се използва за обозначаване на гръбначни лезии, причинени от инфекциозни заболявания, а за обозначаване на локални бактериални или вирусни лезии.

Клинична терминология, използвана при възпалителни заболявания на гръбначния стълб (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Засегнати области на гръбначния стълб	Засегнати структури	Използвани имена на заболявания
Предна част на гръбначния стълб	Прешлени	Остеомиелит на гръбначния стълб Спондилодисцит Спондилит Туберкулозен спондилит или болест на Пот
	Междупрешленните дискове	Дисцит Паравертебрален абсцес
	Паравертебрални пространства
		Псоас абсцес Ретрофарингеален абсцес Медиастинит, емпиема
Задна част на гръбначния стълб	Подкожни продукти	Повърхностна ранева инфекция Инфектиран сером (при наличие на чужди тела, включително импланти) Дълбока инфекция на рани
	Субфасциално производство	Параспинален абсцес Остеомиелит, спондилоартрит
	Задни елементи на прешлените	Дълбока инфекция на рани
Гръбначномозъчен канал	Епидурално производство	Епидурален абсцес, епидурит
	Мембрани на гръбначния мозък	Менингит
	Субдурален първичен во	Субдурален абсцес
	Гръбначен мозък	Миелит, интрамедуларен абсцес

Етиологичният фактор е от първостепенно значение при определяне на патогенезата на възпалителните заболявания на гръбначния стълб и тактиката на тяхното лечение. В зависимост от етиологията се разграничават следните видове възпалителни заболявания на гръбначния стълб:

• Инфекциозни заболявания на гръбначния стълб или сам остеомиелит. Сред тях трябва да се подчертаят следните:
  • първичен остеомиелит, който се проявява при липса на други видими огнища на инфекция;
  • вторичен хематогенен или септичен (метастатичен) остеомиелит;
  • вторичен посттравматичен остеомиелит - рана (огнестрелна и неогнестрелна);
  • контактен остеомиелит при наличие на първичен фокус на възпаление в паравертебралните меки тъкани и
  • ятрогенен остеомиелит, развиващ се след диагностични процедури и хирургични интервенции;
• инфекциозни и алергични възпалителни заболявания на гръбначния стълб - ревматоиден артрит, болест на Бехтерев и др.;
• паразитни лезии на гръбначния стълб при шистосомоза, ехинококоза и др.

Остеомиелитът на гръбначния стълб, по естеството на преобладаващото увреждане на костните структури на прешлена или междупрешленния диск с контактните участъци на телата на прешлените, се разделя на спондилит и спондилодисцит. В зависимост от морфологичните характеристики на инфекциозния процес се разграничават две групи остеомиелит на гръбначния стълб:

• гноен или гноен остеомиелит, който в зависимост от естеството на заболяването може да бъде остър или хроничен. Трябва да се отбележи, че понятието за хронично възпаление предполага преди всичко не продължителността на заболяването, а морфологичната структура на патологичния фокус. В зависимост от вида на изолираната бактериална микрофлора, остеомиелитът може да бъде неспецифичен (стафилококов, стрептококов, причинен от колифлора) или специфичен (тифоиден, гонореен и др.);
• грануломатозен остеомиелит, сред който според етиологията се разграничават три клинични варианта: микобактериален (туберкулозен), микотичен (гъбичен) и спирохетален (сифилитичен) спондилит.

Туберкулозен спондилит или болест на Поп (клиничната картина на заболяването е описана от Персивал Пот в края на 17 век). Характерна особеност на заболяването е бавното и постоянно прогресиране по време на естествения му ход, водещо до тежки козметични и неврологични усложнения: груби деформации на гръбначния стълб, пареза, парализа и тазова дисфункция. П. Г. Корнев (1964, 1971) идентифицира следните фази и етапи в клиничния ход на туберкулозния спондилит:

1. преспондилитна фаза, характеризираща се с появата на първична лезия в тялото на прешлена, която обикновено протича без локални клинични симптоми и изключително рядко се диагностицира своевременно;
2. спондилитна фаза, която се характеризира с прогресивно развитие на заболяването с ясни клинични симптоми, което от своя страна преминава през няколко клинични етапа:
   • началният етап се характеризира с появата на болки в гърба и ограничена подвижност на гръбначния стълб;
   • пиковият етап съответства на появата на усложнения на патологичния процес в гръбначния стълб: абсцеси, кифотична деформация (гърбица) и гръбначни нарушения;
   • Стадият на затихване съответства на подобрение в състоянието и благосъстоянието на пациента, а рентгенографските промени под формата на евентуално блокиране на телата на прешлените показват стабилизиране на процеса. Този етап обаче се характеризира със запазване на остатъчни кухини в прешлените и остатъчни, включително калцифицирани, абсцеси.
3. Постспондилната фаза се характеризира с две характеристики:
   • наличието на вторични анатомични и функционални нарушения, свързани с ортопедични и неврологични усложнения на спондилит, и
   • възможността за обостряния и рецидиви на заболяването с активиране на неразрешени изолирани огнища и абсцеси.

Типични усложнения на туберкулозния спондилит са абсцеси, фистули, кифотична деформация и неврологични нарушения (миело/радикулопатия).

Локализацията и разпространението на абсцесите при туберкулозен спондилит се определя от нивото на увреждане на гръбначния стълб и анатомичните особености на околните тъкани. Поради локализацията на възпалението в тялото на прешлена, абсцесът може да се разпространи извън него във всяка посока: напред (превертебрално), встрани (паравертебрално) и назад от тялото на прешлена към гръбначния канал (епидурално).

Като се вземат предвид анатомичните особености на паравертебралните тъкани и междуфасциалните пространства на различни нива, абсцеси могат да бъдат открити не само в близост до гръбначния стълб, но и в области, отдалечени от него.

Локализация на абсцеси при туберкулозен спондилит

Ниво на гръбначномозъчна лезия	Локализация на абсцеси
1. Шийни прешлени	а) ретрофарингеален, б) параокципитален, в) абсцес на задния медиастинум (типичен за лезии на долните шийни прешлени).
2. Гръдни прешлени	а) интраторакална паравертебрална; б) субдиафрагмална (характерна за лезии на прешлените T1-T12).
3. Лумбални прешлени	а) псоас абсцеси, с възможно разпространение под ингвиналния лигамент по лакуна мускулорум до антеро-вътрешната повърхност на бедрото и в подколенната област; б) локални паравертебрални абсцеси (рядко); в) задни абсцеси, разпространяващи се през лумбалния триъгълник в лумбалната област.
4. Лумбосакрална област и сакрални прешлени	А) пресакрална, б) ретроректална, в) глутеална, простираща се по протежение на пириформните мускули до външната повърхност на тазобедрената става.

Едно от типичните усложнения на туберкулозния спондилит е кифотичната деформация на гръбначния стълб. В зависимост от външния вид на деформацията се разграничават няколко вида кифоза:

• Кифозата тип „копче“ е типична за локално увреждане на един или два прешлена. Такива деформации често се развиват при пациенти, които се разболяват в зряла възраст;
• Леката трапецовидна кифоза е типична за широко разпространени лезии, обикновено не съпроводени с пълно разрушаване на телата на прешлените;
• Ангуларната кифоза е типична за широко разпространени лезии, съпроводени с пълно разрушаване на телата на един или повече прешлени. Такова разрушаване, като правило, се развива при лица, заболели в ранна детска възраст. Деформацията неизбежно прогресира с растежа на детето при липса на адекватно хирургично лечение. Именно за обозначаване на ангуларната кифоза терминологичният комитет на Обществото за изследване на сколиозата (1973 г.) препоръчва използването на термина gibbus или гърбица.

Неврологичните усложнения на туберкулозния спондилит могат да бъдат свързани както с директно компресиране на гръбначния мозък, така и с неговите вторични исхемични нарушения. Обичайно е да се разграничават дисфункции на гръбначния мозък (миелопатии), гръбначномозъчните коренчета (радикулопатии) и смесени нарушения (миелорадикулопатии).

Въпросите за качествената оценка на миело/радикулопатията при туберкулозен спондилит са широко обсъждани в литературата. Най-широко използваните класификации на параплегия (парапареза) при болестта на Пот са тези, които са много подобни на подробната скала на Франкел. Трябва да се отбележи обаче, че авторът на една от класификациите, К. Кумар (1991), счита за необходимо да се направят промени в скалата на Франкел, приложена към туберкулозен спондилит, въз основа на това, че „...това заболяване се характеризира с постепенно развитие на компресия и широко разпространение по обхват“.

Tub. (1985) класификация на неврологичните разстройства при туберкулозен спондилит

Степен на парапареза	Клинични характеристики
Аз	Нормална походка без двигателна слабост. Възможно е да се наблюдават клонични и плантарни флексии на стъпалата. Сухожилните рефлекси са нормални или оживени.
II	Оплаквания от дискоординация, спастичност или затруднено ходене. Способността за самостоятелно ходене със или без външна опора е запазена. Клинично - спастична пареза.
III	Тежка мускулна слабост, пациентът е прикован на легло. Разкрива се спастична параплегия с преобладаване на екстензорния тонус.
IV	Спастична параплегия или параплегия с неволеви спастични контракции на флексорите; параплегия с преобладаващ екстензорен тонус, спонтанни спастични контракции на флексорите, сензорна загуба над 50% и тежки сфинктерни нарушения; отпусната параплегия.

Класификацията на неврологичните разстройства при туберкулозен спондилит на Патисон (1986)

Степен на парапареза	Клинични характеристики
0	Липса на неврологични нарушения.
Аз	Наличие на пирамидални знаци без сензорни нарушения и двигателни нарушения със запазена способност за ходене.
II (А)	Непълна загуба на движение, без сензорни нарушения, запазена способност за самостоятелно ходене или с външна помощ (подпора).
II (Б)	Непълна загуба на движение, няма сензорни нарушения, ходенето е загубено.
III	Пълна загуба на движение. Няма сензорни нарушения, ходенето е невъзможно.
IV	Пълна загуба на движение, чувствителността е нарушена или загубена, ходенето е невъзможно.
В	Пълна загуба на движение, тежко или пълно сензорно увреждане, загуба на контрол върху сфинктера и/или спазматични неволеви мускулни контракции.

След като представихме горните класификации, отбелязваме, че в нашата собствена работа все още предпочитаме да използваме модифицираната за деца скала на Франкел, която представяме в Глава 7, посветена на травмите на гръбначния мозък.

Сред възпалителните заболявания на гръбначния стълб най-особеният и най-слабо проучен е анкилозиращият спондилит или болестта на Мари-Щрюмпел-Бехтерев. В руската литература заболяването е описано за първи път от В. М. Бехтерев (1892) под името „Скованост на гръбначния стълб с изкривяване“. Възможността за комбиниране на анкилозиращ спондилит с увреждане на големи (т. нар. „коренови“) стави на крайниците - тазобедрена и раменна, е отбелязана за първи път от чуждестранни автори, които наричат патологията „ризомелна спондилоза“. Патогенезата на анкилозиращия спондилит не е точно известна; инфекциозно-алергичните и автоимунните механизми на развитие на патологията понастоящем се считат за общоприети.

Клинични форми на болестта на Бехтерев

Клинична форма	Клинични характеристики
Централен (с изолирано увреждане на гръбначния стълб и сакроилиачните стави)	Тип кифоза - кифоза на гръдния отдел на гръбначния стълб с хиперлордоза на шийния отдел на гръбначния стълб (описана от В. М. Бехтерев като поза на „молител“) Твърд вид - липса на лумбална лордоза и гръдна кифоза (гръб, подобен на дъска)
Ризомелик	Увреждане на гръбначния стълб, сакроилиачните стави и „коренните“ стави (рамо и тазобедрена става).
скандинавски	Ревматоидноподобен, протичащ с увреждане на малките стави. Диагнозата се установява чрез типични промени в сакроилиачните стави и гръбначния стълб.
Периферно	Увреждане на сакроилиачните стави, гръбначния стълб и периферните стави: лакът, коляно, глезен.
Висцерална	Независимо от стадия на увреждане на гръбначния стълб, то се проявява с увреждане на вътрешни органи (сърце, аорта, бъбреци, очи)
Младежки	Началото на заболяването е моно- или олигоартрит, често персистиращ коксит с късно развиващи се рентгенографски промени: субхондрална остеопороза, костни кисти, маргинална ерозия

Към днешна дата са описани шест клинични форми на болестта на Мари-Щрюмпел-Бехтерев.

Особеността на вертебралния синдром при туберкулозен спондилит се обяснява с обездвижването на гръбначния стълб, а рентгенографската картина е комбинация от остеопороза на прешлените с уплътняване на кортикалните пластини и анкилоза на фасетните стави, което води до образуването на типични рентгенографски симптоми на „бамбукова пръчка“ и „трамвайни релси“.

Особеността на клиничните форми, неясността на ранните клинични прояви и неизбежното прогресиране на болестта на Бехтерев са довели много автори до многократни опити да определят онези признаци, чието наличие би позволило да се постави диагноза още при началните прояви на заболяването. В литературата тези признаци са описани като „диагностични критерии“ с имената на местата, където са проведени конференциите, на които са приети.

Диагностични критерии за болестта на Бехтерев

Критерии	Клинични признаци
„Римски“ диагностични критерии (1961 г.)	Болка и скованост в сакроилиачната област, продължаващи повече от 3 месеца и неотшумяващи от почивка; болка и скованост в гръдния отдел на гръбначния стълб; ограничен обхват на движение в лумбалния отдел на гръбначния стълб; ограничен обхват на движение на гръдния кош; анамнеза за ирит, иридоциклит и техните последици; рентгенографски данни за двустранен сакроилиит.
Нюйоркски диагностични критерии (1966 г.)	Ограничена подвижност на лумбалния отдел на гръбначния стълб в три посоки (флексия, екстензия, странично навеждане); болка в тораколумбалния и лумбалния отдел на гръбначния стълб в анамнезата или по време на преглед; ограничени екскурзии на гръдния кош по време на дишане, по-малки от 2,5 см (измерени в областта на 4-то междуребрено пространство).
„Пражки“ диагностични критерии (1969 г.)	Болка и скованост в сакроилиачната област; болка и скованост в гръдния отдел на гръбначния стълб; ограничен обхват на движение в лумбалния отдел на гръбначния стълб; ограничена гръдна екскурзия; анамнеза за или настоящ ирит.
Допълнителни признаци на начални прояви (Чепой В.М., Астапенко М.Г.)	Болка при палпация на областта на симфизата; увреждане на стерноклавикуларните стави; анамнеза за уретрит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]