Валацикловир за херпес: как действа, кога се предписва, схеми на лечение и безопасност

Валацикловир е антивирусно лекарство, което се превръща в ацикловир след перорално приложение. Използва се за лечение на инфекции, причинени от вирус на херпес симплекс тип 1, вирус на херпес симплекс тип 2 и вирус на варицела-зостер. [1]

Основната разлика между валацикловир и обикновения ацикловир е лекотата на приложение. Валацикловир е пролекарство на ацикловир: тялото го превръща в активното вещество, така че в много схеми може да се приема по-рядко от ацикловир, като същевременно се запази антивирусният му ефект. [2]

Валацикловир не „убива херпеса завинаги“. Той потиска вирусната репликация по време на активната фаза, намалява продължителността и тежестта на симптомите, помага за лечение на рецидиви и може да намали предаването на генитален херпес симплекс вирус тип 2 на партньори, но не премахва латентния вирус от нервните ганглии. [3]

Лекарството е особено полезно, когато се започне рано. При херпеси се препоръчва прием при първите признаци на изтръпване, сърбеж или парене. При рецидивиращ генитален херпес максималният ефект се очаква, когато се започне по време на продромалния период или в рамките на първите 24 часа след избухването. [4]

Валацикловир не е заместител на диагнозата. Повтарящите се язви, пукнатини, обриви или парене могат да бъдат причинени не само от херпес, но и от сифилис, кандидоза, контактен дерматит, бактериална инфекция, лекарствена реакция и други причини, така че първият епизод или необичайното проявление изискват лекарско внимание. [5]

Въпрос	Кратък отговор
Какво представлява валацикловир?	Антивирусно лекарство, което се превръща в ацикловир
Срещу какви вируси действа?	Вирус на херпес симплекс тип 1, вирус на херпес симплекс тип 2, вирус на варицела-зостер
Премахва ли вируса завинаги?	Не
Кога е най-подходящото време за започване на лечението?	При първите симптоми
Какво е по-удобно от ацикловир?	Често изисква по-рядка употреба
Имате ли нужда от лекар?	Да, особено при генитален херпес, бременност, имунодефицит, увреждане на очите и първия епизод

Източник за таблицата: Официална информация за лекарствата на DailyMed и препоръки от Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ. [6] [7]

За какви форми на херпес се предписва валацикловир?

Валацикловир се използва при херпеси, генитален херпес, херпес зостер и при избрани пациенти за дългосрочна профилактика на рецидиви. Официалната информация на DailyMed изброява показанията му за лечение на херпеси, първичен и рецидивиращ генитален херпес, супресивна терапия за генитален херпес, намаляване на предаването на генитален херпес и лечение на херпес зостер. [8]

При херпес лабиалис, валацикловир се използва в кратък курс с висока доза. Официалните инструкции препоръчват режим от 2 грама два пъти дневно в продължение на 1 ден, приблизително на 12 часа, като се започне при най-ранните признаци на херпес лабиалис. [9]

При генитален херпес валацикловир се използва за три различни цели: лечение на първия епизод, лечение на рецидиви и ежедневна супресивна терапия. Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията включват валацикловир в основните си схеми за лечение на първия епизод, рецидивите и потискане на рецидивиращ генитален херпес. [10]

За херпес зостер, валацикловир е едно от трите предпочитани антивирусни лекарства, заедно с ацикловир и фамцикловир. Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията подчертават, че лечението на херпес зостер е най-ефективно в рамките на първите 72 часа от появата на симптомите. [11]

Валацикловир може да се използва и при хора с вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ) и други имунодефицити, но режимът зависи от тежестта, местоположението и риска от усложнения. Националните здравни институти на САЩ (NIH) отбелязват, че лезиите от вируса на херпес симплекс (HSV) при хора с ХИВ могат да бъдат по-тежки, болезнени и нетипични, така че лечението трябва да бъде индивидуализирано. [12]

Щат	Ролята на валацикловир	Особеност
Херпес на устните	Кратък курс за ранни симптоми	Започнете, когато се появи изтръпване, сърбеж или парене
Първи епизод на генитален херпес	Системно антивирусно лечение	Необходима е медицинска оценка
Рецидив на генитален херпес	Кратък курс	По-добре е да започнете през първите 24 часа
Чести генитални рецидиви	Ежедневна супресивна терапия	Може да намали честотата на рецидивите
Предотвратяване на предаването на партньор	Супресивна терапия при отделни двойки	Не замества презервативите или въздържанието от секс, когато се появят симптоми.
Херпес зостер	Ранно системно лечение	Най-ефективен през първите 72 часа
Имунодефицит	Индивидуални схеми	Повишен риск от тежко протичане

Източник за таблицата: DailyMed, Центрове за контрол и превенция на заболяванията на САЩ и Национални здравни институти на САЩ. [13] [14] [15]

Валацикловир за херпес на устните

Херпесите най-често се свързват с вируса на херпес симплекс тип 1. Валацикловир обикновено се използва за тази форма на херпес в кратки курсове, а не за дългосрочно лечение, ако лечението започне много рано - когато се появят изтръпване, сърбеж, парене или първите признаци на лезия. [16]

Официалният режим за възрастни с херпес лабиалис е 2 грама два пъти дневно в продължение на 1 ден, с втора доза, приемана приблизително 12 часа по-късно. Това е краткосрочен режим с висока доза и не трябва да се повтаря в продължение на няколко дни подред без съвет от лекар. [17]

Този режим не е предназначен за лечение на генитален херпес, херпес зостер или очен херпес. Грешката „вземане на режима от устните и прилагането му върху друг херпес“ може да доведе до неподходящо лечение и забавяне на грижите. [18]

Ако херпес лабиалис се появява рядко и отшумява леко, лекарят може да се ограничи до локално лечение или симптоматично лечение. Ако обаче рецидивите са чести, епизодите са тежки, лезиите се появяват около окото, имунодефицит или лошо заздравяване, диагнозата трябва да се потвърди лично и да се обсъди системно лечение. [19]

По време на активни херпеси е важно да се избягват целувки, орален секс и контакт между раната и кожата или лигавиците на друг човек. Вирусът на херпес симплекс тип 1 може да се предава чрез орален контакт и може да причини генитален херпес чрез орално-генитален контакт. [20]

Ситуация	Какво е важно да се знае
Изтръпване на устната	Най-доброто време за започване на лечението
Балонът вече се появи	Лечението може да помогне, но ефектът обикновено е по-добър, когато се започне рано.
Чести рецидиви	Необходима е лекарска оценка и план за превенция.
Херпес около окото	Спешно посетете офталмолог
Херпес на устните и орален секс	Изключете до пълно излекуване
Имунодефицит	Не се ограничавайте до самолечение
Повторете високи дози	Не правете това без лекарско предписание.

Източник за таблицата: DailyMed и NHS. [21] [22]

Валацикловир за генитален херпес

За гениталния херпес, валацикловир е едно от основните системни антивирусни лекарства. Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC) препоръчват ацикловир, фамцикловир и валацикловир да се използват за лечение на първия епизод, рецидивите и супресивната терапия на гениталния херпес. [23]

При първия клиничен епизод на генитален херпес, валацикловир се предписва системно. Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ препоръчват 1 грам перорално два пъти дневно в продължение на 7-10 дни, а ако оздравяването е непълно, курсът може да бъде удължен от лекаря. [24]

Официалната информация за лекарството на DailyMed за първоначален епизод на генитален херпес при имунокомпетентни възрастни препоръчва режим от 1 грам два пъти дневно в продължение на 10 дни. Това показва, че продължителността на лечението може да варира в инструкциите и насоките, така че лекарят трябва да определи подходящия режим.[25]

При рецидивиращ генитален херпес, ефективността зависи от много ранното начало. DailyMed подчертава, че ефективността на лечението на рецидиви, когато началото настъпи повече от 24 часа след появата на признаци и симптоми, не е установена. [26]

При рецидиви, Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ препоръчват режими с валацикловир от 500 милиграма два пъти дневно в продължение на 3 дни или 1 грам веднъж дневно в продължение на 5 дни. При чести рецидиви, ежедневната супресивна терапия може да е по-подходяща от кратките курсове. [27]

Клинична ситуация	Пример за диаграма от ръководствата	Коментар
Първи епизод на генитален херпес	1 грам 2 пъти дневно в продължение на 7-10 дни	Курсът може да бъде удължен, ако оздравяването е непълно.
Първи епизод според инструкциите за лекарството	1 грам 2 пъти дневно в продължение на 10 дни	Официална схема на DailyMed
Рецидив	500 милиграма 2 пъти дневно в продължение на 3 дни	Започнете през първите 24 часа
Рецидив, алтернативен режим	1 грам 1 път на ден в продължение на 5 дни	Според указанията на лекаря
Чести рецидиви	Ежедневна супресивна терапия	Намалява честотата на обострянията
Тежък курс	Понякога се налага хоспитализация и интравенозна терапия с различен режим	Не лекувайте у дома без лекар

Източник за таблицата: Центрове за контрол и превенция на заболяванията на САЩ и DailyMed. [28] [29]

Супресивна терапия и намаляване на предаването на партньора

Супресивната терапия е ежедневно приложение на антивирусно лекарство, а не лечение само по време на огнища. Тя се разглежда при чести, болезнени, продължителни или психологически стресиращи рецидиви, както и когато е важно да се намали рискът от предаване на HSV-2 на чувствителен партньор. [30]

Американските Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC) посочват, че супресивната терапия намалява честотата на рецидиви на гениталния херпес със 70-80% при пациенти с чести пристъпи. Това е една от причините, поради които при чести рецидиви е по-добре да се обсъди планирана терапия, отколкото безкрайно повтаряне на кратки курсове. [31]

За супресивна терапия на рецидивиращ генитален херпес тип 2, CDC препоръчва режими с валацикловир от 500 милиграма веднъж дневно или 1 грам веднъж дневно. Режимът с 500 милиграма веднъж дневно обаче може да бъде по-малко ефективен при хора с много чести рецидиви, като например 10 или повече епизода годишно. [32]

Валацикловир 500 mg веднъж дневно намалява предаването на вируса на херпес симплекс тип 2 при дискордантни хетеросексуални двойки, при които единият партньор има симптоматичен генитален херпес, а другият е предразположен. Европейските насоки за 2024 г. показват намаление на предаването с близо 50% в тази група. [33]

Супресивната терапия не замества презервативите, въздържанието от секс при поява на симптоми и информирането на партньорите. DailyMed специално отбелязва, че ефективността на намаляването на предаването не е установена при хора с множество партньори или при нехетеросексуални двойки и че практиките за безопасен секс трябва да се използват заедно със супресивната терапия. [34]

Цел	Как помага валацикловир?	Ограничение
Намалете честотата на рецидивите	Ежедневна супресивна терапия	Дозата се избира въз основа на честотата на епизодите.
Подобряване на качеството на живот	По-малко неочаквани обостряния	Необходимо е придържане към лечението
Намаляване на предаването на партньора	500 милиграма веднъж дневно при отделни дисхармонични двойки	Не осигурява 100% защита
Чести рецидиви 10 или повече пъти годишно	Може да се нуждаете от 1 грам веднъж дневно.	Решението на лекаря
Асимптоматично изписване	Потискането може да го намали.	Не елиминира риска напълно
Няколко партньори	Доказателствата за ограничаване на предаването са по-малко сигурни.	Необходима е комбинирана профилактика

Източник за таблицата: Центрове за контрол и превенция на заболяванията на САЩ, DailyMed и европейски насоки за 2024 г. [35] [36] [37]

Валацикловир за херпес зостер

Херпес зостер не се причинява от вируса на херпес симплекс, а от вируса на варицела-зостер. Валацикловир е активен срещу този вирус и следователно се използва за лечение на херпес зостер при имунокомпетентни възрастни. [38]

За херпес зостер, официалната информация за лекарството препоръчва режим от 1 грам перорално 3 пъти дневно в продължение на 7 дни. Лечението трябва да започне възможно най-скоро след появата на симптомите, тъй като ползата е най-голяма в ранните етапи. [39]

Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията подчертават, че лечението на херпес зостер е най-ефективно в рамките на първите 72 часа от появата на симптомите. Особено важно е да не се отлага лечението на херпес зостер в областта на очите, тъй като съществува риск от прогресивно увреждане на роговицата и загуба на зрение. [40]

Ако пациентът се яви след 72 часа, решението се взема от лекаря. Някои експерти обмислят антивирусно лечение дори след този период, ако продължават да се появяват нови мехури, има силна болка, имунодефицит или очно засягане, но това изисква индивидуална оценка. [41]

В случаи на широко разпространен херпес зостер, засягане на вътрешни органи, тежък имунодефицит или тежко заболяване може да се наложи интравенозен ацикловир, а не само таблетки валацикловир. Националните здравни институти на САЩ описват специално такива ситуации при хора с вируса на човешката имунна недостатъчност. [42]

Ситуацията с херпес зостер	Ролята на валацикловир
Обривът се появи наскоро.	Започнете възможно най-рано
Първите 72 часа	Най-важният прозорец за лечение
Обрив около окото	Веднага се обърнете към лекар, не чакайте.
Силна болка	Антивирусно лечение плюс облекчаване на болката
Нови мехури продължават да се появяват след 72 часа	Необходима е индивидуална оценка
Имунодефицит	Може да са необходими по-проактивни тактики
Общ курс	Възможни са хоспитализация и интравенозна терапия.

Източник за таблицата: Центрове за контрол и превенция на заболяванията на САЩ, DailyMed и Национални здравни институти на САЩ. [43] [44] [45]

Безопасност, странични ефекти и бъбреци

Валацикловир обикновено се понася добре, но са възможни странични ефекти. Националната здравна служба (NHS) съветва, че при прием на валацикловир могат да се появят главоболие, гадене, повръщане, диария, замаяност, кожен обрив и други реакции, и че сериозните симптоми трябва да се лекуват с медицинска помощ. [46]

Бъбреците са най-важният орган за безопасност. Валацикловир се превръща в ацикловир, който се екскретира предимно през бъбреците, така че в случаи на намалена бъбречна функция лекарството може да се натрупа и да увеличи риска от токсичност. [47]

Официалната информация на FDA предупреждава за нежелани реакции от страна на централната нервна система, включително възбуда, халюцинации, объркване, делириум, гърчове и енцефалопатия. Тези реакции са съобщени при възрастни и деца, по-често при пациенти в напреднала възраст, такива с бъбречни заболявания или при дози, които не са коригирани спрямо бъбречната функция. [48]

Medsafe също предупреждава, че ацикловир и валацикловир могат да бъдат токсични при пациенти с бъбречна недостатъчност. Ако по време на лечението се появят летаргия, объркване, халюцинации, възбуда, гърчове или внезапно влошаване на благосъстоянието, е необходима незабавна медицинска оценка. [49]

Рядко, но сериозно усложнение, описано в предупрежденията за лекарството, е тромботичната тромбоцитопенична пурпура и хемолитично-уремичният синдром. Този риск е особено важен във връзка с високи дози при пациенти с тежко имунокомпрометиране, така че дозата или продължителността на лечението не трябва да се увеличават самостоятелно. [50]

Риск	Как може да се прояви?	Какво е важно
Главоболие	Болка, дискомфорт	Често срещан страничен ефект
Гадене и диария	Стомашно-чревен дискомфорт	Уведомете Вашия лекар, ако се появят симптоми
Кожен обрив	Възможна реакция към лекарството	Оценка на алергиите
Бъбречна токсичност	Повишен креатинин, болка в областта на бъбреците, влошаване на състоянието	Необходима е корекция на дозата
Невротоксичност	Объркване, халюцинации, гърчове	Незабавно посетете лекар
Старост	По-висок риск от нежелани реакции	Внимание и контрол
Високи дози при имунокомпрометирани пациенти	Риск от тежки усложнения	Само по лекарско предписание

Източник за таблицата: FDA, Medsafe и DailyMed. [51] [52] [53]

Бременност, кърмене и имунодефицит

По време на бременност валацикловир може да се използва по медицински причини, особено за генитален херпес, но решението трябва да се вземе от лекар. Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията включват валацикловир в схемите за лечение на генитален херпес и подчертават важността на превенцията на неонатален херпес. [54]

При рецидивиращ генитален херпес по време на бременност може да се предпише супресивна терапия по-близо до раждането. Документите за лечение на генитален херпес по време на бременност препоръчват валацикловир 500 mg два пъти дневно от 36-та седмица до раждането, но този подход трябва да се използва само под наблюдението на акушер-гинеколог. [55]

По време на кърмене, валацикловир обикновено се счита за съвместим. LactMed посочва, че количеството ацикловир в млякото след приложение на валацикловир е по-малко от 1% от типичната доза за кърмачета и не се очаква да причини нежелани реакции при кърмачето. [56]

Специализираната фармацевтична служба на Обединеното кралство също така съветва, че ацикловир или валацикловир могат да се използват по време на кърмене при здрави, доносени кърмачета. Важно е обаче да се избягва директен контакт между кърмачето и активните херпесни лезии по кожата на майката. [57]

При хора с инфекция с вируса на човешката имунна недостатъчност, след трансплантация, на химиотерапия или друга тежка имуносупресия, херпесът може да бъде по-тежък и схемите на лечение могат да се различават. Националните здравни институти на САЩ препоръчват интравенозно приложение на ацикловир, а не перорално приложение на валацикловир, при тежки, висцерални или дисеминирани лезии. [58]

Специална ситуация	Какво е важно да се знае
Бременност и първи генитален епизод	Необходимо е спешно медицинско лечение
Бременност и рецидиви	Потискането може да се случи по-близо до раждането.
Кърмене	Валацикловир обикновено е съвместим
Активни лезии при кърмачка	Избягвайте контакт на детето с лезиите.
Вирус на човешката имунна недостатъчност	Възможни са по-сериозни щети
Трансплантация или химиотерапия	Не се самолекувайте
Дисеминирана инфекция	Може да се наложи интравенозна терапия

Източник за таблицата: CDC, LactMed, Специализирана фармацевтична служба и Националните здравни институти. [59] [60] [61] [62]

Често срещани грешки при употребата на валацикловир

Първата грешка е твърде късното приемане на валацикловир. При херпеси лекарството е най-подходящо при поява на изтръпване, сърбеж или парене, докато при рецидивиращ генитален херпес лечението за предпочитане трябва да започне по време на продромалния период или първите 24 часа. [63]

Втората грешка е използването на режим за един вид херпес за друг. Режимът с висока доза от 2 грама два пъти дневно в продължение на 1 ден се отнася за херпес лабиалис, а не за генитален херпес или херпес зостер. [64]

Третата грешка е да се предположи, че валацикловир напълно елиминира предаването на партньора. Той може да намали риска от предаване на HSV-2 при определени дискордантни двойки, но не осигурява 100% защита и трябва да се комбинира с презервативи, въздържание от секс по време на симптоми и информиране на партньора. [65]

Четвъртата грешка е игнорирането на бъбречната функция. При възрастни хора, пациенти с хронично бъбречно заболяване, дехидратация или приемащи лекарства, които засягат бъбреците, дозата трябва да се подбира внимателно, тъй като са възможни бъбречни и неврологични усложнения. [66]

Петата грешка е продължаване на приема на лекарството, ако се появят объркване, халюцинации, гърчове или силна сънливост, като се отхвърлят като „нормална слабост“. Medsafe съветва, че ако се появят нежелани реакции от страна на централната нервна система, приемът на валацикловир трябва да се прекрати и да се извърши медицинска оценка. [67]

Грешка	Защо е опасно?	Кое е по-правилно?
Късно начало	Ефектът е по-нисък	Започнете при първите симптоми
Неправилна диаграма	Риск от недостатъчно или прекомерно лечение	Използвайте диаграмата според диагнозата
Неразрешено удължаване на курса	Риск от странични ефекти	Съгласен/а с Вашия лекар
Пренебрегване на бъбреците	Риск от натрупване на лекарства	Коригиране на дозата
Секс със симптоми	Риск от предаване на партньор	Въздържание до изцеление
Лечение без диагноза	Друга диагноза може да бъде пропусната	Потвърдете причината
Неврологични симптоми, свързани с лекарството	Потенциална токсичност	Потърсете спешно помощ

Източник за таблицата: DailyMed, Medsafe и Центровете за контрол и превенция на заболяванията на САЩ. [68] [69] [70]

ЧЗВ

Валацикловир и ацикловир едно и също нещо ли са?
Не съвсем. Валацикловир е пролекарство, което се превръща в ацикловир след приложение; практическо предимство е, че валацикловир често може да се приема по-рядко от обикновения ацикловир.[71]

Валацикловир лекува ли херпес трайно?
Не. Той намалява вирусната репликация и помага за контролиране на симптомите, но не елиминира латентния вирус от тялото, така че могат да възникнат рецидиви. [72]

Как се приема валацикловир за херпес лабиалис?
Официалната доза за възрастни е 2 грама два пъти дневно в продължение на 1 ден, приблизително през 12 часа, като се започне от първите симптоми на херпес лабиалис. [73]

Как се приема валацикловир при първи генитален херпесен обрив?
Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ препоръчват доза от 1 грам два пъти дневно в продължение на 7-10 дни, докато официалната информация за лекарството на DailyMed препоръчва 1 грам два пъти дневно в продължение на 10 дни. [74] [75]

Как се приема валацикловир за рецидивиращ генитален херпес?
Схемите на CDC препоръчват 500 милиграма два пъти дневно в продължение на 3 дни или 1 грам веднъж дневно в продължение на 5 дни, но лечението трябва да започне възможно най-рано. [76]

Може ли валацикловир да се приема ежедневно?
Да, при чести рецидиви на генитален херпес е възможна ежедневна супресивна терапия, например 500 милиграма или 1 грам веднъж дневно, но дозировката се определя от лекар. [77]

Намалява ли валацикловир предаването на генитален херпес на партньор?
Да, валацикловир 500 милиграма веднъж дневно намалява предаването на HSV-2 при несъвместими хетеросексуални двойки, но не елиминира риска напълно. [78]

Помага ли валацикловир при херпес зостер?
Да, той е едно от предпочитаните антивирусни лекарства за херпес зостер и лечението е най-ефективно в рамките на първите 72 часа от началото на симптомите. [79]

Безопасен ли е приемът на валацикловир по време на кърмене?
Според LactMed, количеството ацикловир, екскретирано в млякото след прием на валацикловир, е по-малко от 1% от типичната доза за кърмачета, така че лекарството се счита за съвместимо с кърменето. [80]

Кога валацикловир може да бъде опасен?
Необходимо е особено внимание при пациенти с бъбречна недостатъчност, в напреднала възраст, при дехидратация, при високи дози и при поява на объркване, халюцинации, гърчове или тежка сънливост. [81]

Ключови моменти от експертите

Д-р Кимбърли А. Уърковски е ключов участник в насоките на Центровете за контрол и превенция на заболяванията относно полово предаваните инфекции. Практическият извод от насоките: валацикловир е ключово системно лечение за генитален херпес и изборът между епизодично и супресивно лечение трябва да отчита честотата на рецидиви, предаването от партньора и качеството на живот на пациента. [82]

Раджул Пател, водещ автор на Европейските насоки за лечение на генитален херпес от 2024 г., подчертава, че валацикловир 500 милиграма веднъж дневно може да намали предаването на HSV-2 при дискордантни двойки, но този ефект не замества други превантивни мерки. [83]

Експерти от Националните здравни институти на САЩ по опортюнистични инфекции. Тяхната практическа теза: при хора с вируса на човешката имунна недостатъчност, херпесните лезии могат да бъдат по-тежки и атипични, така че валацикловир може да се използва в лечебни режими, но при тежки дисеминирани форми е необходима интравенозна терапия с ацикловир. [84]

Експерти от Medsafe, регулаторът на лекарствата в Нова Зеландия, издадоха предупреждение за безопасност: валацикловир и ацикловир могат да се натрупат при пациенти с нарушена бъбречна функция и да причинят неврологични реакции, така че дозата трябва да се коригира при пациенти с бъбречно увреждане. [85]

Експерти от LactMed, базата данни за лекарства и информация за кърмене на Националната медицинска библиотека на САЩ, заключиха, че излагането на кърмачета на ацикловир чрез кърмата след прием на валацикловир е много ниско и лекарството се счита за една от възможностите за лечение на херпесни инфекции по време на кърмене. [86]