Наранявания на гръдните и лумбалните прешлени: причини, симптоми, диагноза, лечение

Травмите на гръдните и лумбалните прешлени са разгледани в една статия, тъй като механизмът на тяхното възникване, клиничният ход и проблемите с лечението имат много общи черти.

Това важи особено за лумбалните и долните гръдни прешлени, където най-често се случват травми.

Епидемиология

Травмите на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб са често срещани. Според Фелдини-Тианели, фрактурите на гръдните прешлени представляват 33,7% от всички фрактури на гръбначния стълб, докато фрактурите на лумбалния отдел са 41,7%. Общо, травмите на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб представляват 75,4%, т.е. повече от 3/4 от всички фрактури на гръбначния стълб. Смъртността от травми на гръдните и лумбалните прешлени обаче е значително по-ниска, отколкото от травми на шийните прешлени. Така смъртността от фрактури на гръдния отдел на гръбначния стълб е 8,3%, докато фрактурите на лумбалните прешлени са 6,2%. Множествени фрактури на гръдните и лумбалните прешлени се срещат при тетанус. През последните години фрактури на гръбначния стълб се наблюдават при катапултирали се пилоти. Сред травмите на лумбалния и гръдния отдел на гръбначния стълб най-често срещани са изолираните фрактури на телата на прешлените, които според М.Л. Хавкин са наблюдавани при 61,6% от всички травми на гръбначния стълб. Най-редки са изолираните фрактури на сводовете, които според З.В. Базилевская съставляват 1,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини наранявания на гръдните и лумбалните прешлени.

Най-честите механизми на насилие, причиняващи увреждане на лумбалния и гръдния отдел на гръбначния стълб, са флексия, флексия-ротация и компресия. Механизмът на разтягане на насилието в генезиса на увреждането на тези области на гръбначния стълб играе по-малка роля.

Най-често фрактурите на телата на прешлените се локализират в областта на XI, XII гръдни, I, II лумбални прешлени - в най-подвижната част на гръбначния стълб, която Шултес нарича „критична точка“ (пропастта между XII гръден и I лумбален прешлен).

Сред травмите на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб има най-различни форми, всяка от които има свои характерни клинични и рентгенологични прояви и е причинена от специален механизъм на насилие. Обобщихме клиничните форми на травми на лумбалния и гръдния отдел на гръбначния стълб в специална класификация, която ще помогне на травматолога правилно да се ориентира в естеството на травмата и да избере най-рационалния метод на лечение. Ще се спрем на тази класификация по-долу.

При наранявания на гръдния и поясния отдел, разделянето на всички гръбначни травми на стабилни и нестабилни остава от основно значение.

Разделянето на травмите на лумбалния и гръдния отдел на гръбначния стълб на сложни и неусложнени също остава от основно значение.

При лечението на различни клинични форми на гръбначни травми се използват както неоперативни, така и оперативни методи на лечение, чиято основа е възстановяването на анатомичната форма на увредения участък на гръбначния стълб и неговото надеждно обездвижване в позицията на постигнатата корекция до заздравяване на травмата. Спазването на тези две основни условия е данък за подобряване на резултатите от лечението.

Анатомичната структура на гръдните и поясните прешлени е идентична със структурата на средните и долните шийни прешлени. Всеки гръден и поясен прешлен се състои от тяло, две полудъги, един спинозен, два напречни и четири ставни израстъка. Основните анатомични разлики са следните. Телата на гръдните прешлени са малко по-високи от тялото на 7-ми шиен прешлен. Височината им постепенно се увеличава, колкото по-близо са до поясната област. Телата на долните гръдни прешлени са сходни по размер и форма с телата на горните поясни прешлени. Горната и долната полуфасета са разположени върху постеролатералната повърхност на телата на гръдните прешлени. Долната полуфасета на горния прешлен, заедно със съседната горна полуфасета на подлежащия прешлен, образуват пълна фасета за съчленение с главата на реброто. Тялото на първия гръден прешлен има само една пълна фасета за съчленение с първото ребро. Следователно, главите на II - X ребра се съчленяват с телата на два съседни прешлена и се припокриват с устието на междупрешленния диск. Екзартикулацията на главата на реброто отваря достъп до постеролатералните части на междупрешленния диск и съседните тела на прешлените. Телата на XI - XII гръдни прешлени имат една фасета за съчленение с главата на реброто.

Телата на лумбалните прешлени са по-масивни и с форма на боб. За разлика от гръдните прешлени, техните постеролатерални повърхности нямат гореспоменатите фасети.

Колкото по-каудално са разположени гръдните и поясните прешлени, толкова по-масивни са техните полудъги. Полудъгите на долните поясни прешлени са най-масивни и здрави.

Острите израстъци на гръдните прешлени са с триъгълна форма със заострен край и са насочени каудално. Острите израстъци на средните гръдни прешлени са разположени плочковидно.

Острите израстъци на лумбалните прешлени са най-масивни и същевременно по-къси от гръдните. Те са доста широки, имат заоблени краища и са разположени строго перпендикулярно на дългата ос на гръбначния стълб.

Ставните израстъци на гръдните и долните лумбални прешлени са разположени във фронталната равнина. Ставната повърхност на горния ставен израстък е обърната назад, а долният - напред.

Това разположение на ставните израстъци не позволява показването на ставното междупрешленно пространство на предната спондилограма.
За разлика от това, ставните израстъци на горните лумбални прешлени, започвайки от полудъгата, са насочени назад и са разположени почти вертикално. Ставните им повърхности са разположени в сагиталната равнина, поради което ставното пространство на лумбалните междупрешленни стави е добре показано на предната спондилограма. На външно-задния ръб на горния ставен израстък на лумбалните прешлени има малък мамиларен израстък.

Напречните израстъци на гръдните прешлени са насочени навън и донякъде назад и носят фасета за съчленение с издатината на реброто. Напречните израстъци на лумбалните прешлени са разположени пред ставните израстъци, протичат странично и донякъде назад. Повечето от напречните израстъци на лумбалните прешлени са представени от рудимент на реброто - ребрения израстък. Напречните израстъци на първия и петия лумбален прешлен са покрити от последното ребро и крилото на илиума, поради което фрактури на тези напречни израстъци не се получават от директно насилие.

Структурата на междупрешленните дискове в гръдния и поясния отдел е подобна на структурата на тези в шийния отдел. В поясния отдел междупрешленните дискове са особено масивни и мощни.

Наличието на физиологични извивки в гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб води до факта, че nucleus pulposus на гръдните междупрешленни дискове е разположено отзад, а това на лумбалните дискове - отпред. Вследствие на това вентралните отдели на гръдните дискове се стесняват, а тези на лумбалните дискове се разширяват.

Върхът на гръдната физиологична кифоза е на нивото на VI-VII гръдни прешлени. С възрастта физиологичната кифоза има тенденция да се увеличава при жените. Върхът на физиологичната лумбална лордоза е четвъртият лумбален прешлен. С възрастта физиологичната лумбална лордоза при мъжете има тенденция да се изглажда. Твърдението на Я. А. Ротенберг (1929, 1939), че лумбалната лордоза се увеличава с възрастта, не е вярно.

Според Allhrook (1957), центърът на тежестта на човешкото тяло преминава отпред от вентралната повърхност на тялото на четвъртия лумбален прешлен. Според същия автор, четвъртият лумбален прешлен е най-подвижният.

Степента на изразяване на физиологичните извивки на гръдния и поясния отдел на гръбначния стълб е пряко свързана с определени конституционни типове структура на човешкото тяло и е определяща по отношение на устойчивостта на гръбначния стълб на травматично насилие.

Вътрешната архитектура на телата на прешлените, поради своята целенасоченост, им придава значителна здравина. Телата на шийните прешлени са най-малко устойчиви на насилие, телата на лумбалните прешлени са най-устойчиви. Според Месейер, телата на шийните прешлени се чупят под въздействието на сила, равна на 150-170 кг, на гръдните - 200-400 кг, а на лумбалните - 400-425 кг.

Изследванията на Начемсон показват, че с възрастта, поради развитието на дегенеративни процеси в гръбначния стълб, интрадискалното налягане намалява значително. Това влияе върху характеристиките на гръбначните травми, които се срещат при възрастните хора. За разлика от това, високото и особено повишеното интрадискално налягане при условия на дегенеративно променен фиброзен пръстен допринася за появата на остра руптура и пролапс на диска.

Функцията на жълтите връзки в лумбалния отдел на гръбначния стълб не се ограничава само до задържане на прешленните дъги една спрямо друга. Голям брой еластични влакна, разположени в тях, развиват доста мощни еластични сили, които, първо, връщат гръбначния стълб в нормалното му първоначално положение след деформации, възникващи по време на движението на гръбначния стълб, и второ, придават гладка повърхност на задно-страничните стени на гръбначния канал при различни позиции на гръбначния стълб. Последното обстоятелство е много мощен защитен фактор за съдържанието на гръбначния канал.

От голямо значение е инервацията на някои структури на лумбалния отдел на гръбначния стълб и степента на нейното участие във възприемането на болка, възникваща от травми и други патологични състояния на гръбначния стълб. Въз основа на данните, предоставени от Хирш, чувствителни нервни окончания са открити в междупрешленните дискове, капсулата на междупрешленните стави, лигаментните и фасциалните структури. В тези структури са открити тънки свободни влакна, некапсулирани и капсулирани комплекси от нервни окончания.

Капсулата на синовиалните междупрешленни стави се интерпретира от триада нервни окончания: свободни нервни окончания, комплекси от некапсулирани и капсулирани нервни окончания. За разлика от това, само в повърхностните слоеве на фиброзния пръстен, непосредствено съседен на задната надлъжна връзка, са открити свободни нервни окончания. Ядрото пулпозус не съдържа нервни окончания.

Когато капсулата на синовиалните междупрешленни стави и задните отдели на фиброзния пръстен бяха раздразнени с 11% физиологичен разтвор, се разви пълен клиничен симптоматичен комплекс от лумбална болка.

В жълтия лигамент са открити свободни нервни окончания в най-външните слоеве на дорзалната повърхност на връзките и никога в дълбоките слоеве на този лигамент. Все още няма данни за връзката и функцията на тези нервни сензорни структури. Предполага се, че свободните нервни окончания са свързани с възприятието за болка, сложните некапсулирани окончания - с положението на тъканите и ставите, а капсулираните нервни окончания - с възприятието за натиск.

Рентгеноанатомичните данни относно гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, както и диференциално-диагностичната интерпретация на спондилограмите в норма и патология са описани достатъчно подробно в специални ръководства и монографии от последните години. Познаването на рентгеновата анатомия на гръдния, тораколумбалния, лумбалния и лумбосакралния отдел на гръбначния стълб ще ви позволи правилно да оцените съществуващите рентгенови симптоми и да идентифицирате промените в гръбначния стълб, възникнали в резултат на увреждане. На практика, за съжаление, често се ограничаваме само до две типични проекции, което несъмнено значително стеснява възможностите на рентгеновия метод. В посочените случаи е необходимо много по-широко да се използва пълноценно рентгеново изследване под формата на допълнителни специални проекции, функционални спондилограми, контрастни спондилограми и понякога томография. Трябва да се помни, че функционалната спондилография е напълно неприемлива при нестабилни гръбначни травми.

Сред относително редките отклонения от нормата, които могат да симулират увреждане на отделни елементи на прешлените, трябва да се спомене следното. Вродената липса на лумбални ставни израстъци е доста рядка. В достъпната ни литература има съобщения, че Роу през 1950 г. е описал два препарата на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб, в които е открил вродена липса на ставни израстъци. Тези два препарата са открити сред 1539 нормални препарата. През 1961 г. Форрай описва 2 случая на липса на долния ставен израстък на третия лумбален прешлен, наблюдавани при млади хора с лумбална болка, развила се след умерено нараняване. Накрая, Кейм и Кийдж (1967) описват 3 случая на едностранна липса на долния ставен израстък в областта на петия лумбален и първия сакрален прешлен.

Обикновено тези аномалии се откриват по време на спондилография, извършена при пациенти, оплакващи се от болка след нараняване.

Така наречените персистиращи апофизити, които се наблюдават в лумбалните прешлени, също често се бъркат с фрактури на ставните израстъци. Ясната, равномерна, доста широка празнина, характерна за тези аномалии, позволява те да бъдат разграничени от фрактура на ставния израстък. За разлика от съществуващото схващане за персистиращия апофизит като нарушение на нормалния процес на осификация на апофизата, Reinliarat (1963) ги счита за помощни кости по аналогия с помощните кости на стъпалото и ръката.

Синдромът на Бааструп или болестта на Бааструп, при която в някои случаи може да се наблюдава зона на просветление в областта на спинозния израстък, също може да бъде сбъркана с фрактура на спинозния израстък. Еднородността на тази „празнина“ и наличието на крайни пластинки върху „фрагментите“ на спинозния израстък ще позволят правилното тълкуване на откритите промени.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Форми

Съществуващите класификации на травмите на лумбалния и гръдния отдел на гръбначния стълб обхващат всички клинични форми на травми. Същевременно, такава класификация, която би обхванала всички видове травми, възникващи в лумбалния, гръдния и преходния отдел на гръбначния стълб, ни се струва много важна, полезна и подходяща. Такава класификация ще помогне не само за бързото и правилно диагностициране на съществуващото увреждане, но и за избора на най-рационалния и необходим метод на лечение в даден конкретен случай.

Съвременните концепции за гръбначните травми и натрупаните в тази област знания не позволяват на ортопедичния травматолог да се ограничи до такава обща диагноза като „фрактура на гръбначния стълб“, „компресионна фрактура на гръбначния стълб“ или „фрактура-дислокация на гръбначния стълб“ и др. Добавянето на понятието за сложни и неусложнени травми към горните диагнози не разкрива пълната картина на съществуващото нараняване.

Класификацията се основава на три принципа: принципът на стабилност и нестабилност, анатомичният принцип на локализация на увреждането (преден и заден отдел на гръбначния стълб) и принципът на интереса на съдържанието на гръбначния канал. Известна тромавост на предложената класификация се оправдава от факта, че тя включва всички известни клинични форми на гръбначни увреждания, срещащи се в гръдния и лумбални отдели на гръбначния стълб.

Класификация на нараняванията на лумбалния и гръдния отдел на гръбначния стълб (според Я. Л. Цивян)

Стабилни щети.

А. Задна част на гръбначния стълб.

1. Изолирано разкъсване на супраспинозния лигамент.
2. Изолирано разкъсване на интерспинозния лигамент.
3. Разкъсване на супраспинозните и интерспинозните връзки.
4. Изолирана фрактура на спинозния(ите) израстък(ци) с разместване.
5. Изолирана фрактура на спинозния(ите) израстък(ци) без разместване.
6. Изолирана фрактура на напречния(ите) израстък(ци) с изместване.
7. Изолирана фрактура на ставния(ите) процес(и) без разместване.
8. Изолирана фрактура на ставния(ите) процес(и) с изместване.
9. Изолирана фрактура на свода(ите) без разместване и без засягане на съдържанието на гръбначномозъчния канал.
10. Изолирана фрактура на свода(ите) без изместване със засягане на съдържанието на гръбначномозъчния канал.
11. Изолирана фрактура на свода(ите) с изместване и засягане на съдържанието на гръбначномозъчния канал.
12. Изолирана фрактура на свода(ите) с изместване и без засягане на съдържанието на гръбначномозъчния канал.

Б. Предна част на гръбначния стълб.

1. Компресионна клиновидна фрактура на тялото(ата) на прешлена(ите) с различна степен на намаляване на височината му без засягане на съдържанието на гръбначния канал.
2. Компресионна клиновидна фрактура на тялото(ата) на прешлена(ите) с различна степен на намаляване на височината му със засягане на съдържимото на гръбначния канал.
3. Компресионна клиновидна фрактура на тялото(ата) на прешлените с авулзия на краниовентралния ъгъл без засягане на съдържанието на гръбначномозъчния канал.
4. Компресионна клиновидна фрактура на тялото(ата) на прешлените с авулзия на краниовентралния/ъгловия крайник със засягане на съдържанието на гръбначномозъчния канал.
5. Компресионна клиновидна фрактура на тялото(ата) на прешлена(ите) с увреждане на крайната пластина.
6. Компресионна фрактура на тялото на прешлена без засягане на съдържанието на гръбначния канал или коренчетата.
7. Компресионна раздробена фрактура на тялото на прешлена със засягане на съдържанието на гръбначния канал или коренчетата.
8. Вертикални фрактури на телата.
9. Руптура на фиброзния пръстен на диска с пролапс на nucleus pulposus отпред.
10. Руптура на фиброзния пръстен на диска с пролапс на nucleus pulposus встрани.
11. Руптура на фиброзния пръстен на диска с пролапс на nucleus pulposus назад и навън.
12. Руптура на фиброзния пръстен на диска с пролапс на nucleus pulposus отзад.
13. Руптура (неролома) на крайната плоча с пролапс на nucleus pulposus в дебелината на тялото на прешлена (остър Schmorl-ов възел).

Нестабилни щети.

А. Изкълчвания.

1. Едностранна сублуксация.
2. Двустранна сублуксация.
3. Едностранна дислокация.
4. Двустранна дислокация.

Б. Фрактури и луксации.

1. Фрактура на тялото (обикновено подлежащото) или телата на прешлените в комбинация с дислокация на двата ставни израстъка.
2. Дислокация на двата ставни израстъка без изместване на тялото на прешлена с фрактура, преминаваща през веществото на тялото на прешлена.
3. Дислокация на един чифт ставни израстъци с линия на счупване, преминаваща през корена на дъгата или междуставната част на дъгата или основата на ставния израстък с линия на счупване, простираща се в различни вариации до междупрешленния диск или тялото на прешлена.
4. „Изкълчване“ на тялото на прешлена – „травматична спондилолистеза“.

Забележка: Може да има две опции:

• линията на фрактурата преминава през областта на корените на двете полудъги, а след това напред през междупрешленния диск със или без фрактура на тялото на подлежащия прешлен;
• Линията на фрактурата преминава през междуставната част на двете полудъги, а след това напред през междупрешленния диск със или без фрактура на тялото на подлежащия прешлен.

Първият вариант следва да се класифицира като стабилно нараняване, но тъй като често не е възможно ясно разграничение между двата варианта, е уместно да се класифицира като нестабилно нараняване.

Изолирани разкъсвания на супраспинозния лигамент

Според Рисанен (1960), надгръбначният лигамент, състоящ се от 3 слоя, в 5% от случаите завършва на нивото на спинозния израстък на 5-ти лумбален прешлен. Много по-често (в 73% от случаите) той завършва на нивото на спинозния израстък на 4-ти лумбален прешлен и в 22% от случаите - на нивото на спинозния израстък на 3-ти лумбален прешлен. В долната част на лумбалния сегмент на гръбначния стълб надгръбначният лигамент липсва и е заменен от сухожилен шев на гръбначните мускули.

Механизъм. Изолирани разкъсвания на супраспинозния лигамент се срещат при млади хора с рязко, внезапно и прекомерно огъване на гръбначния стълб в лумбалната област. Много по-рядко се появяват в резултат на директно насилие под формата на удар върху разтегнат лигамент със значително огъване на гръбначния стълб.

Много по-често супраспинозният лигамент се уврежда изолирано, при нестабилни гръбначни травми.

Оплакванията на пострадалите включват внезапна болка в областта на руптурата, която се усилва при движение. Обективно се отбелязва локален оток и болезненост на мястото на нараняване. Палпацията, а понякога и визуално при навеждане на нивото на руптурата, разкрива увеличение на междуспинозното пространство поради разминаването на спинозните израстъци и прибирането на меките тъкани. При палпация, вместо здрав, еластичен, добре контуриран шнур, характерен за нормален лигамент, изследващите пръсти свободно проникват в дълбочина. Тези клинични данни са напълно достатъчни за правилна диагноза. Рентгенологично, на профилна спондилограма, може да се установи увеличение на междуспинозното пространство на нивото на нараняване.

Консервативното лечение се състои в създаване на покой за период от 3-4 седмици в положение на леко разгъване. Този покой се създава или чрез полагане на пострадалия в леглото в легнало положение, или чрез обездвижване на лумбалната част на гръбначния стълб в положение на леко разгъване с гипсов корсет.

В последните случаи, в мястото на разкъсване на връзките трябва да се инжектират 16-20 мл 1% разтвор на новокаин.

Заздравяването на лигамента на мястото на разкъсването завършва с образуването на белег, който до известна степен замества разкъсания лигамент.

Хирургичното лечение се използва много по-рядко и се извършва по-често в случай на стари, навременно недиагностицирани и следователно нелекувани разкъсвания на връзките. До хирургическа интервенция се прибягва при наличие на болка, която се появява при субекти с прекомерни натоварвания на този отдел на гръбначния стълб - при гимнастици, спортисти.

Същността на извършваната хирургична интервенция (обикновено под местна анестезия) се състои в оголване на зоната на разкъсването, дисекция на лумбалната фасция с два успоредни вертикални разреза от двете страни на спинозните израстъци и възстановяване на непрекъснатостта на разкъсания лигамент с помощта или на лумбалната фасция (локална автопластика), или на широката фасция на бедрото, или на кожен ламбо на Калио (свободна хомо- или автопластика), или на лавсанова лента (алопластика).

Следоперативното лечение се състои в обездвижване за 1-6 седмици със задна гипсова подложка или гипсов корсет в позиция на умерено разгъване.

След спиране на обездвижването, както при консервативното лечение, се предписват масаж и термични процедури.

Работоспособността се възстановява скоро след спиране на обездвижването.

[ 11 ], [ 12 ]

Фрактури на напречните израстъци

Изолирани фрактури на напречните израстъци се появяват в лумбалната област и възникват в резултат на непряк механизъм на насилие - внезапно прекомерно свиване на мускула quadratus lumborum, прикрепен към 12-то ребро и напречните израстъци на 1-ви - 4-ти лумбални прешлени и лумбалния мускул. Много по-рядко тези наранявания се появяват в резултат на директно насилие - удар. Директното насилие не причинява увреждане на напречните израстъци на 1-ви и 5-ти лумбални прешлени, тъй като напречният израстък на 1-ви прешлен е защитен от 12-то ребро, а на 5-ти - от гребена на илиачното крило. Напречният израстък на 3-ти лумбален прешлен се фрактурира най-често, тъй като е по-дълъг от останалите. Могат да се появят както единични, така и множествени, едностранни и двустранни фрактури на напречните израстъци.

Жалби

Пострадалият се оплаква от силна болка в долната част на гърба, която се усилва при опит за активно възпроизвеждане на навеждане напред или странично. Типичен е симптомът на Нойр - болка при навеждане към здравата страна. Тази болка се усилва рязко, когато пострадалият се опитва да сгъне изправените си крака по предложение на лекаря. В някои случаи болката е локализирана в коремната област. Възможно е да има оплаквания за задържане на урина.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми и диагноза на фрактури на напречните израстъци

Външни признаци на съществуващото увреждане обикновено не се разкриват. Пострадалият е буден, избягва промени в позицията и движенията. Палпацията разкрива локализирана болка по паравертебралните линии - на 8-4 см навън от линията на спинозните израстъци. При по-слаби индивиди болката се установява при палпация през коремната стена: изследващата ръка се опира върху тялото на прешлена, а след това се измества настрани по повърхността на тялото. Най-силно изразена болка се наблюдава по задно-външната повърхност на телата на лумбалните прешлени. Като правило се изразява симптомът на "заседнала пета" - пострадалият не може да повдигне изправения в колянната става крак, нито да повдигне петата от повърхността на леглото.

В някои случаи може да има подуване на червата и дизурия.

Описаните симптоми възникват в резултат на ретроперитонеален кръвоизлив, разкъсване и разкъсване на мускулни и фасциални образувания, дразнене на паравертебрални нервни образувания.

Предната спондилограма изяснява клиничната диагноза на броя на увредените напречни израстъци, наличието или отсъствието на изместване. Обикновено изместването се случва надолу и странично. При липса на противопоказания, червата трябва да бъдат старателно почистени преди рентгеновото изследване, тъй като сенките от чревните газове, както и рентгеновата сянка от лумбалните мускули, могат да бъдат сбъркани с линията на фрактурата. Линията на фрактурата може да бъде напречна, коса и много по-рядко надлъжна.

Лечение на фрактури на напречните израстъци

Лечението се състои в облекчаване на болката и почивка за период от 3 седмици. Облекчаването на болката според А. В. Каплан се състои в отделни инжекции от 10 мл 0,0-1% разтвор на новокаин в областта на всеки увреден напречен израстък. При персистираща болка инжекциите с новокаин трябва да се повторят. Много полезна е паранефриалната новокаинова блокада според А. В. Вишневски (60-80 мл 0,25% разтвор на новокаин). UHF терапията дава добър аналгетичен ефект.

Пострадалият се поставя върху твърдо легло в легнало положение по гръб. Приема му се поза „жаба“ - краката са свити в коленете и тазобедрените стави и леко раздалечени. Под свитите колене се поставя възглавница. Позата „жаба“ отпуска лумбалните мускули, което спомага за намаляване на болката. Пострадалият остава в това положение 3 седмици. След отшумяване на острите последици от травмата се предписва масаж на краката, активни движения в ставите на стъпалата, глезенните стави, в края на 2-рата - началото на 3-тата седмица - активни движения в коленните и тазобедрените стави.

В зависимост от възрастта и професията на пострадалия, работоспособността се възстановява в рамките на 4-6 седмици.

Изолирани разкъсвания на междуспинозния лигамент

Този вид нараняване се среща в лумбалния отдел на гръбначния стълб. Разкъсванията на междуспинозните лумбални връзки са една от причините за лумбална болка.

Здравата, непроменена междуспинозна връзка не е подложена на травматични разкъсвания. Само дегенеративно променена връзка може да се разкъса. Доказано е, че от 20-годишна възраст междуспинозната връзка претърпява тежки дегенеративни промени, състоящи се в това, че между колагеновите снопчета се появяват хрущялни клетки, а до 40-годишна възраст дълбоките и средните слоеве на връзката се състоят от фиброхрущялна тъкан. Връзките претърпяват мастна дегенерация, фрагментация, некроза, в тях се появяват разкъсвания и кухини. Тези промени, освен дегенеративните процеси, се причиняват от постоянна травма на тези връзки по време на разтягане на гръбначния стълб.

Механизъм

Разкъсванията на тези връзки възникват при прекомерно сгъване на лумбалния отдел на гръбначния стълб и, според изследванията на Rissanen, в 92,6% от случаите те са локализирани каудално спрямо спинозния израстък на IV лумбален прешлен, което се дължи на слабостта на лигаментния апарат на задните части на лумбалната област поради гореспоменатото отсъствие на супраспинозния лигамент в тази област.

Разкъсвания на междуспинозните връзки се срещат при хора на 25 и повече години. Те се проявяват като остра или постепенно развиваща се лумбална болка, чиято поява може да бъде предшествана от принудително сгъване на лумбалната област. Убедителните обективни симптоми включват локализирана болка при палпация на междуспинозното пространство и болка при движения на сгъване и разгъване. Най-убедителното потвърждение на предполагаемата диагноза е контрастна „лигаментография“.

Лигаментография

Пациентът се поставя по корем. Кожата се третира с 5% йодна тинктура. На нивото на предполагаемото разкъсване на междуспинозния лигамент, в междуспинозното пространство вдясно или вляво от линията на спинозните израстъци (не по линията на спинозните израстъци!), се инжектира игла през кожата, подкожната тъкан, повърхностната и лумбалната фасция. Със спринцовка се инжектира 15-20 мл контрастно вещество. Иглата се изважда. Извършва се фазова спондилограма. Потвърждение за наличие на разкъсване на междуспинозния лигамент е преминаването на контрастното вещество от страната на инжектирането и въвеждането му в противоположната страна зад средната линия. В най-типичните случаи лигаментограмата се представя като пясъчен часовник, легнал настрани. Тясната част - провлакът - показва дефекта в междуспинозния лигамент.

Лечение на разкъсвания на междуспинозни връзки

Лечението на разкъсвания на междуспинозни връзки в повечето случаи се ограничава до покой, масаж и термични процедури. В персистиращи случаи, които не реагират на консервативно лечение, може да се предприеме хирургично лечение под формата на изрязване на разкъсаната връзка и пластично заместване с фасция или лавсан. Калио използва кожен ламбо за тези цели.

Фрактури на спинозните израстъци

Фрактури на спинозните израстъци се срещат в лумбалния отдел на гръбначния стълб. Те могат да бъдат причинени от пряка или непряка сила; често са множествени. При фрактури на спинозните израстъци, счупеният израстък или израстъци могат да бъдат изместени, но могат да се появят и фрактури без изместване.

Симптоми на фрактура на спинозния израстък

Оплакванията на пострадалия се ограничават до болка в мястото на травмата, която се усилва при навеждане. При разпитване за обстоятелствата около травмата трябва да се обърне внимание на наличието в анамнезата на директен удар в областта на предполагаемото нараняване или прекомерна хиперекстензия на лумбалните прешлени.

Обективно се наблюдава локален болезнен оток по линията на спинозните израстъци на нивото на увреждането, разпространяващ се встрани. Палпацията на счупения израстък причинява по-интензивна болка. Понякога е възможно да се установи подвижността на счупения израстък или израстъци.

Профилната спондилограма е решаваща за потвърждаване на диагнозата и изясняване на наличието или отсъствието на изместване.

Лечение на фрактури на спинозните израстъци

В мястото на нараняване се инжектират 5-7 мл 1-2% разтвор на новокаин. Пострадалият трябва да остане на легло в продължение на 7-12 дни. Ако болката е силна, разтворът на новокаин се инжектира отново.

Като правило се случва костно срастване на счупения процес.

При липса на костно срастване и наличие на болков синдром в късен етап след травмата, дисталният фрагмент на израстъка трябва да бъде отстранен. Интервенцията се извършва под местна анестезия. При отстраняване на счупен спинозен израстък трябва да се обърне специално внимание на запазването на целостта на инфраспинозния лигамент.

Фрактури на ставните процеси

Изолираните фрактури на ставните израстъци на гръдните и лумбалните прешлени са изключително редки. Най-често се локализират в лумбалната област и се проявяват като болков синдром по време на ротационни движения. Диагнозата обикновено се поставя въз основа на спондилография. Сред клиничните симптоми си струва да се спомене симптомът на Ерден, характеризиращ се с наличието на точкова болка в областта на счупения ставен израстък. В случаи, трудни за диагностика, е полезно да се прибегне до коса проекция. Трябва да се помни, че персистиращите апофизити могат да имитират изолирана фрактура на ставния израстък. Вълните се появяват поради дразнене на синовиалната капсула на междупрешленните стави.

Лечението се състои в облекчаване на болката и почивка.

Изолирани фрактури на сводовете

Изолирани фрактури на прешленните дъги се срещат както в лумбалния, така и в гръдния отдел на гръбначния стълб. Те могат да са резултат от директно прилагане на сила (директен механизъм) или от хиперекстензия на гръбначния стълб (индиректен механизъм). В последния случай може да възникне двустранна фрактура на дъгата в кореновата област. В такива случаи може да възникне предно изместване на тялото на лумбалния прешлен, подобно на травматична спондилолистеза в шийните прешлени. Фрактура на прешленната дъга или дъги може да бъде съпроводена с изместване на счупената дъга. Изместването на счупената дъга към гръбначния канал обикновено се причинява от травматична сила или може да възникне вторично при невнимателни движения или транспортиране. Травмите на прешленните дъги могат да бъдат съпроводени със засягане на съдържанието на гръбначния канал, но могат да възникнат и без неврологични симптоми. Няма паралелизъм между наличието или отсъствието на изместване на счупената дъга и неврологичните прояви. Възможно е да има фрактури на дъгите без изместване с тежки неврологични симптоми и обратно. Неврологичните симптоми при липса на изместване на счупената дъга към гръбначния канал се обясняват със сътресение и контузия на гръбначния мозък или неговите коренчета, супра- и интратекални кръвоизливи, както и интрацеребрални кръвоизливи.

Оплакванията на пострадалия зависят от характера на промените. Изолираните фрактури на сводовете без засягане на съдържимото на гръбначния канал се проявяват под формата на болка, която се усилва при движение. Неврологичната картина зависи от характера на увреждането на съдържимото на гръбначния канал и се проявява от леки радикуларни симптоми до картина на руптура на гръбначния мозък.

Диагностиката се основава на установяване на обстоятелствата около травмата, характера и мястото на насилието, както и на данни от ортопедичен и неврологичен преглед. Спондилографията в поне две типични проекции изяснява и детайлизира естеството на травмата на свода или сводовете. В посочените случаи се извършва спинална пункция с тестове за ликвор, както и пневмомиелография.

При увреждане на сводовете, най-обстойно трябва да се изследва задното субарахноидално пространство. За целта се извършва пневмомиелография, като пострадалият лежи по корем (в това положение въздух или газ изпълват задното субарахноидално пространство). Касетата с рентгеновия филм се поставя отстрани - прави се профилна спондилограма.

Лечение на увреждания на арките

Методите за лечение на неусложнени и сложни изолирани фрактури на свода или сводовете на лумбалните и гръдните прешлени се различават значително.

В случаи на изолирани фрактури на сводовете без засягане на съдържанието на гръбначния канал, лечението се състои в обездвижване чрез поставяне на гипсов корсет в неутрално положение (без да се придава на гръбначния стълб положение на флексия или екстензия) за период от 3-1 месеца.

Наличието на съпътстващо увреждане на съдържимото на гръбначния канал значително усложнява метода на лечение. При наличие на убедителни доказателства за механично увреждане на гръбначния мозък и неговите мембрани е необходимо незабавно да се прибегне до ревизия на гръбначния канал чрез ламинектомия. Нарастващата компресия на гръбначния мозък също е индикация за декомпресивна ламинектомия и ревизия на състоянието на съдържимото на гръбначния канал. В случаи на бърза, отчетлива регресия на неврологичните симптоми може да се използва изчаквателен подход.

[ 16 ], [ 17 ]