Неусложнени фрактури на гръдни и лумбални прешлени

Неусложнените компресионни клиновидни фрактури на лумбалните и гръдните прешлени са може би най-често срещаният вид гръбначно увреждане и са локализирани в горната лумбална и долната гръдна част на гръбначния стълб.

Какво причинява неусложнени клиновидни компресионни фрактури на гръдните и лумбалните прешлени?

Тези травми на прешлените възникват в резултат на флексионния механизъм на насилие. По своето естество те се считат за стабилни травми.

Мнението на някои автори, че лекото клиновидно притискане на телата на прешлените е напълно безвредно и лесно се компенсира чрез промяна на положението на горните и долните части на гръбначния стълб, е неправилно.

Често дори много незначително притискане на телата на прешлените в преходната лумбално-гръдна област, където тези травми се случват най-често, в дългосрочен план води до тежки усложнения под формата на болков синдром и притискане на антеролатералните отдели на гръбначния мозък. Причината за тези усложнения са прогресивни дегенеративни промени в съседните междупрешленни дискове, утежнени от предишна травма и възникналата привидно незначителна деформация на тялото на прешлените.

Тези на пръв поглед безобидни „незначителни“ фрактури на телата на прешлените изискват най-сериозно внимание.

Симптоми на компресионни фрактури на прешлените

Най-честото и типично оплакване е наличието на болка. Обикновено болката е строго локализирана на нивото на травмата и се усилва при движение. Понякога болката е дифузна и се разпространява в поясната и гръдната област. Болковият синдром е най-силно изразен в първите часове и дни след травмата, а на по-късен етап значително се изглажда и дори изчезва.

Болката е най-отчетлива и силно изразена, когато пострадалият е във вертикално положение по време на ходене. Интензивността ѝ се увеличава при ходене по неравен терен, при шофиране в кола и др. Често тези болки са съпроводени с чувство на несигурност в „силата на гръбначния стълб“ и дискомфорт.

Диагностика на компресионни фрактури на прешлените

Детайлното изследване на анамнестични данни, обстоятелствата на нараняването и мястото на прилагане на насилие ни позволява да подозираме наличието на клиновидна компресионна фрактура на прешлените и вероятната ѝ локализация.

[ 1 ], [ 2 ]

Инспекция

Често жертвите са доста активни. Степента на съществуващата деформация на гръбначния стълб понякога е толкова слабо изразена, че се открива само от опитно око. В лумбалната област тази деформация може да се прояви само чрез изглаждане на физиологичната лордоза, на фона на която при слаби индивиди се вижда копчевиден спинозен израстък. Често това изпъкване на спинозния израстък се определя само чрез палпация. В гръдната област на гръбначния стълб се определя известно увеличение на физиологичната кифоза, на фона на която по-ясно се вижда копчевидна изпъкналост на спинозния израстък. В допълнение към деформацията на гръбначния стълб в сагиталната равнина, може да има и странично изкривяване на линията на спинозните израстъци, което показва наличието на странична компресия на тялото на прешлена.

Лека деформация на гръбначния стълб може да бъде маскирана от съществуващия оток на меките тъкани на нивото на фрактурата. Този оток липсва в първите часове след травмата и се появява по-късно.

При преглед на пострадалия почти винаги е възможно да се открие напрежение в дългите мускули на гърба, определено окомерно, ограничено до зоната на нараняване или разпространяващо се в целия поясен и гръден отдел на гръбначния стълб. Понякога локалното мускулно напрежение се определя само чрез палпация, особено при пациенти с изразена подкожна тъкан.

Палпацията разкрива локална болка на нивото на спинозния израстък на счупения прешлен. В по-късния посттравматичен период, при наличие на кифотична деформация, локалната болка се определя на нивото на спинозния израстък на прешлена, разположен над счупения прешлен. Палпацията разкрива увеличение на междуспинозното пространство, което е по-изразено, колкото по-голяма е компресията на тялото на счупения прешлен. Палпацията може да разкрие и деформация на гръбначния стълб, която не е била открита при прегледа.

Симптомът на болка при аксиално натоварване на гръбначния стълб обикновено не се открива в легнало положение. Той не е толкова ценен, че да е необходимо да се даде на пострадалия вертикално положение, за да се открие, тъй като това положение не винаги е безопасно за пострадалия.

Мобилност на гръбначния стълб

Много автори отбелязват ограничаването на обема на активните движения при травми на гръбначния стълб. Няма съмнение, че както при всяко увреждане на опорно-двигателния апарат, има ограничение на подвижността на гръбначния стълб при неговото нараняване. Този метод за изследване на пострадалия при наличие на остро гръбначно увреждане обаче трябва да бъде изключен от клиничната практика като неоправдан и рисков за пострадалия.

Особен интерес представлява изследването на активните движения в краката. Както е известно, при неусложнени травми на гръбначния стълб активните движения в краката са запазени. Ако помолите пострадал с компресионна клиновидна фрактура на тялото на прешлена в легнало положение да се огъне в тазобедрените стави и леко да разтвори краката, изправени в коленните стави, тогава винаги се появява болка в областта на фрактурата. Този болков симптом се запазва много по-дълго от другите.

Симптомът на Томпсън може да помогне при диагностицирането на неусложнена компресионна клиновидна фрактура, която се състои във факта, че болката в гръбначния стълб на нивото на нараняване в седнало положение изчезва, когато гръбначният стълб се разтовари от ръцете на жертвата, опиращи се на седалката на стол.

Други клинични симптоми, наблюдавани при неусложнени компресионни клиновидни фрактури на телата, могат да включват рефлекторно задържане на урина, болка в задната коремна стена при дълбока палпация, възникваща поради наличието на ретроперитонеален хематом.

Понякога, по същата причина, има напрежение в предната коремна стена, понякога толкова изразено, че симулира картината на „остър корем“, но за което се извършва лапаротомия.

Спондилография

Рентгеновият метод на изследване е едно от най-важните и в много случаи решаващо допълнение към клиничния преглед при компресионни клиновидни фрактури на телата на прешлените. Спондилографията се извършва в две типични проекции - задна и странична. Латералната спондилограма е определяща при поставяне на диагноза.

Компресионните клиновидни фрактури на телата на прешлените се характеризират с типични рентгенологични симптоми, които позволяват не само да се потвърди или отхвърли предполагаемата клинична диагноза, но и да се изясни и детайлизира съществуващото увреждане.

Най-типичният рентгенографски симптом е клиновидна форма на прешлена с връх на клина, обърнат неутрално. Степента на тази клиновидна форма е силно променлива - от спорна, едва доловима, до абсолютно безспорна, добре дефинирана и поразителна. Колапс, известно удебеляване и особено разкъсване на вентралната крайна плочка правят диагнозата фрактура безспорна. Тези данни се определят на профилна спондилограма: промяна и неравномерност на костната структура на тялото на прешлена, показвана на спондилограми (директна и странична) чрез удебеляване на костните греди на телата на прешлените по линията на компресия; разкъсване на крайната плочка, по-често черепната, на тялото на прешлена. В гръдната област увреждането на черепната крайна плочка често е стъпаловидно; когато крайната плочка, по-често черепната, е разкъсана, страничната спондилограма показва нейното вдлъбване и нарушаване на непрекъснатостта (остър възел на Шморл). разкъсване на краниовентралния ъгъл на тялото на прешлена, разкривано на профилна спондилограма; стесняване на междупрешленното пространство и областта на съседните междупрешленни дискове, по-често във вентралните отдели; увеличение на междупрешленното пространство, определено на предната и страничната спондилограма; аксиална деформация на гръбначния стълб, по-често в сагиталната, по-рядко във фронталната равнина. При странична компресия на тялото на прешлена, клиновидна деформация на тялото не може да се открие на профилна спондилограма, но е възможно да се открие уплътняване на костната структура на тялото в областта на черепната крайна плоча. В тези случаи предната спондилограма ни позволява да определим странична компресия на тялото. При компресионни фрактури на гръдните прешлени се образува паравертебрален хематом поради значително кървене, който на предната спондилограма образува фузиформна паравертебрална сянка, наподобяваща абсцес.

В някои случаи спондилографията в коси проекции може да бъде полезна. При лека степен на компресия и липса на отчетливи рентгенографски симптоми на фрактура на тялото на прешлена, не винаги е възможно рентгенологично да се потвърди клиничната диагноза на съществуващото увреждане. В тези случаи се препоръчва рентгенографското изследване да се повтори след 6-10 дни. По това време, поради костната резорбция по линията на фрактурата, нейното показване на рентгеновата снимка става по-отчетливо.

Въз основа на клинични и радиологични данни, в типични случаи не е трудно да се разпознае и диагностицира компресионна клиновидна фрактура на тялото на лумбалния и гръдния прешлен. Спондилографията позволява да се изясни и детайлизира естеството на травмата, нейните характеристики и нюанси. Сериозни трудности могат да възникнат при разпознаването на леки, незначителни степени на компресия на телата на прешлените, особено в гръдната област. Допълнителни спондилограми, включително насочени, а понякога и томографско изследване, анализ на клинични и радиологични данни в динамика в абсолютното мнозинство от случаите позволяват да се доближим до истината.

При наличие на съответни клинични и анамнестични данни, сочещи за фрактура на тялото на прешлена, при липса на убедителни рентгенографски симптоми, трябва да се склони към диагнозата фрактура и пострадалият да се третира като имащ фрактура на тялото на прешлена. Само когато впоследствие се появят убедителни и неоспорими доказателства за липса на увреждане, може да се изостави предполагаемата диагноза. Такава тактика ще предпази пострадалия от нежелани и понякога тежки късни усложнения, които възникват в случай на недиагностицирано увреждане.

Лечение на неусложнени компресионни клиновидни фрактури на телата на гръдните и лумбалните прешлени

При лечението на неусложнени компресионни клиновидни фрактури на гръдните и лумбалните прешлени, както и при лечението на фрактури като цяло, крайната цел е възстановяване на анатомичната форма на увредения сегмент и възстановяване на неговата функция. Няма съмнение, че в повечето случаи възстановяването на анатомичната форма на увредения костен сегмент, при правилно лечение, допринася за по-пълно възстановяване на функцията. За съжаление, това на пръв поглед очевидно положение най-често се нарушава при лечението на неусложнени компресионни клиновидни фрактури на прешлените. Много травматологи имат здраво вкоренена идея, че загубата на правилната анатомична форма на тялото на един прешлен не представлява никакви проблеми за пострадалия и лесно се компенсира чрез промяна на положението на други сегменти на гръбначния стълб. Именно тази концепция е една от основните причини за незадоволителни движения, които не са толкова рядко наблюдавани при лечението на тези наранявания.

Идеалният метод за лечение на неусложнени компресионни клиновидни фрактури на телата на прешлените в лумбалните и гръдните прешлени е този, който би възстановил анатомичната форма на увреденото тяло на прешлена, би елиминирал вертикалното натоварване върху него, би поддържал надеждно позицията на постигнатата реклинация и би създал дългосрочно обездвижване на увредения сегмент на прешлена за периода, необходим за заздравяване на фрактурата, без да се ограничава функцията на горните и долните части на гръбначния стълб. Общоприетите съществуващи методи за лечение на компресионни клиновидни фрактури на телата на прешлените не отговарят на всички тези изисквания. Методът, който предлагаме, използващ фиксатор „вратовръзка“, не е идеален в пълния смисъл на думата.

Сред съществуващите методи за лечение на неусложнени компресионни клиновидни фрактури на лумбалните и гръдните прешлени, основните са:

• метод на едноетапно препозициониране, последвано от обездвижване с гипсов корсет;
• метод за постепенно преместване на етапа;
• функционален метод;
• хирургични методи на лечение;
• сложен функционален метод, използващ устройство тип скоба.

Метод на едноетапна репозиция с последващо обездвижване с гипсов корсет. Целесъобразността и възможността за възстановяване на анатомичната форма на тялото на счупен прешлен чрез екстензия и хиперекстензия на гръбначния стълб е изразена от Хенле в края на 19 век. Прилагането на тази идея на практика е било възпрепятствано от страха от евентуално увреждане на гръбначния мозък по време на репозицията. През 1927 г. Дънлоп и Паркър демонстрират на практика възможността за възстановяване на анатомичната форма на счупен прешлен чрез разтягане и екстензия на гръбначния стълб. Вагнер и Стоплер (1928) успяват да постигнат изправяне на тялото на счупен прешлен при редица пострадали, но не успяват да го задържат в позицията на постигнатата корекция. Едва след 1929 г., когато са публикувани трудовете на Дейвис, а впоследствие и на Болилер, Уотсън Джоунс, Б. А. Петров, И. Е. Казакевич, А. П. Великорецки и други, в ежедневната практика навлиза подробно разработен и обоснован метод на едноетапна репозиция. В нашата страна този метод не е получил широко разпространение.

Едноетапната репозиция се извършва под местна анестезия по метода на Шнек. Пострадалият се поставя настрани. Чрез палпация, фокусирайки се върху локалната болка, в сравнение с данните от спондилографията, се определя спинозният израстък на увредения прешлен. В случай на увреждане на лумбалния прешлен, отстъпвайки 6 см от линията на спинозните израстъци на страната, на която лежи пострадалият, се маркира точката на вкарване на иглата. Инжекционна игла с дължина 16 см се вкарва през намокрената точка отдолу нагоре под ъгъл 35°. С напредването на иглата тъканта се анестезира с 0,25% разтвор на новокаин. В зависимост от тежестта на подкожната мазнина и мускулите, на дълбочина приблизително 6-8 см, върхът на иглата се опира в задната повърхност на напречния израстък. Инжекционната игла се издърпва леко назад, като ъгълът ѝ на наклон не се променя по никакъв начин, така че при движение в дълбочина да се плъзга по горния ръб на напречния израстък. На дълбочина 8-10-12 см върхът на иглата се опира в постеролатералната повърхност на тялото на счупения прешлен. С помощта на спринцовка се инжектират 5 ml 1% разтвор на новокаин. Спринцовката се изважда от павилиона на иглата. Ако от павилиона на иглата се отдели оцветена с кръв течност, това означава, че иглата е била поставена в хематом в областта на увреждането. В противен случай иглата се изважда и се поставя отново по описания по-горе метод един прешлен по-нагоре или по-надолу. В областта на счупения прешлен не трябва да се инжектират повече от 10 ml 1% разтвор на новокаин, за да се избегнат усложнения в случай на пункция на твърдата мозъчна обвивка или проникване на новокаин през евентуална руптура в субарахноидалното пространство.

При анестезия на тялото на гръден прешлен, инжекционната игла се вкарва на нивото на спинозния израстък на надлежащия прешлен, тъй като спинозните израстъци на гръдните прешлени са разположени по-вертикално и върховете им са под съответното тяло.

Анестезия на фрактурирания прешлен може да се постигне и чрез инжектиране на 40 ml 0,25% разтвор на новокаин в междуспинозното пространство между увредения и съседния прешлен. След като попадне в хематома, анестетичният разтвор достига до областта на фрактурата. Анестезия на фрактурирания прешлен може да се постигне и чрез вътрекостна анестезия - чрез инжектиране на 10-50 ml 0,25% разтвор на новокаин в спинозния израстък на увредения прешлен. В последния случай анестезията се постига за много кратко време, тъй като разтворът на новокаин бързо се отвежда от венозния кръвен поток.

Ако анестезията се извърши технически правилно, болката в областта на счупения прешлен ще изчезне или ще намалее значително доста бързо.

Техника за едновременно намаляване

Едноетапната репозиция може да се постигне по различни начини. Болер извършва едноетапна принудителна репозиция, използвайки две маси с различна височина; те се поставят в една линия, така че да има разстояние между тях, което позволява свободен достъп до торса на пострадалия по лумбалната и по-голямата част от гръдния отдел на гръбначния стълб. Пострадалият се поставя в легнало положение, така че краката и долната част на торса му да са поставени върху долната маса, приблизително до нивото на предните горни илиачни шипове. Той лежи върху по-високата маса с аксиларни области и ръце, свити напред в лактите. В това положение гръбнакът на пострадалия сякаш е провиснал между масите и е „хиперекстензиран“.

Пострадалият остава в това положение 15-20 минути, след което се поставя гипсов корсет, който поддържа постигнатото по време на процеса на реклинация положение на гръбначния стълб.

Уотсън Джоунс извършва едноетапно принудително редуциране, използвайки тракция през блок, закрепен към тавана. За целта пострадалият се поставя на масата в легнало положение. При увреждане на лумбалните прешлени, тракцията се извършва със специални ремъци за долните части на пищялите на изправени крака, при увреждане на горните лумбални прешлени или долните гръдни прешлени - със специални ремъци за гръдния кош. В позицията на постигнатата "хиперекстензия" се прилага и гипсов корсет.

Степента на постигнато изправяне на тялото на фрактурирания прешлен по време на форсираната едноетапна репозиция се проследява с помощта на профилни спондилограми.

Въпросът за продължителността на носене на корсет след едноетапна принудителна репозиция е много важен. Б. А. Петров, Болер считат за достатъчен период на обездвижване с гипсов корсет от 2-3 месеца, И. Е. Казакевич, Уотсън Джоунс - 4-6 месеца, а Казмирович (1959) - 8-9 месеца. Известно е, че процесът на заздравяване на тялото на счупен прешлен е доста дълъг и продължава 10-12 месеца. Поради тази причина външната имобилизация с гипс, а след това с подвижен корсет, трябва да бъде дългосрочна - поне 1 година, в противен случай може да се получи вторична компресия на счупения прешлен. Носенето на гипсов и подвижен ортопедичен корсет трябва да се съпътства от лечебен масаж и гимнастика, насочени към предотвратяване на развитието на атрофия и слабост на мускулите.

Методът не представлява никаква опасност, ако се използва съгласно правилните показания само при неусложнени клиновидни компресионни фрактури на телата на гръдните и поясните прешлени.

Основният недостатък на този метод за лечение на компресионни клиновидни фрактури на телата на прешлените е необходимостта от продължително носене на гипсова превръзка, а след това и на подвижен ортопедичен корсет. Негативните аспекти на обездвижването с корсет са добре известни. Те включват нехигиенични условия, необходимостта от обездвижване на неувредени части на гръбначния стълб, което поставя гръбначния стълб в условия на пасивна релаксация, ограничаване на функцията на гръдния кош и неговите органи, атрофия и слабост на мускулите. Най-същественият недостатък на този метод на лечение е невъзможността доста често да се предотврати вторична деформация на тялото на счупения прешлен.

Методът за поетапно препозициониране на счупеното тяло на прешлена се състои не в еднократно, а в постепенно, поетапно изправяне. Различни автори са предложили различни устройства под формата на подложки, специални рамки, опори и др.

Най-простият и ефективен метод е поетапното репозициониране по А. В. Каплан. То се състои в следното. Веднага след приемане в болницата пострадалият се поставя на твърдо легло в легнало положение по гръб. Под кръста се поставя малък, плътен вал. Ден по-късно този вал се заменя с по-висок, а след още 1-2 дни под кръста се поставя голям вал с ширина 15-20 см и височина 7-10 см. В резултат на „хиперекстензия“ върху валера, счупеният прешлен постепенно се изправя и анатомичната му цялост се възстановява. Според автора на метода, този метод е по-лесен за понасяне от пострадалите - те постепенно свикват с дозираната „хиперекстензия“, като същевременно чревна пареза, задържане на урина и други възможни усложнения не се появяват, или по-скоро се появяват по-рядко. В някои случаи авторът съветва комбинирането на поетапното изправяне с еднократно сцепление по наклонена равнина. По време на поетапното изправяне на счупения прешлен се използва спондилография за контрол на тялото.

На 8-15-ия ден се поставя гипсов корсет при „малки размествания“ за период от 2-3 месеца, а при „големи“ - за 4 месеца. Работоспособността се възстановява за 4-6 месеца. Пациентите, занимаващи се с тежък физически труд, се прехвърлят на лека работа в рамките на една година от края на лечението.

А. В. Каплан (1967) отбелязва, че през последните години, след поетапно препозициониране, той фиксира счупени прешлени от страна на спинозните израстъци с метални пластини. Това предполага, че поетапното препозициониране, последвано от продължително носене на корсет, не винаги води до благоприятни резултати.

Функционалният метод за лечение на неусложнени клиновидни фрактури на лумбалните и гръдните прешлени е получил особено широко разпространение у нас. И до днес той е методът на избор за лечение на компресионни фрактури на прешлените в много травматологични болници.

Функционалният метод се основава на концепцията на Магнус (1929, 1931) и Хауман (1930), че компресионната клиновидна фрактура на тялото на лумбален или гръден прешлен се импактира и това само по себе си насърчава по-бързото заздравяване на фрактурата и елиминира възможността за вторично изместване, така че изправянето на този прешлен е нецелесъобразно и малко вероятно (Klapp). Според В. В. Горневская и Е. Ф. Древинг, гипсовият корсет, забавяйки регенерацията на счупен прешлен и причинявайки мускулна атрофия, причинява повече вреда, отколкото полза.

Въз основа на гореизложеното, авторите на метода смятат, че изправянето на тялото на счупения прешлен е вредно и че не е необходимо да се търси възстановяване на анатомичната форма на счупения прешлен по време на лечението. Основното при лечението на този вид травма, според тях, е създаването на добър „мускулен корсет“, което се постига чрез терапевтични упражнения; Авторите смятат, че терапевтичните упражнения ускоряват регенерационните процеси в счупения прешлен, че под въздействието на системно „сцепление и дозирано натоварване“ се наблюдава подходящо преструктуриране на гъбестото вещество на тялото на счупения прешлен и костните трабекули се разполагат в статично изгодни посоки по време на процеса на преструктуриране.

За да създаде „мускулен корсет“, Е. Ф. Древинг разработи добре структурирана система от терапевтична гимнастика, включваща четири периода.

Същността на метода е, че пострадалият се поставя върху твърдо легло с наклонена равнина за тракция, използвайки примката на Глисон и пръстените за аксиларните области. Още от първите часове и дни се започват терапевтични упражнения, насочени към укрепване и развитие на мускулите на гръбначния стълб, гърба и корема. След 2 месеца, докато пострадалият се изправи на крака, се формира добре очертан „мускулен корсет“, държащ гръбначния стълб в състояние на известна хиперекстензия.

Функционалната насоченост на метода, неговата простота и достъпност, липсата на необходимост от активни манипулации и носене на корсет доведоха до факта, че този метод бързо придоби значително разпространение. Опитът от практическото му приложение в продължение на 35 години разкри редица съществени недостатъци. Те включват невъзможността за поддържане на правилния режим по време на лечението. Така, според А. В. Тимофеевич (1954), 50% от пострадалите, лекувани с функционалния метод, не са спазвали необходимия режим и са били изписани от болницата преждевременно. Само 10% от пострадалите са извършили препоръчителното амбулаторно лечение. Това се обяснява с факта, че след като острите последици от травмата отминат, пострадалите се чувстват здрави, забравят за фрактурата на гръбначния стълб и не искат да се натоварват с лечение. Не винаги е възможно да се формира „мускулен корсет“ (особено при възрастни и затлъстели хора, при отслабени пациенти със съпътстващи заболявания) . Недостатък на метода е необходимостта от дълъг престой на легло и др. Най-сериозният недостатък на този метод обаче е отказът от възстановяване на анатомичната форма на счупения прешлен, което, по наше дълбоко убеждение, е основната причина за последващи усложнения.

Хирургични методи на лечение

Описаните в литературата хирургични методи за лечение на гръбначни травми се отнасят до лечението на различни други клинични форми на неговите увреждания и не са пряко свързани с лечението на неусложнени компресионни клиновидни фрактури на телата на лумбалните и гръдните прешлени. Едва през последните години някои автори предлагат методи за хирургично лечение на неусложнени компресионни клиновидни фрактури на телата на лумбалните и гръдните прешлени.

Сложен функционален метод с използване на скоба-връзка

Метод, който е близък до идеалния за лечение на неусложнени компресионни клиновидни фрактури на лумбалните и долните гръдни прешлени, е този, който би позволил надеждно обездвижване на увредения сегмент на гръбначния стълб след възстановяване на анатомичната форма на счупения прешлен за периода, необходим за заздравяване на фрактурата, и същевременно не би пречил на създаването на „мускулен корсет“, освобождавайки пострадалия от необходимостта да стои на легло и да носи корсет.

Предложеният от нас и разработен с участието на Е. А. Рамих и А. И. Королева комплексен функционален метод на лечение с временна вътрешна фиксация на увредения участък на гръбначния стълб с фиксатор тип „вратовръзка“ отговаря на някои от гореспоменатите задачи. Основата на този метод е временна вътрешна фиксация на увредения участък на гръбначния стълб със специален метален фиксатор тип „вратовръзка“.

Използването на метал за фиксиране на счупени прешлени не е новост. Уилкинс (1886) е първият, който завързва счупени прешленни дъги с тел. Новак (1952) е първият, който използва телени конци при лечението на неусложнени компресионни клиновидни фрактури на телата на прешлените при група пострадали. Хавлин (1961) модифицира техниката на прилагане на телени конци. Ладио (1959) използва фенестриран винтов метален фиксатор за стабилизиране на фрактури-дислокации в гръдната и лумбалната област.

Показания: затворени неусложнени компресионни клиновидни фрактури на телата на долните гръдни и лумбални прешлени.

В процеса на лечение условно се разграничават три периода. Първият период обхваща периода от момента на приемане на пострадалия в болницата до прилагането на хирургична вътрешна фиксация.

Целта на първия период е да се елиминират острите последици от предишното нараняване, да се подобри общото състояние на пострадалия, да се коригира аксиалната деформация на гръбначния стълб и да се възстанови анатомичната форма на счупения прешлен.

Същият този период е подготвителен за последващата вътрешна фиксация. Средната му продължителност е 7-10 дни.

Веднага след приемането на пострадалия в болницата, установяване на диагнозата и изясняване на мястото на нараняването, се прилага анестезия на мястото на нараняването.

Анестезията на фрактурираното тяло на прешлена се извършва по Шнек. Техниката на анестезия е описана по-горе. Пострадалият се поставя върху твърдо легло. Под увредения участък на гръбначния стълб се поставя платнена хамака, като към краищата се прикрепват метални кабели и се прехвърлят върху блокове, закрепени към две балкански рамки на леглото. На кабелите се окачва товар от 3-5 кг. През първите 3-5 дни натоварванията се увеличават до 12-18 кг, в зависимост от теглото на пострадалия. С помощта на такова постепенно реклиниране е възможно не само да се коригира аксиалната деформация на гръбначния стълб, но и да се възстанови анатомичната форма на фрактурираното тяло на прешлена. Използването на хамак за реклиниране е по-удобно както за пациента, така и за персонала, отколкото използването на чували с пясък или други твърди реклинатори.

От втория ден пострадалият започва да прави терапевтични упражнения по комплексите, разработени от А. И. Королева и Е. А. Рамих. Тези гимнастически комплекси са базирани на метода на Е. Ф. Древинг, който е модифициран, като се отчита краткият период на престой на пациента на легло и последващата ранна гимнастика в изправено положение. Първият комплекс, предназначен за първите 2-3 дни, предвижда предимно общи хигиенни упражнения. Много внимание се обръща на дихателните упражнения. Едновременно с това постепенно се включват упражнения, предназначени за укрепване на екстензорите на гърба. В края на първия период се въвеждат упражнения за по-активно трениране на мускулите на гърба и корема, някои силови упражнения за горните крайници, „полуножици“, ходене на място и др.

Вторият период на комплексно функционално лечение обхваща кратък период от време, необходим за извършване на вътрешна фиксация на увредения участък на гръбначния стълб чрез операция с метална скоба.

Скобата-"вратовръзка" се състои от съединителна втулка и две куки. Съединителната втулка е цилиндрична тръба с дължина 50 мм. Вътрешният ѝ диаметър е 4,5 мм, външният - 6 мм.

Анестезията обикновено се извършва чрез локална послойна инфилтрация с 0,25% разтвор на новокаин и се допълва с въвеждане на 1% разтвор на новокаин в тялото на счупения прешлен. Тя е напълно приемлива, а при особено реактивни пациенти е за предпочитане ендотрахеалната анестезия. В тези случаи се извършва мускулна релаксация в определени моменти от интервенцията. През този период пациентът се прехвърля на контролирано дишане.

Използва се универсална хирургическа операционна маса, на която пострадалият се поставя в легнало положение.

Водени от анатомични ориентири, сравнени с наличната антеро-постериорна спондилограма, се локализира спинозният израстък на счупения прешлен, който се маркира с метална инжекционна игла, вкарана във върха му. Трябва да се има предвид, че не винаги е лесно и просто да се определи спинозният израстък на счупения прешлен, тъй като обикновено до момента на операцията аксиалната деформация на гръбначния стълб се елиминира и болката от натиск изчезва.

Техниката на операцията за вътрешна фиксация на увредения участък на гръбначния стълб е следната. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират слой по слой чрез среден линеен разрез по линията, свързваща върховете на спинозните израстъци. Оголват се върховете на спинозните израстъци, покрити от супраспинозния лигамент. Отдясно или отляво, в зависимост от естеството на деформацията на гръбначния стълб в областта на нараняването, лумбосакралната фасция се дисектира по страничната повърхност на спинозните израстъци на 0,5 см от средната линия. Изборът на страната на дисекция на фасцията и в крайна сметка страната на инсталиране на фиксатора "вратовръзка" зависи от това дали има ъглова деформация на гръбначния стълб встрани. Ако има такава, е по-изгодно фиксаторът да се инсталира от изпъкналата страна на деформацията; ако няма ъглова деформация, тогава няма значение от коя страна е инсталиран фиксаторът.

Размерът на кожния разрез е приблизително равен на дължината на 4-5 прешлена. С помощта на скалпел, ножица и спинален распатор, дългите мускули на гърба се отделят от страничната повърхност на спинозните израстъци и се извиват частично остро, частично тъпо, по дължината на счупените надлежащи и подлежащи прешлени. Неизбежното кървене се спира сравнително бързо чрез тампонада с марлени салфетки, напоени с горещ физиологичен разтвор. В раната стават видими основите на три спинозни израстъка и междуспинозните пространства, запълнени с междуспинозни връзки.

Една от куките на скобата-съединител се развива от съединителя. Куките на скобата-съединител, едната от които е оставена във връзка със съединителя, се вкарват в междуоспинозното пространство с острия си извит край, те покриват горната повърхност на спинозния израстък на прешлена, разположен над счупения прешлен. Съединителят се поставя в основата на спинозните израстъци по тяхната странична повърхност. Втората кука, предварително развита, се вкарва в междуоспинозното пространство с върха си, тя покрива долната повърхност на спинозния израстък на прешлена, разположен под счупения прешлен, като краят ѝ, носещ резбата, се допира до съединителя. Обикновено на фиксация подлежат три прешлена: увреденият, горният и долният. Съответно се монтират куките на скобата-съединител. Извършва се контролна рентгенография в предно-задна проекция, с помощта на която хирургът се убеждава, че скобата е поставена правилно.

След като се увери в точното положение на скобата, хирургът анестезира областта на счупеното тяло, като инжектира 10 мл 1% разтвор на новокаин. Естествено, тази манипулация се извършва само ако интервенцията се извършва под местна анестезия!

На пациента се придава позиция за изпъване. Ако е счупен лумбален прешлен, се прилага по-голяма хиперекстензия на края на тялото, който е част от стъпалото; ако е увреден долният гръден прешлен, се прилага хиперекстензия на края на тялото, който е част от главата. Тази позиция се придава на пациента с помощта на кабел, закрепен с кожен маншет или върху пищялите на пострадалия, или върху гърдите и позицията на операционната маса.

В позиция на хиперекстензия, фиксаторът „вратовръзка“ усуква и стабилизира увредения участък на гръбначния стълб в позицията на постигнатата корекция. Ако компресираният прешлен не е напълно изправен, тялото му се изправя допълнително чрез опъване на фиксатора. В позиция на хиперекстензия основното натоварване на надлежащия участък на гръбначния стълб пада върху задния, неувреден участък на гръбначния стълб, което спомага за по-бързото заздравяване на фрактурата.

Трябва да се знае, че при извършване на хирургична интервенция под местна анестезия, позицията на хиперекстензия, дадена на пострадалия, е доста неприятна за него. Следователно, той трябва да остане в тази позиция за минимално време.

По време на операцията се извършва внимателна хемостаза. Оперативната рана се зашива слой по слой. В подкожната тъкан се поставя гумена лента за 24 часа. Полага се асептична превръзка.

След придобиване на известно умение с внимателно, последователно и педантично изпълнение на операцията, нейното прилагане не е трудно и отнема минимално време.

Третият период на комплексно функционално лечение е най-дълъг. Той започва фактически от момента на завършване на хирургичната интервенция и завършва с възстановяването на пациента.

Целта на третия период е възможно най-ранна рехабилитация на пострадалия и завръщането му към полезна работа.

Наличието на здрава и надеждна фиксация на увредения участък на гръбначния стълб, постигната с помощта на фиксатор „вратовръзка“, създава оптимални условия за активна функционална терапия, която насърчава най-бързото заздравяване на фрактурата и създаването на „мускулен корсет“.

Благодарение на надеждната вътрешна фиксация на увредения участък на гръбначния стълб, 14-16 дни след операцията, пострадалият може да бъде изправен на крака и да се извършват активни терапевтични упражнения в изправено положение. Ефективността на ранните терапевтични упражнения в изправено положение при липса на функционални ограничения в неувредените участъци на гръбначния стълб е съвсем очевидна.

Пациентът се поставя на легло с щит в легнало положение по гръб. Под гърба на нивото на увредения участък на гръбначния стълб се поставя хамак с тежести в краищата от 3-5 кг от всяка страна. През първите следоперативни дни пострадалият обикновено получава обезболяващи и антибиотици. При необходимост се прилага подходящо симптоматично лечение.

От първия ден след операцията пострадалият започва да прави терапевтични упражнения. Комплексът от гимнастически упражнения на 1-ви - 3-ти ден е разработен за 10-15 минути и се състои от общохигиенни и общоукрепващи упражнения. Това са предимно статични и динамични дихателни упражнения (пълно дишане, коремно дишане по И. М. Саркизов-Сиразини). Упражненията се подбират строго индивидуално, като се отчита състоянието на пациента.

На втория ден след операцията на пострадалия се позволява внимателно да се обърне настрани. Превръзката се сменя, гуменият дренаж се отстранява, раната се ревизира. Поставя се асептична превръзка.

На 4-ия ден след операцията се въвежда комплекс от упражнения, предназначени за укрепване на мускулите на долните крайници и разгъващите мускули на гърба. Продължават дихателните упражнения. С тези гимнастически упражнения пострадалият постепенно се подготвя за преход от хоризонтално към вертикално положение. Комплексът от упражнения е разработен за 15-20 минути и се повтаря 5-6 пъти през деня.

Започвайки от 7-ия ден, се въвежда третият комплекс гимнастически упражнения. Този комплекс осигурява още по-интензивно трениране на мускулите на гърба и долните крайници. Допълнително се включват упражнения в легнало положение. На 8-ия-9-ия ден се свалят конците. На 4-ия-16-ия ден на пострадалия се разрешава да се изправи. Гимнастическите упражнения от този период се комбинират в четвъртия комплекс. Обикновено той започва с поредица от упражнения от предишните комплекси, след което пострадалият се премества във вертикално положение. На първия ден пострадалият обикновено свиква с вертикалното положение, стои до леглото и се опитва да ходи из отделението. Гимнастиката завършва с поредица от динамични дихателни упражнения в легнало положение.

Три до четири дни след като пострадалият е преместил във вертикално положение, гимнастическите упражнения се изпълняват предимно от изправено положение. В допълнение към силовите упражнения от предишните комплекси се включват упражнения за долните крайници и таза, както и за разгъващите мускули на гърба. Свободното ходене и дихателните упражнения служат като почивка между упражненията. Този пети комплекс е предназначен за 35-40 минути.

Обикновено до края на 3-тата - началото на 4-тата седмица след операцията за вътрешна фиксация, пострадалият се изписва в добро състояние за амбулаторно лечение. Вкъщи той продължава да прави терапевтични упражнения, предимно от петия комплекс. Продължителността на упражненията е 30-40 минути 3-4 пъти на ден.

Приблизително до края на втория месец след операцията е разрешена работа, която не е свързана със значително физическо натоварване. Впоследствие е силно желателна системна, постоянна лечебна терапия.

Това е общата схема на комплексно функционално лечение на неусложнени клиновидни компресионни фрактури на лумбалните и долните гръдни прешлени. Естествено, в зависимост от индивидуалните характеристики на пострадалия, естеството и локализацията на травмата, възрастта и др., тази схема може да варира.

Описаният сложен функционален метод на лечение с помощта на фиксатор „tie“ е метод на избор при лечението на различни видове неусложнени компресионни клиновидни фрактури на телата на лумбалните и гръдните прешлени, по-специално неусложнени компресионни клиновидни фрактури на телата на лумбалните и гръдните прешлени с различна степен на намаляване на височината им, неусложнени компресионни клиновидни фрактури на телата на лумбалните и гръдните прешлени с разкъсване на краниовентралния ъгъл, компресионни фрактури на лумбалните прешлени с разкъсване на lamina interdigitata - т.нар. проникващи фрактури.

С. С. Ткаченко (1970) модифицира скобата-"връзка", наричайки я "специална", и променя техниката на нейното приложение. Модификацията на "връзката" се състои в лека промяна на ъгъла на наклон на куките. Според нас това донякъде намалява възможността за нейната "работа" при усукване. По-сериозни възражения има относно техниката на интервенция, препоръчана от С. С. Ткаченко. Куките-"връзки" се прикрепят към спинозните израстъци, а към полудъгата, за която първо се отлепват жълтите връзки, се извършва "частична резекция на част от дъгата" близо до корена ѝ. Куките-"връзки" се вкарват в дефектите, образувани по време на частичната резекция на дъгите. По този начин в лумена на гръбначния канал се въвеждат чужди метални тела, на чието прекъсване епидуралната тъкан със сигурност ще реагира. Трудно е да се каже какъв ефект ще окажат всички тези фактори впоследствие върху връзката на гръбначния мозък със стените на гръбначния канал.

Препоръките на автора да се фиксират не 3, а 4 прешлена при фрактура на едното прешлено тяло едва ли са оправдани.

[ 3 ], [ 4 ]

Предна спондилодеза при лечение на затворени неусложнени, "проникващи" фрактури на гръдните прешлени

Затворените компресионни клиновидни фрактури на гръдните прешлени възникват с флексионен механизъм на насилие. В случаи на увреждане на черепната или, по-рядко, каудалната крайна плоча, се уврежда и междупрешленният диск - такава фрактура трябва да се класифицира като по-тежка „проникваща“ фрактура.

Компресионните фрактури на лумбалните прешлени с разкъсване на краниовентралния ъгъл също са по същество „проникващи“. При тези наранявания обаче мощният лумбален междупрешленен диск или не страда, или увреждането му впоследствие се компенсира до известна степен чрез белези на заздравяване на диска. В гръдната област междупрешленните дискове са слаби и като правило увреждането им води до последваща поява на междупрешленна остеохондроза.

Известно е, че всеки патологичен процес в предната част на гръбначния стълб води до развитие на кифотична деформация. Това е особено характерно за гръдния отдел на гръбначния стълб, анатомичната норма на който е умерена физиологична кифоза. Като правило, тази кифоза се увеличава и приема патологичен характер след компресионни фрактури на телата на гръдните прешлени. Това се дължи на почти неизбежното вторично намаляване на височината на тялото на счупения прешлен. Някои хирурзи смятат, че клиновидната компресия на един прешлен и дори аксиалната деформация на гръбначния стълб не влияят на неговата функция и не причиняват патологични явления. Нашите многобройни наблюдения не потвърждават това. Сравнително малка клиновидна деформация на тялото само на един прешлен, без груба аксиална деформация на гръбначния стълб, може да доведе до болка, функционална недостатъчност на гръбначния стълб и в някои случаи до инвалидност.

Съществуващите методи за лечение на тези гръбначни травми не винаги са в състояние да предотвратят появата на тези патологични явления. Опитът показва, че дори ранната задна спондилодеза в тези случаи може да бъде неефективна,

Показанието за предна торакална фузия са „проникващи“ компресионни фрактури на гръдните прешлени при млади пациенти.

Основната цел на предната спондилодеза е да се поддържа нормалната височина на предния отдел на увредения сегмент на гръбначния стълб, да се предотврати вторична компресия на телата на увредените прешлени и аксиална деформация на гръбначния стълб, както и да се предотврати развитието на междупрешленна остеохондроза в увредените дискове. Най-благоприятното време за интервенция при липса на противопоказания е 5-7 дни след травмата. Обезболяването се извършва с ендотрахеална анестезия с контролирано дишане.

Пострадалият се поставя на операционната маса на лявата си страна и леко се обръща по гръб. Дясната ръка е изпъната нагоре. Левият крак е сгънат в колянната и тазобедрената става.

Хирургичен достъп. Трябва да се даде предимство на десностранния трансплеврален достъп, но при необходимост може да се използва и лявостранен достъп. В зависимост от нивото на увреждане се избира нивото на достъп: за долногръдния отдел - нивото на IX ребро, за средногръдния отдел - нивото на VI ребро.

Разрезът на кожата се прави по протежение на съответното ребро от паравертебралната до предната аксиларна линия. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират слой по слой. Повърхностният лист на периоста се дисектира по протежение на реброто, което ще бъде резецирано. Реброто се изолира субпериостално и се резецира по дължината от шията до предната аксиларна линия. Дълбокият лист на периоста и париеталната плевра се дисектират. Плевралната кухина се отваря и изследва.

При наличие на интраплеврални сраствания, те се разделят чрез тъпа или остра дисекция в зависимост от техния характер. Краищата на раната на гръдния кош се разтварят с помощта на винтов ретрактор. Белият дроб се измества към корена - антеролатералната повърхност на гръдните прешлени става видима и достъпна за манипулация. През полупрозрачната медиастинална плевра се виждат междуребрените съдове, преминаващи по предната повърхност на телата на гръдните прешлени, клоните на големия спланхничен нерв и междупрешленните дискове, стърчащи под формата на гребени. Пулсиращата гръдна аорта е ясно видима по лявата аксиална повърхност на гръбначния стълб. Вдясно, по-близо до задната странична повърхност на телата на гръдните прешлени, се вижда непарната вена. Увреденият прешлен лесно се идентифицира по намаляването на височината на вентралната му стена, по стеснените дискове или дискове, загубили характерната си гребенова форма. Субплевралният кръвоизлив често помага за ориентация.

При най-малка трудност при локализирането на зоната на увреждане, трябва да се прибегне до контролна рентгенография с предварително маркиране на предполагаемото място на увреждане с инжекционни игли.

Медиастиналната плевра се дисектира чрез линейни разрези по дългата ос на гръбначния стълб, леко вдясно от спланхническата линия.

Разрезът на медиастиналната плевра трябва да се направи вдясно от средната линия, за да се избегне конфликт с гръдния канал. Медиастиналната плевра се разтваря настрани. Ако е необходимо, аортата, лявата странична повърхност на телата на прешлените и лявата паравертебрална област могат да се подходят от десностранен подход. След разреза на медиастиналната плевра се оголват предната надлъжна връзка и структурите, лежащи върху нея. Междуребрените артерии и вени, преминаващи по предната повърхност на телата на прешлените, се изолират, лигират и дисектират. Клоновете на големия спланхничен нерв се изолират и се прибират към страничните повърхности. Оголват се антеролатералната повърхност на телата на прешлените, предната надлъжна връзка и междупрешленните дискове. Продължителността на оголването на предната повърхност на гръбначния стълб зависи от броя на увредените прешлени.

[ 5 ], [ 6 ]