Компресионни фрактури на лумбалните прешлени: причини, симптоми, диагноза, лечение

Компресионните раздробени фрактури на телата на лумбалните прешлени са самостоятелна и по-тежка клинична форма на фрактури на телата на лумбалните прешлени. За разлика от компресионните клиновидни фрактури, те винаги са съпроводени с увреждане на съседни междупрешленни дискове и фрагментация на телата на прешлените на отделни фрагменти. По своя характер тези наранявания се класифицират като стабилни наранявания.

Компресионните раздробени фрактури на телата на лумбалните прешлени представляват 14,7% от всички наранявания на лумбалния отдел на гръбначния стълб и 19,9% от компресионните клиновидни фрактури на телата на лумбалните прешлени.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява компресионни фрактури на лумбалните прешлени?

Тези травми на телата на прешлените възникват със строго определен - компресионен механизъм на насилие, т.е. в случаите, когато силата на смачкване действа вертикално и телата на прешлените са разположени във вертикална линия. Такова разположение на телата на лумбалните прешлени е възможно в случаите, когато лумбалният отдел на гръбначния стълб е в положение на умерена флексия и лордозата, характерна за този отдел на гръбначния стълб, изчезва. Най-често компресионните раздробени фрактури се локализират в областта на първи и трети лумбален прешлен. Фрактурите възникват при падане върху изправени крака или седалище с леко сгъване на лумбалната област или когато значителни тежести падат върху раменете или гърба на пострадалия, който е в положение на лек наклон. А. Г. Караванов (1946) описва подобно нараняване на първи лумбален прешлен при стрелец-радист по време на пикиране на самолет. Такива фрактури са възможни и при катапултиране.

Дълго време се смяташе, че компресионните раздробени фрактури на телата на лумбалните прешлени възникват при прекомерно сгъване на гръбначния стълб и само количествени характеристики на насилие водят до появата на тези наранявания. През 1941 г. Лоб за първи път излага и обосновава теорията за „експлозивната“ сила на диска в произхода на тези наранявания. Той подчертава, че експлозивната сила на диска зависи от височината на междупрешленния диск. Механизмът на възникване на компресионните раздробени фрактури е проучен подробно от Роаф (1960) и в нашата клиника от Е. А. Коваленко (1965).

Според Роуф, когато се прилага вертикално насилие върху изправен във вертикална посока лумбален отдел на гръбначния стълб, първоначално се наблюдава значително огъване и изпъкване на черепната крайна плоча в тялото и леко изпъкване на фиброзния пръстен напред, без да се променя формата на nucleus pulposus. Поради полученото повишаване на интравертебралното налягане, кръвта изтича от телата на прешлените в паравертебралното пространство, което е съпроводено със значително понижаване на артериалното налягане (механизъм „шок-адсорбция“). Последващото действие на насилието създава все по-значителен натиск върху черепната крайна плоча и в крайна сметка води до нейното разкъсване. Nucleus pulposus се втурва в дефекта на плочата, което, съгласно законите на хидравличния ефект, разкъсва тялото на прешлена на отделни фрагменти. Като правило степента на компресия на телата на прешлените при този механизъм е незначителна, тъй като цялата сила на насилието се изразходва за разкъсване на тялото.

По този начин, компресионните раздробени фрактури на телата на лумбалните прешлени, както по механизма на възникване, така и по морфологични промени, представляват специално увреждане на гръбначния стълб. Характеристиките на това увреждане се състоят в тежка фрагментация на тялото на прешлена на отделни множество фрагменти, сред които обикновено има два най-големи - преден и заден. Като правило се наблюдава разкъсване на съседни междупрешленни дискове и интерпозиция на веществото на увредените дискове между двата основни фрагмента. Възможността за изместване на задния фрагмент към гръбначния канал и значителен кръвоизлив може да причини усложнения от страна на гръбначния мозък. Тежестта на увреждането на костното вещество на тялото на прешлена влияе негативно върху неговите регенеративни възможности. Заздравяването на такава фрактура трае много по-дълго от заздравяването на обикновена компресионна клиновидна фрактура на тялото.

Симптоми на компресионни фрактури на лумбалните прешлени

Изясняването на обстоятелствата около травмата и механизма на насилието ни позволяват да подозираме наличието на компресионна раздробена фрактура на тялото на лумбалните прешлени. Основните клинични симптоми са подобни на клиничните прояви на компресионни клиновидни фрактури на телата на лумбалните прешлени. Интензивността и тежестта на тези симптоми обаче са много по-изразени.

Оплакванията на пострадалия и данните от обективния клиничен преглед са подобни на описаните при компресионни клиновидни фрактури на телата на лумбалните прешлени. Общото състояние на пострадалите е тежко, по-често могат да се отбележат явленията на лек шок, бледност на кожата и лигавиците. Значително по-често се наблюдават явленията на дразнене на перитонеума, чревна пареза, задържане на урина. Това се обяснява с много по-голям обем ретроперитонеален кръвоизлив. При тези наранявания понякога се извършва спешна лапаротомия поради съмнение за увреждане на вътрешни органи. Типичното положение на пострадалия е настрани със свити и приведени към стомаха бедра.

Неврологични симптоми на компресионни фрактури на лумбалните прешлени се наблюдават при 88,2% от пострадалите с компресионни фрактури на лумбалните прешлени. Важно е да се отбележи, че при пострадалите с компресионни фрактури на лумбалните коренчета, лекувани консервативно, влошаването на неврологичните симптоми е почти неизбежно. Някои пострадали, които имат леки или никакви неврологични прояви в острия период, понякога развиват тежки радикуларни или спинални нарушения в дългосрочен план.

Диагностика на компресионни раздробени фрактури на телата на лумбалните прешлени

Две типични проекции обикновено дават цялостна представа за естеството на повредата. В този случай се очертава много типична и уникална картина.

Лумбалната част на гръбначния стълб е по-права от нормалното. Това се определя от яснотата на междупрешленните пространства в долната част на лумбалната част на гръбначния стълб. Това подчертава разположението на спинозните израстъци на всички нива - те са по-центрирани спрямо сенките на телата на прешлените. Латералните маргинални тела на счупения прешлен се простират отвъд страничните контури на телата на съседните лумбални прешлени, счупеното тяло изглежда по-широко в напречно сечение. Наблюдава се намаляване на височината на междупрешленните пространства, съседни на счупеното тяло. Не се наблюдава намаляване на височината на тялото на прешлена. То само изглежда по-ниско от съседните тела поради увеличаване на напречния му диаметър.

Профилната спондилограма показва увеличение на предно-задния размер на фрактурираното тяло на прешлена. Вентралната му повърхност се простира отвъд предния ръб на останалите тела на прешлените. Задният контур на фрактурираното тяло на прешлена е изместен назад - към гръбначния канал и в по-голяма или по-малка степен деформира правата линия, образуваща предната стена на гръбначния канал. Краниалните и каудалните крайни пластини на тялото са прекъснати, тяхната цялост е нарушена. Между предните и задните фрагменти на фрактурираното тяло се вижда празнина, показваща равнината на фрактурата на спондилограмата. Понякога такава празнина не се вижда поради несъответствие на равнината на фрактурата с централния лъч. В този случай тя се разкрива чрез зона на просветление с неправилна форма с неясни контури. Предният фрагмент на фрактурираното тяло на прешлена може да бъде равен на половината от тялото, но не толкова рядко съставлява една трета от него. Като правило, по-малки фрагменти от фрактурирания прешлен не се определят на спондилограмата. Латералната спондилограма ясно показва намаляване на височината на съседните междупрешленни пространства. В някои случаи може да се наблюдава намаляване на височината на предния фрагмент.

Това е най-типичната рентгенографска картина на компресионни раздробени фрактури на телата на лумбалните прешлени.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на компресионни раздробени фрактури на телата на лумбалните прешлени

Запазването на лигаментния апарат, по-специално на предните и задните надлъжни връзки, при компресионни раздробени фрактури дава право на редица автори да се изкажат в полза на консервативното лечение, което се състои в едноетапна принудителна репозиция, последвана от обездвижване за 3-4 месеца (Holdswortli) - 9-12 месеца (AV Kaplan).

Техниката на принудително едноетапно намаляване е подобна на описаната от нас при лечението на компресионни клиновидни фрактури.

Продължителността на носене на корсета се определя от времето на настъпване на спонтанния преден костен блок, дължащ се на калцификация на предния надлъжен лигамент.

Консервативното лечение, водещо до спонтанен преден костен блок, често не води до възстановяване на пострадалия. Както показват многобройни открития в процеса на хирургични интервенции при стари компресионни раздробени фрактури на телата на прешлените, причината за болка и други усложнения дори при появата на преден спонтанен костен блок е интерпозицията на масите от разкъсани дискове между фрагментите на счупеното тяло. Наличието на такава интерпозиция води до факта, че само предният фрагмент на счупения прешлен е сраснал с телата на съседните прешлени. Задният фрагмент, най-функционално отговорният, остава подвижен. Наличието на подвижен фрагмент, както и останките от увредени дискове, са причина за болка и други късни усложнения. Следователно, задната спондилодеза също е неефективна в тези случаи.

Частична операция за подмяна на прешленно тяло

Показанието за частична резекция на фрактурираното тяло на прешлена с последваща предна спондилодеза от типа на частичното заместване е наличието на компресионна раздробена фрактура на тялото на прешлена.

Целта на предприетата хирургична интервенция е да се създадат условия за възникване на преден костен блок между задния фрагмент на тялото на счупения прешлен и телата на съседни прешлени с елиминиране на съществуващото интерпозициониране на масите на разкъсаните междупрешленни дискове; отстраняване на остатъците от увредени междупрешленни дискове; възстановяване на нормалната височина на увредения преден гръбначен стълб и нормализиране на анатомичните взаимоотношения в задните елементи на прешлените.

Колкото по-рано се извърши интервенцията, толкова технически по-лесно и просто е тя да се извърши. Времето за интервенция във всеки отделен случай зависи от състоянието на пострадалия, степента на изразеност на общите явления на предходното нараняване, наличието или отсъствието на съпътстващи наранявания. При липса на противопоказания, оптималното време за хирургична интервенция е 5-7 дни от момента на настъпване на нараняването.

Най-добрият метод за облекчаване на болката е ендотрахеалната анестезия с мускулни релаксанти. Мускулната релаксация и спонтанното спиране на дишането, постигнати с този вид облекчаване на болката, значително улесняват техническото изпълнение на операцията. Навременното, щателно и щателно заместване на кръвозагубата е задължително.

Позицията на пострадалия на операционната маса зависи от избрания хирургичен подход.

Съществуващите хирургични подходи към лумбалните прешлени могат да бъдат разделени на три групи: задни и задно-външни, предни трансперитонеални, предни и предно-външни екстраперитонеални подходи.

Задният подход е най-широко използван в ортопедията и травматологията. Този подход създава достатъчно пространство за манипулации върху спинозните, напречните и ставните израстъци, както и върху дъгите на лумбалните прешлени.

Постеро-външният подход (лумботрансверсектомия) се използва широко от фтизиатричните хирурзи за радикална интервенция върху лезията при лумбален туберкулозен спондилит. Нашият опит потвърждава мнението, че този хирургичен подход позволява само „незначителни“ интервенции върху телата на прешлените, като кюретаж на лезията, биопсия, тъй като не създава достатъчно пространство за манипулации и не позволява визуален контрол върху тях. Някои хирурзи използват преден трансперитонеален хирургичен подход. Според Хенсел (1958) този подход не е получил широко разпространение поради честите усложнения под формата на динамична чревна непроходимост и тромбоза на мезентериалните съдове. През 1932 г. В. Д. Чаклин предлага ляв предно-външен екстраперитонеален достъп към долните лумбални прешлени. Впоследствие този подход е модифициран за горните лумбални прешлени. Хенсел (1958) описва преден екстраперитонеален достъп, извършван през парамедианен разрез.

Оптималните хирургични подходи са следните.

1. Предният екстраперитонеален парамедианен достъп се използва за достъп до лумбосакралния отдел на гръбначния стълб и лумбалните прешлени, включително каудалната част на втория лумбален прешлен.

За тези участъци на гръбначния стълб може да се използва и предно-външен екстраперитонеален ляв и десен достъп според В. Д. Чаплин. Недостатъците на подхода на В. Д. Чаклин са неговата висока травматичност.

2. Ако са необходими манипулации на 2-ри лумбален прешлен и на 1-ви лумбален междупрешленен диск, включително каудалната част на тялото на 1-ви лумбален прешлен, се използва лявостранен екстраперитонеален предно-външен достъп с резекция на едно от долните ребра.

Ако е необходимо, този хирургичен подход може лесно да се превърне в екстраперитонеален трансторакален достъп, позволявайки едновременни манипулации както на лумбалната, така и на гръдната част на гръбначния стълб.

3. Към първи лумбален прешлен, ако е необходимо да се извършат манипулации върху черепния отдел на втория лумбален прешлен и тялото на втория лумбален прешлен - трансплеврален достъп с диафрагмотомия. При някои индивиди този хирургичен достъп позволява интервенция върху черепния отдел на третия лумбален прешлен.
4. Трансплеврален хирургичен достъп до долните гръдни, средните и горните гръдни прешлени, както отдясно, така и отляво.

Манипулации на прешлените. Един от хирургическите подходи се използва за разкриване на тялото на фрактурирания прешлен и съседните увредени междупрешленни дискове. За удобна манипулация на прешлените е необходимо тялото на фрактурирания прешлен, междупрешленният диск и каудалната половина на горния прешлен, междупрешленният диск и краниалната половина на подлежащия прешлен да бъдат напълно разкрити. Големите кръвоносни съдове се изместват и защитават с широки извити елеватори, поставени между предния надлъжен лигамент и превертебралната фасция. Необходимо е периодично да се освобождава напрежението на съдовете, за да се възстанови нормалният кръвоток в тях. Обикновено паравертебралните тъкани се обездвижват с кръв, която се е изляла по време на нараняването. Предният надлъжен лигамент може да бъде надлъжно стратифициран, но никога не се разкъсва в напречна посока. Обикновено разкъсаните междупрешленни дискове нямат присъщия си тургор и не се открояват под формата на характерни ръбове. На нивото на третия лумбален прешлен влакната на левия среден крус на диафрагмата са вплетени в предния надлъжен лигамент. Диафрагмената кора се зашива с временна лигатура и се отрязва. Трябва да се помни, че бъбречната артерия преминава по медиалния ѝ ръб. Два чифта лумбални артерии и вени, преминаващи по предната повърхност на телата на прешлените, се изолират, лигират и дисектират. Предната надлъжна връзка се дисектира подобно на престилка и се сгъва назад надясно върху дясната основа. Разрезът ѝ се прави по лявата странична повърхност на тялото на счупения прешлен, съседния междупрешленен диск, каудалната половина на горния прешлен и краниалната половина на подлежащия прешлен, успоредно на и леко навътре от граничния симпатиков ствол. Трябва да се помни, че предната надлъжна връзка е тясно свързана с телата на прешлените и свободно се прехвърля върху междупрешленните дискове.

След отделяне и сгъване на предната надлъжна връзка надясно се оголва антеролатералната повърхност на телата на прешлените. Фрагментите се отстраняват с пинсети. Обикновено има един голям фрагмент от предната част на тялото на счупения прешлен, под който има по-малки фрагменти, фибринови съсиреци, интерплодирани маси от междупрешленни дискове. Костните фрагменти се отстраняват доста лесно, те са свързани с прешлена само чрез фиброзни тъкани. В зависимост от характера на травмата се отстранява по-голяма или по-малка част от счупения прешлен. Често остават само страничните и задните части на счупения прешлен. Разкъсаните дискове трябва да бъдат напълно отстранени. Отстраняват се каудалната пластина на горния прешлен и черепната пластина на подлежащия прешлен. След отстраняване на всички увредени тъкани се образува правоъгълен дефект, чиито стени са задната и страничните части на счупения прешлен, каудалната и черепната повърхности на телата на съседни прешлени. Всички те са образувани от кървяща гъбеста кост. Ако е уместно, може да се извърши и предна декомпресия чрез отстраняване на задната част на счупения прешлен.

Необходимостта от предна декомпресия възниква при сложни фрактури. Задният фрагмент на счупения прешлен се измества назад и, деформирайки гръбначния канал, причинява компресия на гръбначния мозък. В тези случаи задният фрагмент на счупеното тяло, стърчащ в лумена на гръбначния канал, се отстранява под визуален контрол и се извършва операция за пълна подмяна на тялото на прешлена.

Следоперативно управление

След операцията пострадалият се поставя в легло с щит в легнало положение по гръб. Придава му се позиция на умерена флексия. Това се постига чрез леко сгъване на краката в коленните и тазобедрените стави върху валяк, поставен под областта на колянната става. Пострадалият прекарва първите 10-12 дни в това положение. Впоследствие се поставя в предварително направено гипсово легло за гръб, което повтаря нормалните физиологични извивки на гръбначния стълб. Пострадалият остава в това легло 3-4 месеца. Лумбалната лордоза може да се оформи и с помощта на описаните по-рано хамаци.

Венозното вливане на течности (кръв, полиглюцин) се спира след стабилизиране на артериалното налягане. По показания се прилагат болкоуспокояващи, сърдечни лекарства и кислород. Екстубацията се извършва след възстановяване на спонтанното дишане. Обикновено всички параметри се нормализират до края на операцията или в следващите няколко часа след нейното завършване. В следоперативния период се препоръчват антибиотици.

След 24 часа гумените тръбички, поставени в подкожната тъкан, се отстраняват. Може да се появи чревна пареза и задържане на урина.

Обикновено до края на 2 - началото на 3 дни състоянието на пострадалия се подобрява. След 3-4 месеца се поставя голям гипсов корсет. Пострадалият се изписва за амбулаторно лечение. След 4-6 месеца корсетът се отстранява. По това време костният блок между счупения и съседния прешлен вече е определен рентгенологично.

Трябва да се има предвид, че на рентгенова снимка обикновено ясно се вижда само кортикалната част на трансплантата, а голямата му гъбеста част се губи в масата на телата на прешлените.

По този начин, ранното първично хирургично лечение на пострадали със затворени компресионни смачкани проникващи фрактури на телата на лумбалните прешлени, проведено по предложения от нас и описан по-горе метод, дава добър ефект. С помощта на интервенцията се създават условия за най-бързо настъпване на костен блок. Отстраняването на увредените дискове изключва възможността за късни усложнения от страна на елементите на гръбначния мозък. Частичната, а при необходимост и пълна подмяна на тялото на счупения прешлен позволява поддържане на нормалната височина на неместния увреден сегмент на гръбначния стълб и предотвратява възможността за развитие на аксиална деформация на гръбначния стълб. Настъпването на костно срастване в областта на увредения и съседните прешлени изключва появата на последваща функционална недостатъчност на гръбначния стълб.