Употреба на омега-3 ПНМК при пациенти с артериална хипертония, свързана с метаболитен синдром и съпътстващ захарен диабет тип 2

От 70-те години на миналия век омега-3 полиненаситените мастни киселини (ω-3 ПНМК) привличат интереса на кардиолозите след публикуването на значими епидемиологични проучвания, които разкриват по-ниска честота на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), причинени от атеросклероза и тромбоза, сред популацията от хора, които консумират морски дарове (гренландски ескимоси, коренното население на Чукотка). Нефизиологичното хранене на съвременния човек ускорява развитието на коронарна болест на сърцето (ИБС), като влошава такива мощни рискови фактори за ИБС като хиперлипопротеинемия, артериална хипертония (АХ) и наднормено тегло.

Редица клинични, експериментални и епидемиологични проучвания показват, че приемът на омега-3 полиненаситени мастни киселини има благоприятен ефект върху протичането на атеросклерозата и забавя нейното прогресиране. Дневният прием на 1-2 g омега-3 полиненаситени мастни киселини значително намалява риска от рецидивиращ миокарден инфаркт (МИ).

Към настоящия момент са натрупани достатъчно данни от междупопулационни и вътрепопулационни епидемиологични и клинични проучвания, показващи, че консумацията на повишени количества омега-3 полиненаситени мастни киселини е съпроводена с промяна в спектъра на липидите в кръвния серум, предимно намаляване на нивото на триглицеридите (TG) и липопротеините с много ниска плътност (VLDL), както и намаляване на тромбогенезата поради потискане на тромбоцитната агрегация поради конгруентността на омега-3 полиненаситените мастни киселини с арахидовата киселина, което води до намаляване на смъртността от сърдечно-съдови заболявания, причинени от атеротромбоза.

Въпреки благоприятните промени в липидите, простагландините и други тъканни фактори, са повдигнати някои опасения относно употребата на омега-3 полиненаситени мастни киселини при пациенти с нарушен глюкозен толеранс или захарен диабет тип 2 (ЗД). По-специално, при тези пациенти е съобщено за значително повишаване на плазмените нива на глюкоза, което изисква повишени дози инсулин или перорални хипогликемични средства. Други проучвания показват, че при хора обогатяването на клетъчните мембрани с омега-3 полиненаситени мастни киселини може да подобри действието на инсулина върху периферните тъкани.

Целта на това проучване беше да се изследва осъществимостта на използването на омега-3 полиненаситени мастни киселини като част от стандартната терапия при пациенти с хипертония в стадий II, свързана с метаболитен синдром (МС) и съпътстващ захарен диабет тип 2.

Общо 42 пациенти с артериална хипертония в стадий II, множествена склероза (МС) и съпътстващ захарен диабет тип 2 са изследвани. Средната възраст на пациентите е била 58,0±1,3 години, продължителността на хипертонията е била 8-10 години (9±1,43), а на захарен диабет тип 2 е бил 7-12 години (9±3,8). Степента на хипертония е била оценена съгласно Европейските насоки за лечение на хипертония (2007). Диагнозата захарен диабет тип 2 е била поставена въз основа на определянето на глюкоза на гладно и гликиран хемоглобин (HbAlc) в кръвта. Диагнозата МС е била определена съгласно критериите на Експертния комитет на Националната образователна програма на САЩ (Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001).

Според режима на лечение, пациентите са разделени на 2 групи. На пациентите от група 1 (n = 21), наред със стандартната терапия, е предписано лекарство, съдържащо омега-3 полиненаситени мастни киселини - омакор в доза 1 g/ден. Пациентите от група 2 (n = 21) са получавали стандартна терапия за хипертония със съпътстващ захарен диабет. По време на проучването пациентите са приемали небивалол (небилет), фозиноприл (моноприл), амарил М (глимепирид и метформин). Продължителността на лечението е била 4 месеца.

Критериите за изключване от проучването бяха анамнеза за миокарден инфаркт; остра сърдечна недостатъчност; анамнеза за остър мозъчно-съдов инцидент; бъбречна недостатъчност; алергия или непоносимост към лекарства.

За сравнителна оценка на клиничната ефективност на лекарствата, пациентите са изследвани преди лечението и 4 месеца след началото на приема на лекарството (след края на лечението).

Пациентите са преминали медицинско интервю и физикален преглед. Взети са предвид следните параметри: дата на раждане (възраст), пол, тегло, ръст, изчислен индекс на Кетле - индекс на телесна маса (ИТМ), наличие на рискови фактори за развитие на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), продължителност на основното заболяване, съпътстваща терапия, систолично и диастолично кръвно налягане (САН и ДАН), вариабилност на САН и ДАН (VarSAN и VarDAN), сърдечна честота (СР) в минута.

Кръвното налягане е измерено с помощта на живачен сфигмоманометър, като пациентът е в седнало положение. Ежедневно мониториране на кръвното налягане е извършвано и с помощта на апарата Cardiette bp one.

На всички пациенти е направена пълна кръвна картина и анализ на урината, определени са параметри на липидния спектър на кръвта: общ холестерол (TC, mg/dl), холестерол с ниска плътност на липопротеините (LDL-C, mg/dl), холестерол с висока плътност на липопротеините (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) и TG, mg/dl, изчислен е атерогенният индекс (AI), измерени са нивата на глюкоза на гладно (mg/dl) и HbAlc (%).

Изследването на функционалните и структурни параметри на сърцето е проведено с помощта на ехокардиография.

За анализ на данните са използвани методи на описателната статистика - средна стойност (M) и стандартно отклонение. За сравнение на количествените променливи са използвани t-тест на Стюдънт за несвързани извадки и тест на Фишър за ежедневно наблюдение. Стойността p < 0,05 е приета като индикатор за надеждност на разликите.

Проследена е динамиката на промяната в дневния профил на кръвното налягане. Дневният ритъм на кръвното налягане намалява по-интензивно в I група. Както е известно, лабилността и резистентността - стабилизирането на кръвното налягане се установява чрез определяне на времевия индекс (TI), който според различни данни не надвишава 10-25% при здрави индивиди. Стабилна артериална хипертония се диагностицира при TI най-малко 50% през деня и нощта.

Анализът на данните показва, че индексите на IVSBP, IVDBP (ден и нощ) при пациенти от група I (с добавяне на омакор към стандартната терапия) и IVDADDN, IVDADN, IVSADN при пациенти от група II намаляват статистически значимо (p < 0,001). Същевременно се наблюдава тенденция към стабилизиране на нормалното кръвно налягане при пациенти от група I и значително понижение на IVDADDN и в двете групи.

13% понижение на кръвното налягане през нощта („dipper“) е наблюдавано при 8 (38,95%) пациенти в Група I и е регистрирано при 3 пациенти (14,3%) във Група II. В Група I кръвното налягане леко се е понижило при един пациент (4,8%) - „pop dipper“, а във Група II - при 2 (9,6%), прекомерно понижение („over dipper“) е регистрирано при 4 (19,2%) пациенти, а превишение на систолното кръвно налягане през нощта над дневното ниво („night peaker“) е наблюдавано при 9 (42,9%) пациенти.

При пациентите от група I, вариабилността на кръвното налягане през деня значително (p < 0,01) намалява, докато намалението му през нощта е незначително (p > 0,05).

В група II на пациенти, лекувани със сложни стандартни лекарства, въпреки подобренията във вариабилността на кръвното налягане, получените данни са статистически незначими.

При сравняване на показателите за дневен ритъм на кръвното налягане преди и след лечението, в Група I е установено значително (p < 0,001) намаление на SBPcp, DBPcp (ден и нощ), VarSBPdn и VarDABPdn със значителна разлика между данните от Група I и II. Наблюдаваното намаление на VarSBPn и VarDABPn при пациенти от Група I и II е незначително (p > 0,05).

В началото на лечението, наред с повишен дневен профил на кръвното налягане, и в двете групи са регистрирани хипертриглицеридемия, повишаване на TC, LDL, VLDL, глюкоза на гладно и HbAlc в кръвта.

По време на терапията е установено намаление на нивото на TC при всички изследвани пациенти. Показателите на TC в групи I и II са намалели съответно от 230,1±6,2 на 202,4±6,5 (p < 0,01) и от 230,0±6,2 на 222,1±5,9 (p > 0,05).

Хипертриглицеридемията е една от най-характерните количествени промени в липопротеините. Според някои автори съществува пряка корелация между TG и VLDL, която и ние открихме.

По време на проучването и в двете групи са установени аномалии в липидния профил на кръвта под формата на качествени и количествени промени в липопротеините. Терапията и в двете групи е намалила нивото на TC, LDL, VLDL, TG, повишила е нивото на HDL, докато при пациентите, приемали омакор заедно със стандартната терапия, получените данни са били надеждни.

По време на периода на наблюдение, един пациент от II група е развил миокарден инфаркт, ангинозната болка е станала прогресивна, а кръвното налягане не е реагирало на терапията. Не е наблюдавана смъртност в нито една от групите по време на периода на наблюдение.

Получените резултати показват положителен ефект на терапията върху кръвното налягане и в двете групи. При пациентите, които са получавали омакор заедно със стандартната терапия, обаче кръвното налягане е спаднало до целевото ниво.

Известно е, че нарушена съдова ендотелна функция се установява при лица с рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), причинени от атеросклероза. Омега-3 полиненаситените мастни киселини имат пряк ефект върху вазомоторната функция на ендотела и могат да причинят умерено понижаване на кръвното налягане. Обикновено се наблюдава понижаване на кръвното налягане с 2-5 mm Hg, като ефектът може да бъде по-силен при по-високи начални нива на кръвното налягане и да бъде дозозависим. Употребата на омега-3 полиненаситени мастни киселини намалява вазоспастичния отговор към действието на катехоламини и евентуално на ангиотензин. Тези ефекти допълват понижаващия кръвното налягане ефект на антихипертензивната лекарствена терапия.

В нашето проучване е наблюдавано достоверно понижение на липидния профил и въглехидратния метаболизъм (ниво на глюкоза и HbAlc) при използване на омега-3 полиненаситени мастни киселини - омакор. Стандартната терапия в Група II не е оказала достоверно влияние върху серумната концентрация на TC.

Омега-3 полиненаситените мастни киселини насърчават функционалната активност на HDL при обратния транспорт на холестерола от тъканите, включително артериалната стена, до черния дроб, където холестеролът се катаболизира до жлъчни киселини (ЖК). В VLDL, омега-3 полиненаситените мастни киселини (ПНМК) обогатяват TG, липопротеините с най-добрия субстрат за ензима липопротеин липаза, което обяснява ниското ниво на TG при хора, консумиращи омега-3 полиненаситени мастни киселини. По този начин, индивиди от популация, консумираща повече морски дарове, очевидно развиват антиатерогенни свойства в липидната транспортна система. Също така, наличието на омега-3 полиненаситени мастни киселини в липопротеиновите частици увеличава рецепторното отстраняване на VLDL от кръвния поток както от черния дроб, така и от периферните тъкани, и накрая увеличава екскрецията на продукти от катаболизма на холестерола от ЖК с чревното съдържимо. Един от механизмите на омега-3 ПНМК е ефектът върху синтеза на TG и обогатени с тях VLDL в черния дроб, в резултат на което съдържанието на тези потенциално атерогенни липидни съединения в кръвната плазма намалява, когато омега-3 ПНМК, които се консумират главно с храната, се включат в тях. По-високите дози имат по-силен ефект, например 4 г/ден намаляват нивото на TG с 25-40%. Американската сърдечна асоциация в своите препоръки от 2003 г. посочва, че дневната добавка от 2-4 г ейкозапентаенова и докозалексова киселини може да намали нивото на TG с 10-40%. В работата се отбелязва, че при пациенти с диабет тип 2 нивата на TG намаляват по време на лечение с омега-3 полиненаситени мастни киселини. Наред с намаляването на нивата на TG, омега-3 полиненаситените мастни киселини причиняват повишаване на антиатерогенния HDL-C с 1-3%.

Според лабораторните данни, получени в края на нашето проучване, промените в параметрите на гликемичния контрол и в двете групи са били еднакви. Оказа се, че лекарството омакор не предизвиква повишаване на нивата на кръвната захар при пациенти със захарен диабет тип 2 със съпътстваща множествена склероза (МС).

Докладът на работната група на Европейското дружество по кардиология относно внезапната смърт изброява лекарства, които имат директен електрофизиологичен ефект върху сърцето. От тях само бета-блокерите са сравними с високо пречистените ω-3 полиненаситени мастни киселини по отношение на намаляването на честотата на внезапна смърт след миокарден инфаркт. Изключително значимите резултати от проучването Lyon Heart Diet и индийското проучване убедително потвърждават превантивния ефект на омега-3 полиненаситените мастни киселини, а техните кардиопротективни свойства също са известни.

По този начин, нашето проучване показва, че лекарството омакор може да се използва при лечението на множествена склероза (МС), която представлява клъстер от фактори, водещи до сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и внезапна смърт, утежнени от наличието на комбинирана хиперлипидемия, артериална хипертония и съпътстващ захарен диабет тип 2. Такъв режим на лечение може също да намали развитието на различни усложнения на артериалната хипертония (миокарден инфаркт, хипертонична криза, исхемичен инсулт, диабетна кома и др.). В същото време, простотата на лечение (1 капсула дневно), ниската честота и рискът от странични ефекти определят ниската стойност на съотношението риск/полза и ни позволяват да считаме, че лечението с омега-3 полиненаситени мастни киселини заслужава широко приложение в кардиологичната практика.

Ш. Р. Гусейнова. Приложение на омега-3 полиненаситени мастни киселини при пациенти с артериална хипертония, свързана с метаболитен синдром и съпътстващ захарен диабет тип 2 // Международно медицинско списание № 4 2012