Ултразвукова доплерова ултрасонография на венозната система

Акустичните сигнали от артериите и вените се различават значително: ако първите имат пулсиращ висок тон, синхронен със сърдечните контракции, то венозният шум се характеризира с нисък немодулиран звук, напомнящ прибоя и променящ се по интензитет в зависимост от етапа на дихателния цикъл. Графичната регистрация на флебо-доплерови модели на конвенционални устройства не е възможна поради ниската мощност на сигнала и несъвършенството на инерционните системи на записващите устройства. Спектрографският анализ позволява ясно записване на венозния поток.

• При изследване на кръвообращението в офталмологичната вена, изследваното лице лежи по гръб със затворени очи, главата му е върху малка възглавница. Гелът се нанася върху вътрешния ъгъл на окото. Ултразвуковият сензор се инсталира на мястото на нанасяне на гела под ъгъл от 10% спрямо проекцията на сагиталния синус и под ъгъл от 20% спрямо коронарния шев. Чрез леко разклащане на сондата с много лек натиск върху очната ябълка се търси и разпознава сигналът от офталмологичната вена. Локализацията обикновено се улеснява чрез предварително определяне на сигнала от супратрохлеарната артерия, в непосредствена близост до която обикновено се намира търсената вена. Същата процедура се извършва и в симетрична област от противоположната страна. Налягането на сондата трябва да бъде минимално (по-слабо, отколкото при локализиране на офталмологичната артерия), за да се избегне компресия на локализираната вена, което се проявява с изчезване на сигнала за духане.
• Сигналът от югуларните вени е най-лесен за получаване в долната трета на шията, леко пред страничната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул в областта на надключичния триъгълник. Търсенето и разпознаването на сигнала от югуларната вена е по-лесно след получаване на пулсиращ сигнал от общата каротидна артерия: леко изместване навън на сензора с намалено налягане върху кожата най-често позволява записване на характерен духащ сигнал, който има посока, обратна на общата каротидна артерия - от черепната кухина, надолу от изолинията.
• Определянето на сигнала от подключичната вена обикновено не създава затруднения. Местоположението на подключичната вена позволява безпогрешното ѝ пункция (за поставяне на венозен катетър и последваща инфузионна терапия). Това е особено важно в случаи на анатомични и физиологични особености във врата на пациента. Първо, чрез поставяне на сензора на 0,5 см под ключицата във външната ѝ трета се идентифицира пулсиращ сигнал от подключичната артерия. След това, чрез леки промени в ъгъла на наклон и степента на компресия, се установява характерен шум от духане на подключичната вена. Открива се такова местоположение и степен на компресия на сензора, при което сигналът от подключичната вена е максимален - именно на това място и под този ъгъл се вкарва иглата за катетеризация на подключичната вена.
• Сигналът от вените на вертебралния плексус се намира приблизително в същата област като сигнала за потока от вертебралната артерия - малко под и медиално от мастоидния израстък.

Най-важният аспект на семиологията на мозъчното венозно кръвообращение е оценката на кръвния поток в орбиталните вени. При здрави хора кръвта от дълбоките и повърхностните вени на лицето се насочва през максиларната вена към медиалния ръб на орбитата и през орбиталната вена навлиза в кавернозния синус. Вътрешната каротидна артерия преминава през кавернозния синус - тя е разположена в центъра на венозната лакуна, чиято стена е в съседство с адвентицията на артерията. Стените на венозния синус са неподвижни и негъвкави, така че промяната в калибъра на вътрешната каротидна артерия, когато тя пулсира в лумена на синуса, променя обема ѝ, което стимулира отлива на венозна кръв. Обикновено много по-мощен сигнал за поток през офталмологичната артерия в ортоградна посока от черепната кухина напълно или частично потиска много по-слаб венозен сигнал, който също има обратна посока (към кавернозния синус). Следователно, при повечето здрави хора, периорбиталният доплеров ултразвук регистрира само артериалния поток от супратрохлеарните и супраорбиталните съдове при липса на венозен компонент.

Нефизиологичният венозен отток от черепната кухина има следните признаци:

• симетричен или асиметричен сигнал от орбиталните вени с умерена интензивност;
• повишен сигнал при локализиране на областта на вертебралния плексус при легнал пациент, т.е. оттокът се осъществява както през югуларните вени, така и през вертебралния плексус.

Трябва да се има предвид, че подобни варианти на флебоциркулация могат да присъстват както при практически здрави хора, така и при пациенти с различни състояния, по един или друг начин включващи компонент на вегетативно-съдова дистония от венозен тип. Освен това, ако първоначално установената асиметрия на линейната скорост на кръвния поток в мозъчните артерии се наблюдава и при последващи прегледи, тогава признаците на венозна дисциркулация са много променливи и зависят от редица фактори, предимно позиционни. Това е особено ясно демонстрирано при клинично и инструментално наблюдение на пациенти с признаци на венозна енцефалопатия, проявяваща се в сутрешните часове. Както показват някои проучвания с мониторинг с помощта на ултразвукова доплерография преди и след сън, признаци на умерена или тежка венозна дисциркулация под формата на нефизиологично преразпределение на оттока и/или очевиден ретрограден поток по орбиталните вени са налице при по-голямата част от пациентите, ако се извърши повторна ултразвукова доплерография в леглото, преди събуденият пациент да се премести във вертикално положение. Оказа се, че именно по това време се появяват както клинични прояви (главоболие, звънене, шум в ушите, подуване под очите, гадене), така и модели на ултразвукова доплерография (рязко венозно разстройство на кръвообращението по орбиталната артерия и/или вертебралните вени). 5-10 минути след ставане и извършване на хигиенни процедури, благосъстоянието на пациентите се подобрява значително, паралелно с ясно намаляване на признаците на венозно разстройство.

Ако гореспоменатите модели на умерена венозна дисгемия са променливи и непостоянни, съществуват редица патологични състояния, при които признаците на нарушения на венозния отток са изразени и персистиращи. Това са фокални мозъчни лезии, особено с локализация в предната и средната черепна ямка, и травматичен субдурален хематом. Триадата от ултразвукови признаци на тази патология, освен изместването на среднолинейните структури и ехото на хематома, включва и признака на рязко увеличаване на ретроградния поток по офталмологичната вена от страната на менингеалното кръвосъдържание, което описахме за първи път. Вземането предвид на гореспоменатите модели ни позволява да установим наличието, страната на лезията и приблизителния обем на субдуралния хематом в 96% от случаите.

Доста изразен латерализиран ретрограден поток по офталмологичната вена се наблюдава и при отогенни и риногенни абсцеси, хемисферични тумори на париетално-темпоралната локализация.