Туберкулозни лезии в периферните лимфни възли

Според добре известни литературни данни, екстрапулмоналните форми на туберкулоза при децата обикновено са проява на лимфогенна или хематогенна дисеминация. За да се развие тежък дисеминиран процес в детска възраст, е необходимо да се създадат определени условия, които отслабват детския организъм. Това е преди всичко масивността на инфекцията на фона на некачествена БЦЖ ваксинация или нейното отсъствие, неблагоприятните социално-икономически условия и различни съпътстващи заболявания. Най-типични за детската възраст са туберкулозата на периферните лимфни възли, менингитът и увреждането на костната система.

Засягане на периферните лимфни възли

Лезиите на периферните лимфни възли най-често се причиняват от говежди микобактерии. Това трябва да се вземе предвид при поставяне на диагноза в определени региони на Русия, особено в селските райони. Много автори свързват развитието на специфичен процес в лимфните възли с лимфотропизма на МБТ и бариерната функция на лимфните възли, богати на елементи от мононуклеарната фагоцитна система, в които най-често настъпват първоначални реактивни (а след това и специфични) промени. Съществуват няколко гледни точки относно развитието на заболяването. През лигавиците на устната кухина, очите, кожата, чрез контакт или алиментарен път, МБТ прониква в тялото с последващо въвличане във възпалителния процес на лимфни възли с различна локализация - шийни, аксиларни, субмандибуларни и др.

Според нашата клиника, в 83,3% от случаите са засегнати лимфните възли на шийната група, в 11,2% - аксиларните. Само в 5,5% от случаите процесът е локализиран в ингвиналните лимфни възли.

Това потвърждава лимфохематогенния път на разпространение на инфекцията от пресни огнища на възпаление или реактивирани стари огнища в белите дробове или интраторакалните лимфни възли.

Въз основа на клиничните прояви и естеството на тъканните реакции се разграничават три основни форми на туберкулоза на периферните лимфни възли:

• инфилтративна - плътно-еластична консистенция, увеличени лимфни възли с признаци на периаденит;
• казеозни (със или без фистули) - често се отбелязва засягането на няколко групи лимфни възли във възпалението;
• индуративна (фиброзна или фиброзно-казеозна - в резултат на предишните две форми).

Възпалението се развива главно на фона на интраторакална туберкулоза, което заедно определя тежестта на клиничните симптоми и степента на интоксикационен синдром. Изолирани форми на заболяването се регистрират в отделни случаи. Прави впечатление ниската, а в някои случаи и отрицателна, чувствителност към туберкулин. Първите симптоми на заболяването са подуване, увеличаване на размера на която и да е група лимфни възли (от малки до 1,5-2 см в диаметър). По-рядко едновременно се засягат две или три групи лимфни възли. Характерни симптоми са безболезненост, подвижност, липса на външни признаци на възпаление и периаденит. При липса на специфично лечение в процеса се включват нови групи лимфни възли, образувайки цели конгломерати. Прогресирането на процеса води до появата на симптоми на възпаление - хиперемия, подуване, болка. На този фон се наблюдава флуктуация в центъра на конгломерата, последвана от образуване на фистула, което е изключително неблагоприятно както за самото дете, така и за неговата среда в епидемиологичен смисъл.

При поставяне на диагноза е важно да се оцени епидемиологичната ситуация, характеристиките на клиничните прояви на заболяването, намалената чувствителност към туберкулин, ниският титър на специфични антитела (само всяко трето дете има положителни резултати от ELISA, което е типично за това възпаление). В периферната кръв СУЕ е умерено повишена, лимфоцитоза, моноцитоза, умерена левкоцитоза.

Ако има съмнение за заболяването, е необходимо внимателно да се събере анамнеза, като се вземат предвид фтизиопедиатричните аспекти:

• преморбиден фон (честота на настинките, анамнеза за детски инфекции - паротит, скарлатина, морбили, варицела, едра шарка);
• контакт с домашни любимци, особено котки;
• наранявания, синини, кариозни зъби;
• динамика на чувствителността към туберкулин с установяване на факта и времето на инфекция с MBT;
• контакт с пациент с туберкулоза (семеен, индустриален) и неговата продължителност, прилагане на химиопрофилактика според контакта (нейният режим, брой лекарства).

За изясняване на активността и естеството на възпалението е препоръчително да се използват биохимични и имунологични методи, включително ELISA метод и клиничен кръвен анализ. Тъканта на лимфните възли се изследва за MVT (пункционна биопсия или хирургически материал). Последният етап от диагностиката на туберкулозата на периферните лимфни възли е откриването на MVT чрез бактериоскопия, засяване на съдържанието на фистулата, следоперативен материал и биопсичен материал.

Диференциална диагностика

Неспецифичен лимфаденит. Заболяването се развива на фона на обостряне на хронична патология на УНГ органи или регионално разположена инфектирана рана, фурункул и др. Характеризира се с изразена клинична картина с повишаване на телесната температура, промени в общия кръвен тест (повишена СУЕ, левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво). Локално в областта на лимфния възел - хиперемия на кожата, болезненост, оток на околните тъкани и други класически признаци на неспецифично възпаление. На фона на неспецифична антибактериална терапия се наблюдава изразена положителна динамика в рамките на 5-7 дни, което позволява изключване на туберкулозния процес.

Фелинозата е доброкачествена лимфоретикулоза (болест от котешка драскотина).

Причинителят на заболяването е хламидия, носителят са котките. Заразяването възниква при увреждане на кожата и лигавиците. Инкубационният период е от 1 до 3 седмици. Заболяването често се развива остро, с рязко повишаване на телесната температура, увеличаване на регионалните лимфни възли, реакция от черния дроб, далака и периферната кръв. При предписване на тетрациклинови антибиотици се наблюдава бърза положителна динамика.

Дефекти в развитието - медианни и латерални кисти на шията (срещат се много по-рядко от BCG лимфаденита и фелинозата). Медианните кисти съществуват дълго време под формата на меко еластично образувание, разположено над щитовидния хрущял близо до хиоидната кост. Размерът на образуванието е от 1 до 4 см, кожата под тях е непроменена, подвижна. Опасността се крие в инфекцията на кистата. В този случай тя бързо се увеличава по размер, болезнена е. Образува се фистула. Латералните кисти са много по-рядко срещани, локализират се между ларинкса и предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Пункцията с последващо изследване на материала е от голямо значение в диагностиката - течност с голям брой клетки от цилиндричния или ресничестия епител.

Токсоплазмоза. Заболяването е широко разпространено сред диви и домашни животни, птици. Причинителят е вътреклетъчен паразит, класифициран като протозой. Засягат се периферните лимфни възли, най-често цервикалните, аксиларните или ингвиналните групи. Заболяването може да бъде остро или латентно. За разлика от туберкулозния лимфаденит, токсоплазмозата не причинява образуване на абсцес. Централната нервна система, очите, кожата, белите дробове и миокардът могат да бъдат въвлечени във възпалителния процес. Има наблюдения на комбинирани лезии. Диагностиката на токсоплазмозата е сложна, като се вземат предвид клинични, епидемиологични и лабораторни данни: откриване на антитела в кръвния серум в реакция с багрило на Фелдман, в RPC, RIGA, RIF, интрадермален тест с токсоплазмин, както и изследвания, които позволяват откриване на патогена в пункция или биопсия на лимфния възел с помощта на директна микроскопия или метод на биологичен анализ при заразяване на опитни животни.