Сублуксации, дислокации и фрактурни дислокации на III-VII шийни прешлени: причини, симптоми, диагноза, лечение

Сублуксациите, луксациите и фрактуро-луксациите на III - VII шийни прешлени са най-честите травми на този отдел на гръбначния стълб. Тези травми възникват с флексионен или флексионно-ротационен механизъм на насилие. Ако в лумбалната и долната гръдна част на гръбначния стълб с чисто флексионен механизъм на насилие най-често се срещат компресионни клиновидни фрактури на телата на прешлените, то за разлика от това в шийния отдел, поради анатомичните и функционалните особености на тази област, най-често се срещат сублуксации и луксации, често съпроводени с фрактури на различни елементи на прешлена или прешлените.

При чисто флексионна сила се получават двустранни сублуксации или луксации; при флексионно-ротационна сила се получават едностранни сублуксации или луксации.

Появата на сублуксация или луксация се регулира от количеството на насилственото действие, състоянието на лигаментния апарат, степента на развитие на мускулите и техния тонус. При умерено количество флексионно насилие в комбинация с други посочени по-горе фактори се получава сублуксация. При по-тежко насилие се получава луксация.

Сублуксацията или луксацията се разбира като нарушение на нормалните взаимоотношения на артикулиращите ставни повърхности в задно-външните синовиални стави на шийните прешлени, с други думи, нарушение на нормалните взаимоотношения между ставните израстъци на два съседни прешлена. Възможно е сублуксация да възникне без нарушаване на целостта на лигаментния апарат. Разместването в него може да възникне поради слабост на капсулно-лигаментния апарат или намаляване на мускулния тонус. Пълната луксация или някои видове сублуксации обикновено са съпроводени с увреждане на лигаментния апарат.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Видове сублуксации и дислокации на III-VII шийни прешлени

По протежение на III-VII шийни прешлени се разграничават следните (Хенле): сублуксации с различна степен, горна сублуксация, пълна луксация и интерлокационна луксация. Всички горепосочени наранявания могат да бъдат едностранни или двустранни.

Сублуксацията се разбира като изместване на един ставен израстък спрямо друг без загуба на пълен контакт между ставните повърхности. В зависимост от чисто количествената степен на изместване - големината на изместването - се прави разлика между сублуксация с 1/2, сублуксация с 1/3, сублуксация с 3/4.

Ако изместването на ставните израстъци се случи по цялата ставна повърхност и върхът на долния ставен израстък на горния прешлен стои върху върха на горния ставен израстък на подлежащия прешлен, тогава такова изместване се нарича горна сублуксация (Gelahrter).

Пълната загуба на контакт между ставните повърхности на ставните израстъци води до пълна луксация.

Ако в резултат на сила, действаща върху прешлена, долният ставен израстък на горния прешлен се измести напред от върха на горния ставен израстък на долния прешлен, плъзне се надолу и се разполага пред този ставен израстък, тогава се получава заключена луксация. Заключване на ставните израстъци възниква, когато прекомерната сила на флексия кара долния ставен израстък на горния прешлен, под въздействието на тази сила, да се измести напред над върха на горния ставен израстък на долния прешлен. Двустранното заключване възниква при прекомерна флексия, едностранното - при едновременно сгъване и ротация.

Двустранните пълни луксации и блокираните луксации винаги са съпроводени с разкъсване на лигаментния апарат, капсулата на синовиалните стави и мускулите. Следователно, тези наранявания се класифицират като нестабилни. При двустранните специални луксации винаги има разкъсване на фиброзния пръстен на междупрешленния диск, доста често се наблюдава откъсване на предната надлъжна връзка от краниовентралния ъгъл на тялото на подлежащия прешлен, смачкване и частично разкъсване на костната тъкан на горно-предната част на тялото на подлежащия прешлен. Очевидно в тези случаи трябва да говорим за двустранна блокирана фрактура-луксация.

Едностранните блокиращи луксации най-често се срещат в долната шийна област. При едностранните блокиращи луксации увреждането на лигаментния апарат и междупрешленните дискове обикновено е по-малко тежко. Разликата в анатомичните промени при едностранните и двустранните блокиращи луксации е описана от Malgaigne през 1955 г. Beatson (1963) демонстрира с експерименталните си изследвания, че ставната капсула на синовиалната става от страната на травмата и междуспинозните връзки при едностранна блокираща луксация могат да бъдат разкъсани, докато задната надлъжна връзка и фиброзният пръстен са леко увредени. От страната, противоположна на блокиращата, ставната капсула и връзките на синовиалната става обикновено са разкъсани, често се наблюдава фрактура на горния ставен израстък и компресионна фрактура на тялото, разположено отдолу. В тези случаи е по-правилно да се говори и за фрактура-дислокация.

Концепцията за плъзгаща и обръщаща се луксация е изключително важна. Тези концепции се определят от положението на тялото на изкълчения прешлен спрямо тялото на подлежащия прешлен.

Ако на страничната спондилограма каудалната крайна плоча на предно изкълченото тяло на прешлена е разположена успоредно на краниалната крайна плоча на тялото на подлежащия прешлен, или с други думи, каудалната крайна плоча на тялото на изкълчения прешлен е разположена под прав ъгъл или близо до нея спрямо вентралната повърхност на тялото на подлежащия прешлен, или, което е същото, вентралната повърхност на изкълчения прешлен е успоредна на вентралната повърхност на тялото на подлежащия прешлен, тогава такова изкълчване се нарича плъзгащо. Ако на латералната спондилограма каудалната крайна плоча на предно изкълчения прешлен е разположена под остър ъгъл спрямо краниалната крайна плоча на подлежащия прешлен или съответно каудалната крайна плоча на предно изкълчения прешлен е разположена под остър ъгъл спрямо вентралната повърхност на подлежащия прешлен или, с други думи, тялото на изкълчения прешлен виси под остър ъгъл над тялото на подлежащия прешлен, тогава такова изкълчване се нарича накланящо се изкълчване. Разликата в разбирането на плъзгащите и накланящите се изкълчвания (сублуксации) не е терминологична казуистика, а има голямо фундаментално практическо значение. В клиничната практика плъзгащите се изкълчвания често причиняват по-тежки неврологични нарушения от накланящите се изкълчвания, възникващи на едно и също ниво. Това се обяснява с факта, че при тези две различни форми на изкълчване има различна степен на деформация на гръбначния канал на нивото на травмата. При плъзгащи дислокации, поради изместване напред на дислоцирания прешлен строго в хоризонталната равнина, се наблюдава по-значително намаляване на стойността на предно-задния диаметър на гръбначния канал, отколкото при обръщателни дислокации. При тези последни форми на дислокация, поради понижаването (павнание) на предния отдел (тялото) на дислоцирания прешлен, задният му отдел, т.е. дъгите, които образуват задно-латералните отдели на гръбначния канал, се издигат нагоре. В този случай няма значително намаляване на предно-задния диаметър на гръбначния канал и съдържанието му страда значително по-малко.

Барнс (1948) доказва, че флексионните травми (дислокации, фрактури-дислокации) с предно изместване обикновено не водят до значителна деформация на гръбначния канал и следователно до тежки неврологични нарушения, при условие че едновременно не се случи фрактура на ставните процеси.

При флексионен механизъм на насилие, като правило, изместването на изкълчения прешлен става напред, следователно, като правило, се появяват предни луксации. При флексионно-ротационен механизъм на насилие могат да възникнат едностранни или ротационни луксации.

Всички горепосочени видове изместване могат да се комбинират с фрактури на различни елементи на прешлените. Най-често се фрактурират ставните израстъци и телата на подлежащите прешлени, много по-рядко - дъгите. При директен механизъм на насилие или комбинация от индиректни и директни механизми на насилие може да възникне фрактура на спинозния израстък. Ако има изместване в областта на синовиалната междупрешленна артикулация със съпътстваща фрактура на прешлена на същото ниво, тогава според нас е по-правилно да се говори за фрактура-дислокация.

Фрактурата с дислокация е по-сериозно нараняване - по-трудно е да се репозиционират костните прешлени, отколкото при обикновена дислокация.

Симптоми на сублуксации на III-VII шийни прешлени

Клиничните прояви на сублуксации в областта на III-VII шийни прешлени обикновено включват оплаквания от болка и ограничена подвижност във врата. Те могат да се засилят при движение. Често пострадалият отбелязва, че е чул щракване. Често такива сублуксации, особено едностранните, се коригират спонтанно. Тогава контролната спондилограма не разкрива никакви измествания. Обективният преглед може да разкрие принудително положение на главата, локална болка и подуване на нивото на травмата. Може да се появи мускулен спазъм. Радикуларните и спиналните нарушения със сублуксации са сравнително редки. Интерспинозното пространство обикновено не е уголемено.

При горни сублуксации клиничните прояви са по-изразени. В допълнение към гореспоменатите симптоми, при двустранна горна сублуксация ясно се очертават изпъкването на спинозния израстък на изместения прешлен, увеличаването на междуспинозното пространство между изместения и подлежащия прешлен и аксиалната деформация на гръбначния стълб. Главата заема принудително положение - брадичката е близо до гръдния кош, движенията са значително ограничени и болезнени. При горни сублуксации много по-често се наблюдават симптоми на дразнене или компресия на гръбначните коренчета както на нивото на изместване, така и по-долу. Могат да се наблюдават и спинални симптоми.

Симптоми на дислокации на III-VII шийни прешлени

Пълните луксации на шийните прешлени са по-тежки наранявания от сублуксациите. Както бе споменато по-горе, луксациите причиняват по-тежки увреждания на ставния и лигаментния апарат. Обикновено луксациите включват пълно разминаване на ставните повърхности на ставните израстъци в междупрешленните стави.

Ако по време на луксация задно-долният ставен израстък на горния прешлен се придвижи напред от горно-предния ставен израстък на подлежащия прешлен, тогава такова изместване се нарича съединяване, а такива луксации се наричат взаимосвързани. Взаимосвързаните луксации могат да бъдат едностранни или двустранни. Припокриването на единия ставен израстък зад другия може да бъде частично, непълно. Може да бъде пълно, когато върхът на задно-долния ставен израстък на горния прешлен достигне горната повърхност на корена на дъгата на подлежащия прешлен и се опира в него. Някои автори считат само тази последна, крайна степен на изместване на ставните израстъци за съединителна и само такива луксации се наричат взаимосвързани. Едностранните взаимосвързани луксации са по-често срещани.

Клиничната картина на едностранните заключващи се луксации няма специфични характеристики. Въз основа на клиничните данни обикновено е трудно да се разграничи луксацията от сублуксацията. В някои случаи позицията на главата може да помогне. При едностранните заключващи се луксации или пълните луксации, за разлика от сублуксацията, главата е наклонена към страната на травмата, а не обратното. Брадичката е обърната към здравата страна. Позицията на главата наподобява истински тортиколис. Болката във врата е често срещана, но може да бъде доста умерена. Може да се наблюдава напрежение в мускулите на врата. При двустранните луксации флексията е по-изразена, а екстензията на врата е ограничена.

В последните случаи може да се открие локализирана болка и подуване в областта на изместване. Радикуларните симптоми са много чести. Могат да се появят и симптоми, показващи компресия на гръбначния мозък. Симптомите на компресия на гръбначния мозък възникват, когато в резултат на изместване на прешлените, гръбначният канал се деформира и сагиталният му диаметър се стесни. Компресията на гръбначния мозък може да възникне и в резултат на намаляване на предно-задния диаметър на гръбначния канал поради масите на разкъсан междупрешленен диск или излив на кръв, изместила се в канала. При двустранни заключващи се луксации намаляването на предно-задния диаметър на гръбначния канал е по-изразено, отколкото при едностранните. Следователно, гръбначните нарушения при двустранни заключващи се луксации могат да бъдат изразени по-интензивно и да бъдат по-персистиращи и тежки, особено в случаите, когато резервните пространства на гръбначния мозък са недостатъчно изразени. При едностранни заключващи се луксации, гръбначните нарушения са асиметрични и по-изразени от страната на заключването. Радикуларните явления възникват поради деформация на междупрешленните отвори. Те често се срещат както при едностранни, така и при двустранни луксации.

Трябва да се помни, че при едностранни преплетени луксации клиничните симптоми могат да бъдат толкова слабо изразени, че пациентът не фокусира вниманието на лекаря върху тях и те трябва да бъдат активно идентифицирани.

Рентгеновата диагностика на луксациите на шийните прешлени е от голямо и често решаващо значение. Обикновено спондилографията в задната и страничната проекция позволява да се установи правилната диагноза. В някои случаи е полезно да се прибегне до спондилография в коса проекция в 3/4. Получените спондилограми позволяват не само да се потвърди предполагаемата диагноза, но и да се изясни степента на срастване на ставните израстъци, наличието или отсъствието на съпътстващи фрактури и да се изяснят редица други подробности за съществуващото нараняване.

При едностранно заключващо изкълчване, спинозният израстък на изкълчения прешлен обикновено е изместен към заключващата се страна на задната спондилограма. Тялото на изкълчения прешлен може да бъде в положение на странична флексия и лека ротация спрямо тялото на подлежащия прешлен. Латералната спондилограма разкрива изместване в областта на едната синовиална става, което се състои в това, че задно-долният ставен израстък на изкълчения прешлен не е разположен задно от предно-горния ставен израстък на подлежащия прешлен, както обикновено е в нормата, а е изместен предно от него и задната му повърхност контактува с предната ставна повърхност на този ставен израстък.

При двустранно заключващо изкълчване, на задната спондилограма може да се отбележи, че междупрешленната рентгенова цепка, образувана от междупрешленния диск, е стеснена или напълно блокирана от изместения предно-долния ръб на изкълчения прешлен. На латералната спондилограма описаните промени в синовиалните стави се наблюдават от двете страни.

Лечение на сублуксации на III-VII шийни прешлени

Лечението на пресни сублуксации на III-VII шийни прешлени обикновено не представлява никакви трудности. В случай на малка степен на сублуксация, редукцията се постига лесно и сравнително просто или чрез ръчна репозиция чрез придаване на шийния отдел на гръбначния стълб в положение на екстензия, или чрез тракция с помощта на бримка на Глисон с тракция, насочена назад. За целта пострадалият се поставя по гръб, под областта на лопатките се поставя плоска възглавница от мушама с височина 10-12 см. Кабелът от бримката на Глисон се прехвърля върху блок, закрепен в горния край на леглото, така че да образува ъгъл, отворен надолу.

В случай на едностранни сублуксации, трябва да се вземе предвид съществуващата ротация на изместения прешлен и в процеса на репозиция към екстензията да се добави деротация.

Деротацията при намаляване на едностранни сублуксации и луксации е предложена от Кохер през 1882 г. Тя се постига чрез скъсяване на лентата на Глисоновата бримка от страната на сублуксацията или луксацията в сравнение с лентата на противоположната, здрава страна.

В случаи на неусложнени сублуксации и лек болков синдром, пациентите лесно понасят репозицията без анестезия.

Репозицията на горните сублуксации се извършва по подобен начин. При репозицията на този вид сублуксация трябва да се внимава особено и да се педантично прецени, за да не се трансформира горната сублуксация в пълна луксация по време на процеса на репозиция.

Периодът на обездвижване зависи от вида на сублуксацията и е 1-3 месеца. Обездвижването се извършва с гипсова яка на Шанц, в някои случаи - краниоторакална превръзка. Впоследствие се предписва подвижен ортопедичен корсет за 1-2 месеца, масаж, физиотерапия и ЛФК. Работоспособността се възстановява в зависимост от професията на пострадалия. Предвид възможните последващи усложнения от страна на междупрешленните дискове, тези наранявания не бива да се считат за незначителни и леки.

В случай на спонтанно редуцирани сублуксации, трябва да се приложи анестезия в областта на болезнените точки и отока (10-30 мл 0,25% разтвор на новокаин) и да се постави памучно-марлева яка на Шанц за 7-10 дни. При наличие на силна болка и мускулен спазъм е препоръчително да се извърши тракция с бримка на Глисон с малки тежести (2-4 кг) за 7-10 дни.

Лечение на пълни луксации на шийните прешлени

Лечението на тези луксации е по-трудна и комплексна задача в сравнение с лечението на сублуксации. Хирургът-травматолог, който започва лечение на тези пострадали, трябва да има добри познания за нормалната и рентгеновата анатомия на шийния отдел на гръбначния стълб, да може свободно да разбира и да се ориентира в промените, отразени на спондилограмите в резултат на луксацията. Той трябва ясно да си представя анормалните взаимоотношения, възникнали между отделните елементи на прешлените, да има добро разбиране за механизма на изместване, както и за обемните взаимоотношения между гръбначния стълб, гръбначния мозък и неговите коренчета, и вертебралната артерия. Това ще му позволи съзнателно и уверено да извършва необходимите манипулации за елиминиране на съществуващото изместване.

Лечението на луксации на шийните прешлени се състои в репозиция и последваща имобилизация. Процесът на репозиция не само нормализира изместените прешлени, но и елиминира радикуларната и гръбначномозъчна компресия. В определени ситуации декомпресията на коренчетата и гръбначния мозък става приоритет, но при никакви обстоятелства не бива да изтласква ортопедичните аспекти на лечението на луксации на заден план.

Най-голямата трудност е репозицията на свързана луксация. В тези случаи репозицията на изкълчения прешлен може да се постигне само ако предно изкълченият задно-долноставен израстък на горния прешлен (изкълченият прешлен) може да бъде изместен над върха на предно-горния ставен израстък на подлежащия прешлен назад и изместен надолу.

Репозицията на изкълчен шиен прешлен може да се постигне по три начина: незабавна репозиция, продължителна тракция и хирургическа намеса.

Ръчно едноетапно репониране на луксации на шийните прешлени е извършвано от Хипократ. Наричайки луксациите на шийните прешлени вид травматична кифоза, Хипократ се е опитвал да ги лекува, като е елиминирал съществуващата кифоза. За целта асистентът е издърпвал главата, а лекарят, прилагайки натиск върху върха на кифозата с крака, се е опитвал да елиминира съществуващата деформация. По време на тази „терапевтична“ манипулация пациентът е бил в легнало положение. Според Алберт, през Средновековието, тракцията по време на репониране на луксации на шийните прешлени се е извършвала чрез едноетапно притискане към косата и ушите на пострадалия. В по-късни времена, за намаляване на луксациите на врата, тракцията се е извършвала зад главата на пациент, седнал на стол. Хофа е смятал този метод на репониране за „несериозен метод и опасна игра с живота на пациента“.

През 30-те години на миналия век ръчната едноетапна редукция става доста разпространена. По-специално, тя е широко използвана от Брукс (1933). Малко по-късно този метод на редукция губи популярността си поради съобщения за тежки неврологични нарушения, възникващи с него. Но към този метод периодично се връща. Така, през 1959 г. Буркел де ла Сахер отбелязва, че според него ръчната едноетапна редукция е метод на избор при лечението на луксации на шийните прешлени, а Еванс (1961) я препоръчва отново. През 1966 г. В. П. Селиванов съобщава за успешното използване на ръчна редукция при лечението на затворени луксации на шийните прешлени.

Съществуват няколко метода за ръчно репониране на изкълчени шийни прешлени. Най-забележителният е методът на Хютер, предложен от него преди повече от 100 години.

Методът на Гутер се основава на три основни момента:

• сцепление зад главата по дългата ос на гръбначния стълб;
• странично сгъване към страната, противоположна на тази, на която се случва дислокацията, създавайки опорна точка на нивото на изместване;
• завъртане на главата и врата към дислокацията.

По този начин, репозицията се извършва в случаи на едностранни сублуксации и луксации.

При двустранни сублуксации и луксации, подобна манипулация се повтаря последователно - едната страна първоначално условно се приема за „здрава“. Тъй като намаляването на изместването се основава на принципа на лоста, методът се нарича още „лостов“.

Мануалната едноетапна репозиция по Гютер се използва при ротационни сублуксации на атласа, едностранни и двустранни сублуксации и луксации на прешлените C3-C4.

Пострадалият е позициониран по гръб. Главата и шията са изпънати отвъд ръба на масата, на която се извършва репозицията, и се поддържат от ръцете на асистента. Височината на масата, на която се извършва репозицията, трябва да бъде 80-85 см. В случаи на лека болка и при деца, анестезия не се прилага. В случаи на силна болка при възрастни, локална анестезия се прилага чрез инжектиране на 5-10 мл 0,25-0,5% разтвор на новокаин паравертебрално отзад на нивото на изместване в паравертебралните тъкани. Използването на анестезия представлява известен риск поради загубата на контрол от страна на пациента. Бракман и Винкен препоръчват използването на анестезия с релаксация за динамично намаляване на изместванията на шийните прешлени.

Първи етап на репозиция. Пострадалият лежи на масата в легнало положение по гръб. Тялото му е фиксирано към масата с колани или фланелени ремъци. Масата е разположена така, че до лежащия върху нея пациент да може да се достигне от всички страни. Хирургът, извършващ репозицията, стои в горния край на масата с лице към пострадалия, асистентът стои отстрани, от „здравата“ страна. Към главата на пострадалия е закрепена примка на Глисон. Удължените ѝ ремъци са закрепени в задната част на долната част на гърба на хирурга, извършващ репозицията. Хирургът хваща страничните повърхности на главата на пострадалия с длани. Чрез накланяне на тялото му назад, хирургът стяга ремъците на примката на Глисон, като по този начин осъществява тракция на главата и врата на пострадалия по дългата ос на гръбначния стълб. Количеството тракция се увеличава постепенно в продължение на 3-5 минути.

Втори етап на репозиция. Асистентът хваща страничната повърхност на врата на пострадалия от здравата страна, така че горният ръб на дланта да съответства на нивото на увреждане. Горният ръб на дланта на асистента е точката, през която се извършва лостовото действие. Без да спира тракцията по дългата ос на гръбначния стълб, хирургът извършва странично накланяне на главата на пациента и секцията на врата, разположена над горния ръб на дланта на асистента, към здравата страна. Горният ръб на дланта на асистента е опорната точка, през която се извършва страничното накланяне на секцията на врата, разположена над увреждането.

Третият етап на репозиция. Без да спира сцеплението по дългата ос на гръбначния стълб и без да елиминира наклона на главата и врата към здравата страна, хирургът, с ръце, разположени върху страничните повърхности на главата на жертвата, завърта главата и секцията на врата, разположена над мястото на нараняване, към страната на дислокацията.

Главата на пострадалия се връща в нормалното си положение. Извършва се контролна спондилография. Ако контролните спондилограми потвърдят елиминирането на съществуващото изместване, тогава репозицията се счита за завършена. Ако няма репозиция, всички манипулации в горната последователност се повтарят.

При двустранни луксации репозицията се извършва последователно - първо от едната страна, след това от другата.

След постигнатото намаление се извършва обездвижване с краниоторакална гипсова превръзка. При ротационни сублуксации на атласа обездвижването се ограничава до гипсова или мека яка на Шанц. Периодът на обездвижване варира, в зависимост от характера на травмата, нейното местоположение и възрастта на пострадалия, в рамките на 1,5-4 месеца.

По време на трите етапа на редукция, задно-долният ставен израстък на изкълчения прешлен претърпява следната еволюция. По време на първия етап на редукция - разтягане на гръбначния стълб по дългата ос - се създава диастаза между върховете на изместените ставни израстъци. По време на втория етап на редукция - странично накланяне към здравата страна - диастазата, създадена чрез разтягане, се увеличава донякъде и, най-важното, задно-долният ставен израстък на изкълчения прешлен се измества отстрани, странично на предно-горния ставен израстък на подлежащия прешлен. По време на третия етап на редукция - въртене към дислокацията - задно-долният ставен израстък на изкълчения прешлен, описвайки полукръг, заема мястото си зад предно-горния ставен израстък на подлежащия прешлен.

Тракцията като метод за репозиция на луксации на шийните прешлени е най-разпространеният. Практическият опит ни позволява да твърдим, че този метод често се използва без ясна представа за естеството на травмата, вида и степента на изместване на прешлените, новите анормални взаимоотношения между изместените прешлени, развили се в резултат на травмата. Това вероятно обяснява значителния брой незадоволителни резултати от лечението, докладвани в литературата. В същото време, с правилното използване на този метод за репозиция при определени видове изместване на шийните прешлени, е възможно да се постигнат доста задоволителни резултати. Тракцията може да се извърши както чрез бримката на Глисон, така и чрез скелетна тракция от костите на черепния свод. Тракцията с помощта на бримката на Глисон е изключително неудобна за пациента, понася се лошо от него и, най-важното, не създава достатъчно, необходимо разтягане на гръбначния стълб, тъй като не позволява дългосрочно използване на товари с необходимия размер. Въпреки всичко изброено, тракцията с бримката на Глисон се използва най-често в практиката на лечебните заведения. Значително по-ефективната скелетна тракция на костите на черепния свод се използва много по-рядко в практиката на травматологичните заведения от медицинската мрежа или поради липсата на необходимата апаратура, или поради невъзможността да се приложи на практика, или поради неоправдан страх от използването на този метод.

Намаляването чрез тракция може да се постигне в рамките на няколко дни (постоянна тракция) с помощта на относително малки товари или в рамките на няколко часа (принудителна тракция) с помощта на по-големи товари (Bohler, 1953). Braakman и Vinken (1967) съобщават, че използвайки товари под 10 kg при скелетна тракция върху черепния свод, никога не са успели да постигнат намаляване на едностранните блокиращи луксации на шийните прешлени, докато непрекъснатата скелетна тракция в продължение на няколко дни с товари над 10 kg постига намаляване при 2 от 5 жертви. През 1957 г. Rogers съобщава, че в неговите 5 случая на едностранни блокиращи луксации, непрекъснатата скелетна тракция е била неефективна. При използване на скелетна тракция с тежести от 10 kg за лечение на едно- и двустранни блокиращи луксации при 15 пациенти, Ramadier и Bombart (1964) постигат намаляване само при 8 от 15 пациенти. Според Л. Г. Школников, В. П. Селиванов и М. Н. Никитин (1967), нито един от 10-те пострадали с едно- и двустранни пълни луксации на шийните прешлени не е успял да постигне репозиция, използвайки тракция с бримката на Глисон, а от 113 пострадали със сублуксации, положителен резултат е постигнат при 85 души. А. В. Каплан (1956, 1967) подчертава трудностите и неефективността на репозицията на луксациите на шийните прешлени, използвайки тракция с бримката на Глисон или скелетна тракция.

Непрекъснатата тракция с примка на Глисон може да се използва за намаляване на скорошни сублуксации на шийните прешлени. Тя е ефективна, ако е възможно да се постигне бързо намаляване. Ако трактацията продължава за по-дълъг период от време, пациентите, като правило, не могат да я понесат и я спират доброволно. Примката на Глисон не позволява използването на товари с необходимия размер поради компресия на меките тъкани на врата и компресия на съдовете. Тя не позволява на пациента да се храни, да говори и др. Тракцията с примка на Глисон вероятно е по-подходяща за обездвижване, отколкото за намаляване. Скелетната тракция чрез костите на черепния свод е по-ефективна.

Методът за прилагане на скелетна тракция върху костите на черепния свод и техниката ѝ са описани по-горе. При двустранни предни луксации тракцията се извършва с големи товари до 20 кг. Тъй като предните луксации обикновено са флексионни луксации, тракцията се извършва под ъгъл, отворен към гърба. За целта под лопатките на пострадалия се поставя плътна възглавница с височина 10-12 см, главата се отмята леко назад, блокът, върху който се прехвърля кабелът с товара, се фиксира в горния край на леглото малко под фронталната равнина, прокарана през торса на пострадалия. При едностранни луксации се извършва деротация чрез скъсяване на лентата на бримката на Глисон от страната на изместването. След като контролната спондилограма потвърди постигането на известна диастаза между изместените ставни израстъци, постигната по време на тракцията, равнината и посоката на тракцията леко се променят и се прехвърлят към по-хоризонтална, а размерът на товара леко се намалява. След като контролните спондилограми докажат наличието на репозиция, се прилага краниоторакална превръзка или превръзка тип Шанц-яка.

Формираната тракция не се различава коренно от непрекъснатата тракция. Тя се извършва за по-кратки периоди от време, използвайки по-масивни товари. За кратък период от време натоварването се увеличава. Под контрола на спондилографията, описаните за непрекъсната тракция етапи на редукция се извършват последователно. Контролните спондилограми позволяват наблюдение на положението на изместените прешлени по време на всеки отделен момент на редукция и извършване на корекции по време на редукцията чрез увеличаване или намаляване на натоварването и промяна на позицията на тракцията.

Имобилизацията след затворена репозиция на пълни луксации на III-VII шийни прешлени се извършва в продължение на 3-4 месеца с краниоторакална гипсова превръзка. Последващото лечение се състои от физиотерапия, масаж и внимателни терапевтични упражнения под наблюдението на опитен специалист.

Хирургично репониране на луксации и фрактури-луксации на III - VII шийни прешлени

Този метод, като правило, не е необходимо да се използва в случай на пресни сублуксации на прешлени. Пълните луксации, особено тези с преплитане, както и фрактурите-луксации често са причина за открита репозиция.

Въпросът за легитимността на използването на отворена или затворена репозиция при сложни травми на шийните прешлени е особено спорен. Едното крайно мнение е, че всеки вид травма с изместване на шийните прешлени подлежи на затворена репозиция, другото - че всички сложни травми на шийните прешлени трябва да бъдат съпроводени с широко отваряне на гръбначния канал и неговата ревизия. И двата метода имат своите предимства и недостатъци. Широкото отваряне на гръбначния канал не винаги е безразлично към последващата съдба на пациента, а затворената репозиция при сложни травми понякога носи сериозен риск за здравето и живота на пострадалия. Очевидно изкуството на травматолога се състои в намирането на правилния метод на лечение за всеки пострадал и за това той трябва да владее както отворените, така и затворените методи на репозиция.

Няма съмнение, че отвореният хирургичен метод на редукция в определени ситуации е по-щадящ и по-малко опасен за пострадалия.

Оперативният метод на репозиция надхвърля репозицията на разместени прешлени, тъй като е възможно и необходимо да се извърши надеждна вътрешна имобилизация на увредения участък на гръбначния стълб, което е изключително важно и е сериозно предимство при лечението на нестабилни травми. Освен това, оперативният метод, при подходящи индикации и необходимост, позволява ревизия на гръбначния канал и необходимите манипулации върху неговото съдържание при сложни травми. Тези две обстоятелства - възможността за извършване на надеждна вътрешна имобилизация и ревизия на съдържанието на гръбначния канал - са неоспоримо предимство на оперативния метод на лечение. Следователно, възможностите за оперативно лечение на луксации и фрактури-луксации на III - VII шийни прешлени надхвърлят простата репозиция на разместени прешлени и при подходящи индикации позволяват едновременна ревизия на гръбначния канал и неговото съдържание, репозиция и вътрешна фиксация.

Опити за хирургично лечение на травми на шийните прешлени са правени от отделни лекари още в началото на 20-ти век. През 1916 г. Микстър и Осгуд завързват дъгите на първия и втория шийни прешлени с копринена лигатура. Този метод обаче се използва по-широко през последните 15-20 години.

Обръщаме внимание на читателя върху техниката на оперативно намаляване и вътрешна фиксация на увредения сегмент на шийния отдел на гръбначния стълб. Вътрешната фиксация може да се извърши с помощта на телеен шев, задна спондилодеза и комбинирано използване на телеен шев и задна спондилодеза.

Показания: всички видове травми, съпроводени с изразена нестабилност, един от признаците на които е много лесната репозиция на изместени прешлени; неуспех на затворена репозиция при неусложнени травми или травми с леки радикуларни и спинални симптоми; травма на два или повече елемента от един и същ прешлен (дислокация в комбинация с фрактура на свода и др.); множествени травми на прешлените; усложнени травми; травми с прогресиращи неврологични нарушения и симптоми.

Предоперативната подготовка, позицията на пострадалия на операционната маса и облекчаването на болката са подобни на казаното за окципитоспондилодезата.

Интервенцията се извършва и с предварителна скелетна тракция, приложена към костите на черепния свод.

Техника на оперативно намаляване и задна фиксация

Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират слой по слой чрез линеен разрез по протежение на спинозните израстъци, строго по средната линия. Нивото и дължината на разреза зависят от местоположението на нараняването. Извършва се внимателна хемостаза. В раната се оголва нухалната връзка, която отива до върховете на спинозните израстъци. Нухалната връзка се дисектира строго по средната линия. С помощта на распатор и ножица върховете на спинозните израстъци се изолират внимателно, страничните повърхности на спинозните израстъци и дъгите се скелетират. Тази манипулация трябва да се извършва с изключително внимание, особено на места, където връзките са разкъсани или има фрактура на дъгите. Трябва да се помни, че при фрактури-дислокации и луксации може да има значително увеличение на предното пространство, понякога достигащо 3 см. В тези случаи под мускулите се оголва твърдата мозъчна обвивка, частично покрита от разкъсани жълти връзки, която лесно се уврежда по време на скелетирането на задните елементи на прешлените. Трябва да се помни, че шийните прешлени са много деликатни и чувствителни структури, които не могат да издържат на значителна сила. При манипулиране на мястото на нараняване е необходимо особено внимание и предпазливост. Извършва се внимателна хемостаза чрез тампонада на раната с марлени компреси, напоени с горещ физиологичен разтвор на готварска сол. След разделяне на мускулите и разместването им, цялата област на нараняване става ясно видима. Обикновено покриващият го спинозен израстък е изместен нагоре и напред. При едностранни луксации спинозният израстък също е отклонен настрани, а междугръбначната фисура може да има клиновидна форма. Жълтите и междугръбначните връзки са разкъсани. При междугръбначния дефект под разкъсаните жълти връзки се вижда сиво-синя твърда калусна мембрана, лесно определяема по наличието на пулсация. Тя може да е покрита с кръвопогълната епидурална тъкан и в резултат на това да е оцветена в тъмночерешов цвят. Но може да се окаже, че пулсацията е слаба или липсва. В този случай твърдата мозъчна обвивка, заобиколена от кръвни съсиреци и обездвижена от кръв епидурална тъкан, може да не бъде разпозната. В случай на двустранна фрактура на свода, съпътстваща луксацията, сводът заедно със спинозния израстък може да е на мястото си или дори леко изместен назад.

В зависимост от характера на увреждането, открито по време на интервенцията, клиничните данни и наличието на подходящи индикации, се извършва една или друга интервенция върху съдържанието на гръбначномозъчния канал. В посочените случаи първо се извършва ламинектомия.

Дължината на ламинектомията не трябва да се увеличава без основателни причини. Отстраняването на екстрадурален хематом и кръвни съсиреци е възможно и през междупрешленното пространство между изместените прешлени.

Под визуален контрол, изместените прешлени се репозиционират. Това се постига чрез разтягане на гръбначния стълб по дългата му ос, последвано от накланяне към здравата страна, разгъване и завъртане към луксацията. Тракцията се извършва от асистент с помощта на скоба за скелетна тракция. Едновременно с това, хирургът извършва репозиционирането, използвайки инструменти в раната. Особени трудности при репозиционирането възникват при преплетени луксации, когато ставните израстъци са в толкова тесен контакт помежду си, че може да се създаде погрешно впечатление за липса на увреждане и нарушаване на нормалните анатомични взаимоотношения. Репозиционирането изисква от хирурга, на първо място, ясна ориентация в настъпилите анатомични промени, търпение, достатъчно постоянство и, разбира се, предпазливост. За да се елиминира срастването на ставните израстъци, може да се прибегне до лост с помощта на тънко длето.

А. В. Каплан е абсолютно прав да подчертава трудностите при затворената репозиция на подобна дислокация, тъй като дори отворената репозиция често е свързана със значителни затруднения.

Понякога, особено при стари заключващи се луксации, не е възможно да се репозират ставните израстъци и се налага да се прибегне до тяхната резекция. Резекция на ставни израстъци при нерепозируеми заключващи се луксации е извършена за първи път от В. Л. Покатило през 1905 г. След постигнатото репозиране на изместените прешлени е необходимо да се фиксира увреденият участък на гръбначния стълб. Фиксацията може да се извърши с телеен шев или телеен шев в комбинация с костна присадка на задните отдели на гръбначния стълб.

Задната спондилодеза в класическия си смисъл (използване само на костни присадки), според нас, е неподходяща при нестабилни травми. Смятаме я за неподходяща, защото стабилизиращият ѝ ефект започва да се проявява едва след началото на задния костен блок, т.е. 4-6-8 месеца след операцията. В най-критичните първи месеци и седмици след травмата, когато сливането на задните отдели на гръбначния стълб все още не е настъпило, класическата задна спондилодеза не оказва стабилизиращ ефект върху гръбначния стълб. Следователно, смятаме, че първичната ранна „ригидна“ стабилизация с помощта на телеен шев или телеен шев в комбинация с костна присадка на задните отдели на гръбначния стълб е абсолютно необходима. Теленият шев се извършва в различни варианти. Най-надежден е теленият шев във формата на осморка, който обхваща спинозните израстъци на фрактурирания и два съседни прешлена.

За да се приложи такъв телеен шев, във фронталната равнина в основата на спинозния израстък на изкълчения прешлен, прешлените над и под него, с помощта на тънко шило или електрическа бормашина се пробива канал с диаметър 0,5-1 мм. През направените канали се прокарва тел от неръждаема стомана във формата на осмица. Шевът може да се приложи и зад дъгите. При задна комбинирана спондилодеза, наред с прилагането на телеен шев, се извършва и остеопластична фиксация на увредения участък на гръбначния стълб. За целта се отстранява компактна кост от основите на спинозните израстъци и съседните участъци на полудъгите, докато се оголи гъбестата кървяща кост. Това подготвя леглото за поставяне на костни присадки. В образуваното родителско легло се поставя компактно-гъбест костен присадък, взет от гребена на илиачното крило.

Трансплантатът трябва да се постави така, че да покрива дъгата на изместения прешлен и 1-2 прешлена отгоре и отдолу. Най-добрият материал за костна присадка е автотрансплантираната кост. Ако по някаква причина вземането на автотрансплантат е нежелателно, може да се използва хомобост, консервирана при ниски температури. В никакъв случай не може да се съгласи с мнението на Е. Г. Лубенски, че най-добрият материал за тези цели е лиофилизираната кост.

След фиксиране на костната присадка или присадки от двете страни на спинозните израстъци, се налага телена шевна система и се извършва внимателна хемостаза. След това върху раната се налагат слоести конци, прилагат се антибиотици. Полага се асептична превръзка.

Спондилодезата на ламинектомичния сегмент на гръбначния стълб има някои особености. В случай на отстраняване на 1-2 дъги, при условие че ставните израстъци са запазени, техниката ѝ не се различава от описаната по-горе. При по-обширна ламинектомия, задната спондилодеза изглежда технически трудна и често се оказва неефективна, тъй като липсата на контакт на присадките с костната тъкан често води до тяхната резорбция. Леглото за поставяне на присадките се оформя в корените на дъгите в областта на ставните израстъци, където се поставят присадките. В тези случаи е необходимо плътно да се докосне основата на напречните израстъци. Необходимо е да се помни близостта на вертебралните артерии и да не се увреждат.

Ако впоследствие се установи недостатъчност на задната спондилодеза и гръбначният стълб не се стабилизира, тогава на втория етап се извършва предна спондилодеза. По време на операцията кръвозагубата се компенсира своевременно и напълно.

В дните непосредствено след операцията грижите за пациента не се различават много от следоперативните грижи, описани при окципитоспондилодеза.

В случай на интервенция за луксация, краниалната тракция може да се спре на 3-4-ия ден след операцията. След интервенция за фрактура-луксация и луксация без значително увреждане на тялото на прешлена и ако има увереност в надеждността на извършената фиксация, е възможно да не се поставя гипсова превръзка. В съмнителни случаи най-надеждният допълнителен метод за външна фиксация е краниоторакална гипсова превръзка за период от 1,5-4 месеца.

Времето за изписване на пострадалия за амбулаторно лечение зависи от наличието на съпътстващи увреждания на гръбначния и главния мозък. При липса на тези увреждания, пострадалият може да бъде изписан за амбулаторно лечение до 12-14-ия ден.

Скелетната тракция на костите на черепния свод доста лесно коригира съществуващото изместване, но не е възможно да се поддържа в желаното положение. Поради това беше решено да се извърши задна комбинирана спондилодеза, която беше извършена на 8-ия ден.