Наранявания на екстензорите на III-VII шийни прешлени: причини, симптоми, диагноза, лечение

При лечението на пострадали с травми на шийния отдел на гръбначния стълб често се сблъскваме с пациенти с тежки гръбначни нарушения, до пълно физиологично разрушаване на гръбначния мозък на нивото на травмата, които протичат с незначителни, минимални луксации на прешлените, често ограничени до леко предно изместване на тялото на надлежащия прешлен.

Необичайността на наблюдаваната клинична картина се утежнява допълнително от факта, че много пострадали с травми на шийния отдел на гръбначния стълб, при които рентгенологично се откриват много по-тежки предни измествания до 1/2 или 3/4 от предно-задния диаметър на тялото, имат минимални или никакви неврологични нарушения. Дълго време тези тежки травми на гръбначния мозък с привидно безобидни увреждания с минимални рентгенологични промени оставаха загадка и не намираха обяснение. Симптомите от гръбначния мозък при тези пострадали се обясняваха с изолирани травми, хематомиелия и др. Завесата на мистерията около произхода на тези тежки травми на шийния отдел на гръбначния мозък е повдигната от Тейлър и Блекууд (1948), които описват механизма на задното изместване на шийните прешлени, и Форсайт (1964), който подробно описва промените, които настъпват при екстензионни травми на шийния отдел на гръбначния стълб.

Общоприето е, че екстензионните травми на гръбначния стълб, включително средната и долната част на шийните прешлени, са редки.

През 1964 г. Форсайт съобщава, че при ретроспективен анализ на 159 пациенти с травми на шийните прешлени, наблюдавани в продължение на 12 години, механизмът на разтягане, причинен от насилие, се е наблюдавал в половината от случаите. Следователно, травмите от разтягане на шийните прешлени са често срещани и често са съпроводени с тежки травми на гръбначния мозък.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за екстензионни травми на III-VII шийни прешлени

Разтегателните травми на шийните прешлени възникват, когато сила, приложена към брадичката, лицето или челото на пострадалия, внезапно и рязко разтегне неподдържания шиен гръбнак. Механизмът на разтегане при травми на шийните прешлени напоследък се наблюдава все по-често при автомобилисти по време на внезапно рязко спиране с висока скорост, когато главата се отметне рязко назад. Силата на разкъсване действа върху гръбначния стълб в посока назад и надолу. Главата и шията едновременно и рязко се разтеглят, което води до принудително сближаване на ставните и спинозните израстъци. Главата и горната част на шията продължават да се въртят назад около фронталната ос, преминаваща през тези ставни израстъци, което води до разкъсване на предната надлъжна връзка. Тогава или междупрешленният диск се разкъсва, или се получава фрактура на тялото на горния прешлен над неговата каудална крайна плочка. Горната част на гръбначния стълб, разположена над мястото на това разкъсване, се измества назад, разкъсвайки непокътнатата задна надлъжна връзка от задната повърхност на тялото на прешлена отдолу. На нивото на нараняване, гръбначният мозък е заклещен между арките и задния ъгъл на каудалната крайна плоча на задното изместено тяло на надлежащия прешлен в случай на разкъсан диск или задния долен ъгъл на тялото в случай на разкъсване на гъбеста кост близо до и успоредно на каудалната крайна плоча. Отделената задна надлъжна връзка също допринася за компресия и дори смачкване на гръбначния мозък.

Ето как се получава екстензионна „дислокация“ или фрактура-дислокация на шийните прешлени.

Как можем да обясним предното изместване на прешлена, разположен над мястото на нараняване при екстензионно насилие? В крайна сметка, такова изместване обикновено е характерно за флексионното насилие. Форсайт (1964) обяснява това с посоката и естеството на силата на разкъсване. Екстензионното насилие върху гръбначния стълб не действа строго назад, а назад и надолу. Неговият непосредствен ефект причинява описаните по-горе наранявания. Продължавайки действието си, насилието води до продължаващо движение на главата и горната част на врата по елиптична крива, което връща главата и горната част на гръбначния стълб обратно.

Това обяснява ситуацията, при която тежкото увреждане на гръбначния мозък е съчетано с минимални рентгенографски находки, тъй като спондилографията се извършва след края на насилието, а увреждането на гръбначния мозък е настъпило в момента на максималното му въздействие.

В момента на максимално въздействие на силата на разгъване при достатъчно здрава предна надлъжен лигамент може да възникне фрактура в областта на корените на сводовете, ставните израстъци, в областта на сводовете и спинозните израстъци. При продължаващо действие на силата, преодолявайки силата на предния надлъжен лигамент, наред с увреждане на задните елементи на прешлените, настъпва описаното по-рано увреждане и изместване. В тези случаи, както в предните, така и в задните елементи на прешлените, настъпва най-тежкото увреждане под формата на сложна фрактура-дислокация, тежестта на която се утежнява от пълна нестабилност в областта на увреждането, докато екстензионните травми без фрактура на задните елементи на прешлените са стабилни във флексионно положение.

Накрая, ако силата на разтягане не е в състояние да преодолее здравината на предната надлъжна връзка, тогава увреждането се ограничава до фрактура в гореспоменатите задни елементи на прешлените.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на екстензионни травми на III-VII шийни прешлени

Симптомите на екстензионни травми на шийните прешлени се характеризират с проява на различна степен на интензивност на неврологични нарушения. Симптомите на увреждане на гръбначния мозък могат да бъдат минимални, но по-често могат да бъдат изключително тежки, до незабавно развитие на тетраплегия. Срещат се и екстензионни травми без неврологични нарушения.

Правилното разпознаване на екстензионни травми се подпомага от определяне на обстоятелствата на травмата, наличието на синини, ожулвания, контузии по брадичката, лицето, в областта на челото. Характерът на травмата се изяснява окончателно чрез профилна спондилограма.

Разгъваща травма на шийните прешлени може да се разпознае въз основа на: наличие на синини, ожулвания и други признаци на контузия в областта на лицето, брадичката и челото, които са резултат от падане на пострадалия по глава или падане на тежък предмет върху главата на пострадалия; наличие на болка в задната част на врата, локална болка и подуване в постеролатералните части на врата; ограничена подвижност на врата и главата, засилване на болката при движение и различна степен на нестабилност на шийните прешлени.

При травми на шийните прешлени, Киенбок разграничава три степени на нестабилност: тежка, умерена и лека.

Тежката степен се характеризира с наличието на симптома „гилотина“, който се изразява в невъзможност за задържане на главата и нейното падане, подобно на падането на главата на гилотиниран човек. Този симптом се проявява при тежки травми на шийния отдел на гръбначния стълб с изключителна степен на нестабилност и тежко увреждане на гръбначния мозък.

Средната степен на нестабилност се изразява във факта, че пострадалият може да държи главата си само с допълнителна външна опора - той държи главата си във вертикално положение с ръце.

Леката нестабилност се проявява с това, че пострадалият държи главата си без допълнителна външна опора само в определена, строго специфицирана позиция. При опит за промяна на позицията на главата, стабилността се нарушава. Ако е необходимо да се промени позицията на главата, дори леко завъртане, за да се погледне настрани, той не завърта главата си в желаната посока, както обикновено правят здравите хора, а завърта цялото си тяло. Вагнер и Столпер образно наричат това състояние на пострадалия „глава на статуя“.

Наличието на радикуларни и особено спинални симптоми, често тежки, в комбинация с описаните по-горе рентгенографски промени, основните от които са леко предно, понякога едва доловимo изместване и разкъсване на малка област от костна тъкан на мястото на разкъсване на предната надлъжна връзка, правят диагнозата екстензионно увреждане на шийните прешлени надеждна.

Диагностика на екстензионни травми на III-VII шийни прешлени

Гореописаните промени, които настъпват при екстензионни травми на шийните прешлени, обясняват минималните находки, които могат да бъдат открити със спондилография. Латералната спондилограма обикновено показва леко предно изместване на тялото на прешлена, разположено над зоната на нараняване. Понякога това предно изместване може да бъде по-значително. Доста типично е разкъсването на малко парче костна тъкан от предно-долния ъгъл на прешлена, което се е изместило напред, което съответства на нивото на разкъсване на предната надлъжна връзка. В задните елементи на прешлените може да се отбележи фрактура на корените на дъгите или дъгата, самата дъга или спинозния израстък. Най-типичното нараняване на задните елементи на прешлените е дислокация или фрактура-дислокация на задно-долния ставен израстък на горния прешлен, за разлика от флексионните травми, при които по-често се наблюдават фрактури на предно-горния ставен израстък на подлежащия прешлен.

[ 8 ]

Лечение на екстензионни травми на III-VII шийни прешлени

Изборът на лечение при екстензионни травми на шийния отдел на гръбначния стълб зависи от степента на клиничните прояви, отразяващи анатомичните и физиологичните промени, причинени от травмата. Трябва да се подчертае, че екстензионните травми, с изключение на случаите с тежко увреждане на задните опорни структури, което не е толкова често срещано, обикновено са стабилни, когато шийният отдел на гръбначния стълб е поставен във флексирано положение. Това до голяма степен определя избора на метод на лечение.

При незначително предно изместване на надлежащото прешленно тяло, незначителна минимална проява на неврологични симптоми или пълната им липса, лечението се ограничава до обездвижване с краниоторакална превръзка или гипсова яка тип Шанц за 3-6 месеца. Прогнозата в тези случаи обикновено е благоприятна. Обикновено след 4-6 месеца рентгенологично се открива спонтанен преден костен блок, поради калцификация на предния надлъжен лигамент.

При наличие на по-изразено предно изместване, репозицията се извършва или едновременно с ръчни средства чрез придаване на необходимото разтягане, или чрез тракция с помощта на Глисонова бримка, или чрез скелетна тракция за костите на черепния свод. Тракцията е насочена по дългата ос на гръбначния стълб и донякъде назад. След постигане на репозиция се извършва обездвижване по един от гореспоменатите методи.

При наличие на тежка нестабилност, тракцията е противопоказана. В тези случаи трябва да се извърши външна или вътрешна имобилизация.

В случаи на тежка нестабилност на гръбначния стълб с неврологични нарушения са показани ревизия на съдържимото на гръбначния канал и вътрешна имобилизация. Това се постига чрез хирургическа интервенция. Необходимостта от надеждна вътрешна имобилизация при нестабилни травми е очевидна и разбираема. В случаи на относително стабилни екстензионни травми на шийните прешлени, които изискват ревизия на съдържимото на гръбначния канал и следователно ламинектомия, необходимостта от първична ранна вътрешна имобилизация се диктува от факта, че по време на ламинектомия се отстраняват задните поддържащи структури на прешлените, които осигуряват стабилност на гръбначния стълб, и травмата става нестабилна. Считаме опитите за затворена репозиция на разместени прешлени в тези случаи за рискови. Затворената репозиция може да бъде усложнена от наличието на свободни костни фрагменти в областта на корените на дъгите или ставните израстъци и най-важното е, че не предоставя възможност за ревизия на съдържимото на гръбначния канал. По време на затворена репозиция не може да се изключи възможността за допълнително вторично увреждане на гръбначния мозък.

Предоперативната подготовка, анестезията и позицията на пациента на операционната маса са подобни на описаните при окципитоспондилодеза. Абсолютно необходимо е предварително прилагане на скелетна тракция върху костите на черепния свод.

Чрез заден медианен достъп по линията, свързваща върховете на спинозните израстъци, меките тъкани се дисектират слой по слой стриктно по средната линия до необходимата степен. Зоната на увреждането се оголва. Спинозните израстъци и дъгите се скелетират, така че поне две дъги да се оголят над и под мястото на увреждането. Извършва се лампектомия до необходимата степен.

Техниката на ламинектомия е добре позната, ще обърнем внимание само на следните точки. Дължината на кожния разрез се определя от нивото на ламинектомия и степента на изразяване на подкожната мазнина и подлежащите мускули. Тъй като върховете на ставните израстъци в шийната област са разположени доста дълбоко и покрити от мощни шийни мускули, разрезът трябва да се прави стриктно по средната линия през вратния лигамент, беден на съдове. Скелетизирането на спинозните израстъци на шийните прешлени представлява известни трудности поради раздвояването на върховете им. Не по-малко трудно е скелетизирането на дъгите на шийните прешлени поради тяхната подвижност и относително ниска здравина. Скелетизирането трябва да се извършва субпериостално с минимално използване на скалпел. След дисекция на периоста, отделянето на меките тъкани от страничните повърхности на спинозните израстъци и дъгите се извършва с помощта на достатъчно широка распатория или, по-добре, длето. И. С. Бабчин препоръчва извършването на тъпо отделяне през марлена топка. Малките сухожилия и мускули, прикрепени към спинозните израстъци и дъгите, които не са отделени, се изрязват с ножица. Меките тъкани се отделят от двете страни. За да се спре кървенето, пространството между спинозните израстъци и дъгите от едната страна и отделената мека тъкан от другата се тампонира плътно с марлени тампони, напоени с горещ физиологичен разтвор. Кървенето от по-големи, обикновено венозни съдове, се спира чрез електрокоагулация.

Шиповидните израстъци се отхапват в основата им с помощта на извити или байонетни щипки и след отрязване на връзките, които ги държат, се отстраняват. С помощта на костни щипки с големи заоблени челюсти се отстранява допълнителна костна тъкан в областта на основата на остистите израстъци. На едно място, с помощта на щипки, костната тъкан се изтънява и отстранява толкова много, че се образува дефект в костта. Чрез този дефект, с помощта на ламинектомия, постепенно се отхапват дъгите - ламинектомия. Трябва да се внимава при отстраняване на страничните участъци на дъгите близо до корените им, където има неколабиращи се венозни стволове. Всички тези манипулации изискват специално внимание при условия на увреден гръбначен стълб. Оголената епидурална тъкан най-често е имбибирана с кръв и няма присъщия ѝ нормално жълтеникав цвят. Тъканта се отделя с тясна медуларна лопатка и се отлепва. Оголява се твърдата мозъчна обвивка. При отрязването ѝ трябва да се избягва увреждане на подлежащата паяжиниста мембрана. Дуралната торбичка се отваря, когато е необходимо да се изследва гръбначният мозък.

След отваряне на гръбначния канал се извършва щателен преглед на увредената област. Отстраняват се свободни малки костни фрагменти и участъци от разкъсани връзки. Особено внимание се изисква при ревизия на предната стена на гръбначния канал и отстраняване на причините, причиняващи компресия на предните отдели на гръбначния мозък. Ако това не може да се направи чрез заден достъп, трябва да се използва предна декомпресия след надеждно вътрешно обездвижване на увредения участък на гръбначния стълб.

Страничните повърхности на спинозните израстъци и дъгите на прешлените, към които ще бъдат фиксирани присадките, се скелетират предварително внимателно и старателно. Както бе споменато по-горе, трябва да се оголят две дъги над и под мястото на нараняване или дефект след ламинектомия. Компактната кост се отстранява внимателно от оголените дъги по задната им повърхност и се оголява подлежащата гъбеста кост. Достатъчно здрави кортикални костни присадки, взети от тибиалния гребен, се поставят отстрани на дъгите и се фиксират с телена шев към дъгите, от които, както бе споменато по-горе, предварително са отделени жълтите връзки. За да се направи това, с помощта на тънък елеватор, поставен между предната повърхност на всяка дъга и задната повърхност на дуралната торбичка, дуралната торбичка се избутва достатъчно напред, за да може да се прокара телта. Тънка телена обвивка, покриваща предната повърхност на всяка дъга и задната повърхност на присадката на подходящо ниво, вдясно и вляво от линията на спинозните израстъци, здраво и надеждно държи и фиксира шийните прешлени, което придава на гръбначния стълб загубената стабилност. Раната се зашива слой по слой. В зависимост от състоянието на пострадалия, наличието или отсъствието на съпътстващи травми, скелетната тракция продължава през следващите няколко дни от костите на черепния свод, след което се поставя добре моделирана краниоторакална гипсова отливка или се поставя веднага. При липса на противопоказания от общото състояние на пострадалия, с регресия на неврологичните симптоми, той може да бъде поставен на крака.

В следоперативния период се провежда симптоматично лекарствено лечение и се прилагат антибиотици. Според показанията, ако е необходимо, се предписва дехидратационна терапия.

Продължителността на външната имобилизация зависи от характеристиките на предишното нараняване при екстензия, степента и разпространението на ламинектомията, както и от степента на надеждност и сила на вътрешната фиксация.

Продължителността на инвалидността и прогнозата на травмата до голяма степен се определят от естеството на гръбначномозъчното увреждане и степента на остатъчни неврологични симптоми. По-често, при тези травми, усложнени от засягане на гръбначния мозък, прогнозата е по-неблагоприятна.