Разпространение и статистика на депресията по света

През последните години депресията се счита за една от основните причини за упадък и загуба на работоспособност в световен мащаб. По дял на загубените години от пълноценен живот, депресивните разстройства изпреварват всички други психични заболявания, включително болестта на Алцхаймер, алкохолизма и шизофренията. Депресиите са на четвърто място сред всички заболявания според интегрираната оценка на тежестта, която обществото носи във връзка с тях. Така А. Ниренберг (2001) отбелязва, че в Америка около 6 милиона души страдат от депресия всяка година, а за тяхното лечение се изразходват над 16 милиарда долара. До 2020 г. депресивните разстройства вече ще бъдат на второ място според този критерий, отстъпвайки само на исхемичната болест на сърцето.

От това става ясно, че разработването на ефективни методи за терапия и превенция на депресивните разстройства е една от най-важните задачи на съвременната психиатрия. Няма да е преувеличено да наречем тази задача крайъгълен камък в защитата на психичното здраве през 21-ви век. Решението на такъв сложен проблем изисква отчитане на различните фактори, които допринасят за появата на депресиите, влияят върху протичането им, определят прогнозата им и ефективността на лечението. Сред тях, разбира се, са етнокултурните фактори, чиято роля в етиопатогенезата на депресията се признава днес от почти всички изследователи. В частност, американските психиатри Л. Дж. Кирмайер и Д. Гроло (2001) твърдят, че наличието на етнографски знания е необходимо условие за разбиране на причините, семиологията и протичането на депресивните разстройства.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Съвременно състояние на изследванията върху депресивните разстройства

Както вече беше отбелязано, през последните десетилетия в целия свят се наблюдава тенденция към увеличаване на честотата на депресивните разстройства. Според епидемиологични проучвания, проведени под егидата на СЗО, базирани на произволно изследване на пациенти в общата медицинска мрежа в 14 страни, средната разпространеност на депресията през последното десетилетие на 20-ти век в сравнение с 60-те години на миналия век (0,6%) е 10,4%. По този начин, през последните 30 години броят на пациентите с депресивни разстройства се е увеличил повече от 17 пъти.

Разпространение на депресията в първичната медицинска помощ (данни на СЗО)

Държава	Депресивни разстройства, %
Япония	2.6
Индия	9.1
Китай	4.0
Германия	11.2
Нигерия	4.2
Франция	13.7
Турция	4.2
Бразилия	15.8
Италия	4.7
Нидерландия	15.9
САЩ	6.3
Англия	16.9
Гърция	6.4
Чили	29.5
Средна ставка	10.4

Като се има предвид, че идентифицирането и клиничната квалификация на депресивните разстройства са извършени в рамките на една програма, съгласно единни методологични и клинични диагностични критерии и с помощта на общ инструментариум, прави впечатление значителното (10 или повече пъти) разпръскване на честотата на депресия в различните страни по света: от 2,6% в Япония до 29,5% в Чили. В същото време изглежда трудно да се идентифицират някакви модели на различия. Може само предпазливо да се каже за тенденцията на по-ниска разпространеност на депресивните разстройства в азиатските, африканските и северноамериканските страни, както и в страните от Южна Европа, и по-висока в страните от Западна Европа и Латинска Америка. Що се отнася до нивата на социално-политическа стабилност и икономическо развитие на анализираните страни, не е установена връзка между разпространението на депресивните разстройства и тези нива. Получените данни могат да показват определена роля на етнокултурните фактори във възникването и разпространението на депресивната патология.

Много изследователи смятат, че реалното разпространение на депресията може да е дори по-високо, ако вземем предвид случаите на така наречените разстройства от депресивния спектър - някои форми на патология на желанията, зависимост от алкохол и психоактивни вещества, соматоформни, психосоматични и невротични разстройства, протичащи с депресивни симптоми.

Така, според резултатите от произволно изследване на 226 души в заведения за обща медицинска помощ, проведено в САЩ, 72% от тях са показали признаци на лека депресия, наблюдавани в продължение на 4 седмици - потиснато настроение, когнитивни нарушения и индивидуални вегетативни прояви. От тях 10% са имали анамнеза за големи депресивни разстройства, а почти половината от случаите са имали наследствена обремененост с униполярна депресия. Въз основа на това авторите са направили следните заключения:

1. в клиничната картина на леката депресия преобладават потиснато настроение и когнитивни нарушения, докато вегетативните симптоми са много по-рядко срещани;
2. Леката депресия може да се появи или като самостоятелно заболяване, или като стадий на рецидивиращо униполярно депресивно разстройство;
3. Леките депресии трябва да се разглеждат в континуум на „клинична тежест“.

Според местни изследователи, в Русия около половината от хората, посещаващи местни поликлиники, имат някакви признаци на депресивни разстройства. Разпространението на леки депресивни разстройства, смесени тревожно-депресивни състояния и тяхната поява при соматични заболявания достига още по-големи стойности.

Клиничната структура на депресиите, идентифицирана за първи път при пациенти от общата соматична мрежа, според резултатите от проучване, проведено в Москва от М. Н. Богдан (1998): депресивен епизод - 32,8%, рецидивиращо депресивно разстройство - 29%, хронични афективни разстройства, включително циклотимия и дистимия - 27,3%, биполярно афективно разстройство - 8,8% от случаите.

Почти всички изследователи признават ролята на възрастта и пола за появата и разпространението на депресивни разстройства. Според СЗО (2001), депресиите най-често се развиват в зряла възраст. В същото време, във възрастовата група 15 - 44 години, тези разстройства са втората най-тежка тежест, представлявайки 8,6% от броя на загубените години живот в резултат на инвалидност. Освен това, литературата съдържа информация за наличието на етнокултурни различия във връзка с възрастово обусловеното предпочитание за поява на депресивни състояния.

Така, ако в редица африкански страни (Лаос, Нигерия) сред страдащите от депресивни разстройства преобладават хора в зряла възраст - 30-45 години, то в САЩ тези заболявания най-често се развиват при „възрастни тийнейджъри“. В подкрепа на това можем да цитираме данните от аналитичния преглед на П. И. Сидоров (2001), от който следва, че в САЩ 5% от населението на възраст от 9 до 17 години страда от депресия, а в Ехмре - 10% от общия брой на всички ученици. В повечето европейски страни най-високата разпространеност на депресивните разстройства се наблюдава при възрастните хора. Това се дължи на натрупването на житейски трудности и намаляването на психологическата стабилност, присъщи на тази възраст.

Половото разпространение на депресията е отразено в данните на СЗО (2001), според които разпространението на депресията в повечето страни по света е по-високо сред жените. Така средната честота на униполярното депресивно разстройство е 1,9% при мъжете и 3,2% при жените, а първият депресивен епизод е съответно 5,8% и 9,5%.

Сред социалните фактори, които допринасят за развитието на депресия, се открояват бедността и свързаната с нея безработица, ниското образователно ниво и бездомността. Всички тези фактори са участта на значителна част от хората в страни с контрастни нива на доходи. Така, според резултатите от транснационални проучвания, проведени в Бразилия, Чили, Индия и Зимбабве, депресивните разстройства са средно 2 пъти по-често срещани сред групите от населението с ниски доходи, отколкото сред богатите.

Според единодушното мнение на изследователите, във всички страни хората с депресивни разстройства са с най-висок риск от самоубийство. Ще разгледаме този аспект на проблема по-подробно в съответния раздел на тази книга. Тук ще се ограничим само до няколко цифри, потвърждаващи правилността на това заключение. Според световната литература, сред всички самоубийства, делът на хората с депресия е 35% в Швеция, 36% в САЩ, 47% в Испания, 67% във Франция. Има и информация, че 15-20% от пациентите, страдащи от депресия, се самоубиват.

Много по-рядко в литературата се среща информация за етнокултурните особености на клиничната картина на депресивните разстройства. В тази връзка, сравнителните изследвания на клиничните прояви на депресия в източните и западните култури заслужават внимание.

Повечето автори отбелязват, че в източните култури депресиите са много по-често със соматизиран характер. В нашата страна В. Б. Миневич (1995) и П. И. Сидоров (1999) стигат до подобно заключение, като установяват съответно, че бурятите и малките народи от Руския Север развиват почти изключително соматизирани депресии, което значително затруднява тяхното навременно откриване и лечение. В. Б. Миневич обяснява това явление с факта, че оплакванията от депресивния спектър (потиснато настроение, потиснатост, меланхолия) са абсолютно ненормални в източната култура, към която принадлежи бурятската култура. Въз основа на това депресиите в източните етноси първоначално придобиват соматизиран характер.

Представените данни се потвърждават косвено от резултатите от редица чуждестранни проучвания, касаещи хроничното депресивно разстройство - дистимия. Общоприето е, че разпространението на това заболяване в различните страни по света е приблизително еднакво и е средно 3,1%. В същото време, според Л. Уайнтрауб и Дж. Д. Гуелфи (1998), в източните страни съответните показатели са значително по-ниски, например в Тайван те са само 1%. Остава обаче неясно дали дистимията всъщност е по-рядко срещана на Изток или просто не се разпознава поради соматизацията си.

По този начин, съществуват научно потвърдени разлики в разпространението и клиничните прояви на депресивните разстройства в източните и западните култури. Освен това, в литературата има информация за съществуването на „вътрешни“ (субкултурни) различия във всяка от тези култури. Това е тема на оригиналната работа на руския изследовател Л. В. Ким (1997), който е изследвал клиничните и епидемиологичните особености на депресията сред юноши от етнически корейци, живеещи в Узбекистан (Ташкент) и Република Корея (Сеул).

Авторът установи, че разпространението на активно идентифицирани депресивни разстройства в общата популация от подрастващи в Сеул (33,2%) е почти 3 пъти по-високо от същия показател в Ташкент (11,8%). Това е надежден показател, тъй като проучването е проведено с помощта на единни методологични подходи и се основава на общи клинични критерии.

Според Л. В. Ким, по-високата разпространеност на депресия сред подрастващите в Южна Корея се дължи на социално-екологични фактори. През последните десетилетия страната възприе идеята за неразривна връзка между престижната позиция в обществото и висшето образование, така че броят на кандидатите е многократно по-голям от броя на местата в университетите, а изискванията към студентите стават все по-високи. На този фон се формира т. нар. „натиск на успеха“, който се проявява, от една страна, в желанието на тийнейджъра да постигне успех и желанието да отговори на изискванията на родителите си; от друга страна, в наличието на страх, тревожност, очакване за провал и неуспех. Поради това „натискът на успеха“ се превръща в един от най-мощните рискови фактори за развитие на депресия при южнокорейските подрастващи.

Авторът смята, че допълнителни аргументи в полза на депресогенната роля на „налягането на успеха“ в контингента подрастващи, живеещи в Сеул, са:

1. по-висок дял на мъжете сред „депресираните тийнейджъри“ като следствие от традиционния южнокорейски фокус върху постигането на социален и професионален успех от мъжете;
2. зависимостта на депресията от наличието на определено хронично соматично заболяване, което пречи на тийнейджъра да постигне социален успех и кариерни стремежи;
3. значително (повече от 2 пъти) преобладаване на високопостигащи ученици сред „депресирани тийнейджъри“ в Сеул в сравнение със съответната група в Ташкент, което отразява по-високо ниво на социално обусловени стремежи в конкурентно общество.

Що се отнася до други патогенни социално-психологични фактори, подрастващите от Узбекистан, страдащи от депресия, в сравнение с връстниците си от Сеул, са значително по-склонни да имат междуличностни проблеми, включително с родители (4,2 пъти), учители (3,6 пъти), братя и сестри (6 пъти) и връстници (3,3 пъти). Това може да се обясни с определени субкултурни различия между представителите на метрополията и диаспората. По-специално, за разлика от Узбекистан, подрастващите в Корея са възпитавани в традициите на будизма, които осъждат откритите прояви на агресия и конфликти. Анализът на други социално-демографски и социално-психологически фактори не установи тяхната значима връзка с формирането на депресивни разстройства при подрастващите както в Корея, така и в Узбекистан.

В клиничен план, при изучаване на депресивни разстройства при юноши от сравняваните субпопулации, не са открити етнокултурни особености или различия. Най-често срещаните типологични варианти на депресия са меланхолична депресия (28,4%), астено-апатична (20,9%), тревожна (16,4%), с психопатични прояви (13,4%), с дисморфофобичен синдром (11,9%), със соматовегетативни разстройства (9%). Според клиничните критерии на DSM-1V, почти половината от всички случаи са леки депресии (Mild) - 49,3%, следвани от умерени депресии (Moderate) - 35,1% и най-малък дял се пада на тежки депресии (Severe) - 15,6%.

По този начин, разпространението, условията на формиране и клиничните прояви на депресивните разстройства могат да имат не само етнокултурни, но и етносубкултурни различия, познаването на които е важно за психиатрите.

В руската психиатрия етнокултурните изследвания на депресивните разстройства са много малко. В тази връзка може да се отбележи цикъл от сравнителни транскултурни изследвания на депресиите, проведени от О. П. Вертоградова и др. (1994, 1996). В една от трудовете авторите изследват културните характеристики на депресивните разстройства сред коренното население на Република Северна Осетия (Алания). Характерна особеност на осетинците е, че въпреки че живеят в Северен Кавказ, те не принадлежат към народите от севернокавказкото семейство. По своя етнически произход осетинците са част от иранската етническа група, наред с таджиките, афганистанците и кюрдите. Проучването установи, че осетинците, страдащи от депресивни разстройства, в сравнение с руските пациенти, имат по-високо ниво на идеационни компоненти на депресията, дисфорични разстройства, алекситимия, ваготонични симптоми и соматични компоненти.

В друго проучване на тази група автори е проведен сравнителен клиничен и епидемиологичен анализ на депресиите в руската (Москва) и българската (София) популации. Обект на изследването са пациенти с депресивни разстройства, идентифицирани в общосоматични амбулатории. Според основните клинични параметри (хипотимия, тревожност, изтощение, витализация на афекта, дневни промени в настроението, нарушения на съня), пациентите от сравняваните националности са практически еднакви. В същото време руските пациенти по-често проявяват идеи за незначителност, ангедония, малодушие, стесняване на кръга от асоциации, а българските пациенти - телесни усещания.

Сред най-новите трудове, отнасящи се до етнокултурните аспекти на депресивната патология, внимание привлича изследването на О. И. Хвостова (2002). Тя е изследвала депресивните разстройства при алтайците, малък народ, коренно население на Република Алтай и принадлежащ към тюркската етническа група. Тяхната особеност е наличието на субетнически групи, живеещи в различни климатични и географски условия: субетническата група Теленгити, която се формира от жителите на „високопланинските райони“ (надморска височина до 2500 м, екстремен климат, еквивалентен на районите на Далечния север), и субетническата група Алтай-Кижи. Спецификата на последната е, че едната част от нея живее в условията на „средните планини“ (надморска височина до 1000 м), а другата - на „ниските планини“ (междупланински долини на надморска височина до 500 м с относително благоприятен климат).

Проучването установи, че разпространението на депресивни разстройства сред жителите на Алтай достига сравнително висока стойност - 15,6 на 100 изследвани. При жените депресивните разстройства се срещат 2,5 пъти по-често, отколкото при мъжете. Интерес представляват разликите в заболеваемостта от депресивни разстройства сред представителите на субетническите групи на Алтай. Максималното ниво се наблюдава сред жителите на „високопланинските райони“ (19,4%), след това сред жителите на „средните планини“ (15,3%), а най-ниското ниво е регистрирано сред субетническата група, живееща в по-благоприятни условия на „ниските планини“ (12,7%). По този начин разпространението на депресивните разстройства в рамките на една и съща етническа група до известна степен зависи от климатичните и географските условия и степента на социален комфорт на живот.

В заключение на краткия анализ на литературата за етнокултурните характеристики на депресивните разстройства, лесно е да се заключи, че въпреки безусловната значимост на тези аспекти, те продължават да остават недостатъчно проучени както в световната, така и в вътрешната психиатрия.