Депресия

Тежката депресия е едно от най-често срещаните разстройства на настроението и може да доведе до самоубийство, което е деветата водеща причина за смърт в Съединените щати.

Установено е, че самоубийството се извършва от около 15% от пациентите с тежка депресия, включително пациенти с голяма депресия и депресия в рамките на биполярно разстройство. Депресията е и независим рисков фактор за инвалидност при пациенти, прекарали миокарден инфаркт и инсулт. Качеството на живот на пациентите с голяма депресия или депресивни симптоми, които не отговарят на критериите за голяма депресия (субсиндромална депресия), е значително по-ниско от това на здрави индивиди и пациенти с други хронични патологии.

Афективните разстройства са един от основните източници на човешки дистрес и инвалидност и представляват сериозен медицински и социален проблем. Само голямата депресия причинява икономически щети, надвишаващи 43 милиарда долара годишно, от които 12 милиарда долара се изразходват за лечение, 23 милиарда долара са загуби, свързани с отсъствия от работа и загуба на производителност, а 8 милиарда долара са загуби, причинени от ранна смърт поради самоубийство. Не бива да забравяме и загубите, свързани с намаляване на качеството на живот на тези пациенти, които не могат да бъдат оценени. Афективните разстройства включват голяма депресия, дистимия, биполярно разстройство (маниакално-депресивна психоза), циклотимия и афективни разстройства, причинени от соматични и неврологични заболявания. Сравнително високата разпространеност на афективните разстройства ги прави належащ проблем за всички практикуващи лекари.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми на депресия

Основните симптоми на голяма депресия включват потиснато настроение, ангедония, промени в апетита, нарушения на съня, психомоторна възбуда или инхибиране, умора, затруднена концентрация, нерешителност и повтарящи се мисли за смърт и самоубийство. Диагноза депресия може да се постави, ако поне пет от тези симптоми са налице в продължение на две или повече седмици. Освен това, трябва да се изключат други възможни причини за тези симптоми, като например скръб, прием на лекарства или друго медицинско състояние, което може да причини депресия. Противно на общоприетото схващане, суицидното поведение не е задължителен признак на депресия.

През последните няколко години кумулативната разпространеност на депресията (т.е. делът на хората, диагностицирани с нея през живота си) се стабилизира, но средната възраст на начало на заболяването е намаляла значително. Депресията е хронична при приблизително 50-55% от хората и в началото на заболяването е невъзможно да се определи дали това ще бъде единственият депресивен епизод. Ако се е развил втори епизод, вероятността за трети е 65-75%, а след третия епизод вероятността за четвърти е 85-95%. Обикновено след третия епизод, а понякога и след втория епизод, ако е бил особено тежък, повечето лекари считат за необходимо да предпишат дългосрочна поддържаща терапия.

Диагностични критерии за голям депресивен епизод

• Пет (или повече) от следните симптоми, характеризиращи се с отклонение от обичайното състояние, са едновременно налице в продължение на поне 2 седмици; един от тези симптоми трябва да бъде или

1. депресивно настроение или
2. загуба на интерес или чувство за удоволствие

Забележка: Симптоми, които са ясно причинени от соматични или неврологични заболявания или от налудности и халюцинации, несвързани с афективно разстройство, не трябва да се включват.

• Депресивно настроение, което се забелязва през по-голямата част от деня, почти всеки ден, от самия пациент (например, като чувство на тъга или празнота) или от околните (например, чрез тъжния вид на пациента).

Забележка: Децата и юношите могат да изпитват раздразнителност.

• Забележима загуба на интерес и удоволствие от всички или почти всички дейности през по-голямата част от деня, почти всеки ден (както е съобщено или наблюдавано от други)
• Забележима загуба на тегло (непричинена от диета) или наддаване на тегло (например промяна в теглото с повече от 596 за един месец), или намаляване или повишаване на апетита почти ежедневно.

Забележка:

При децата е необходимо да се вземе предвид намаляването на наддаването на тегло спрямо очакваното.

• Безсъние или безсъние почти ежедневно. Психомоторна възбуда или забавяне почти ежедневно (както е наблюдавано от други, не само субективни усещания за безпокойство или забавеност).
• Умора или загуба на енергия почти всеки ден
• Намалена способност за мислене или концентрация, или нерешителност почти всеки ден (възприемана от субективни чувства или наблюдения от други)
• Повтарящи се мисли за смъртта (не само страх от смъртта), повтарящи се суицидни мисли без конкретни планове за самоубийство или опит за самоубийство или конкретен план за осъществяването му
• Симптомите не отговарят на критериите за смесен епизод
• Симптомите причиняват клинично значим дискомфорт или нарушават живота на пациента в социални, професионални или други важни области
• Симптомите не са причинени от директни физиологични ефекти на екзогенни вещества (напр. пристрастяващи вещества или лекарства) или общо заболяване (напр. хипотиреоидизъм).
• Симптомите не могат да се обяснят с реакция на тежка загуба; например, след загуба на любим човек, симптомите продължават повече от 2 месеца или се характеризират с изразено функционално увреждане, патологична вяра в собствената безполезност, суицидни мисли, психотични симптоми или психомоторно забавяне.

Много пациенти, особено в общата медицинска практика, не се оплакват от депресия като такава или от потиснато настроение, а по-скоро от един или друг симптом, често свързан с физическо неразположение. В тази връзка, депресията винаги трябва да се има предвид при преглед на пациент, който се представя със соматични оплаквания. Симптомите на депресия се развиват постепенно, в продължение на много дни или седмици, така че е невъзможно да се определи точното време на нейното начало. Често приятели, роднини и членове на семейството забелязват неразположението по-рано от самия пациент.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Диагностични критерии за меланхолия

Диагностични критерии за меланхолия в рамките на голям депресивен епизод при тежка депресия или скорошен депресивен епизод при биполярно разстройство I или II

• Наличие на поне един от следните симптоми в пика на текущия епизод:
• Липса на удоволствие от всички или почти всички дейности
• Безразличие към всичко, което обикновено е приятно (пациентът не се чувства значително по-добре, дори временно, ако му се случи нещо хубаво)
• Наличие на поне три от следните симптоми:
• Депресивното настроение има специфичен характер (например, депресивното настроение се преживява като нещо различно от чувствата, изпитвани при загуба на любим човек)
• Симптомите на депресия редовно се влошават сутрин
• Ранно събуждане сутрин (поне 2 часа преди обичайното време)
• Тежка психомоторна забавеност или, обратно, възбуда
• Тежка анорексия или загуба на тегло
• Прекомерни или неподходящи чувства на вина

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диагностични критерии за кататония

Диагностични критерии за кататония при голям депресивен епизод, маниакален епизод или смесен епизод при голяма депресия и биполярно разстройство I или II

• Преобладаване на поне два от следните симптоми в клиничната картина:
• Моторна неподвижност, проявяваща се с каталепсия (с развитие на восъчна гъвкавост) или ступор
• Прекомерна двигателна активност (т.е. очевидно безцелни движения, които не се променят в отговор на външни стимули)
• Краен негативизъм (явно немотивирана съпротива срещу каквито и да е инструкции, поддържане на скована поза въпреки опитите на всеки да я промени) или мутием
• Особеност на волевите движения, проявяваща се в стойката (доброволно приемане на неподходяща или странна поза), стереотипни движения, изразени маниери или гримаси
• Ехолалия или ехопраксия

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диагностични критерии за атипична депресия

• Реактивност на настроението (т.е. подобрения в настроението в отговор на реални или възприемани положителни събития)
• Два или повече от следните симптоми:
• Значително увеличение на телесната маса или повишен апетит
• Хиперсомния
• Чувство за тежест или тромавост в ръцете и краката
• Уязвимост към отхвърляне от други хора (не се ограничава само до епизоди на афективни разстройства), водеща до нарушаване на живота на пациента в социалната или професионалната сфера
• Състоянието не отговаря на критериите за меланхолия или кататонични симптоми по време на един и същ епизод.

Тези критерии се прилагат, ако посочените симптоми са били преобладаващи през последните 2 седмици на голям депресивен епизод при голяма депресия или най-скорошен голям депресивен епизод при биполярно разстройство I или II, или ако посочените симптоми са били преобладаващи през последните 2 години при дистимия.

[ 14 ], [ 15 ]

Как да информираме пациента за диагнозата депресия?

Когато пациентът е диагностициран с депресия за първи път, има редица въпроси, които трябва да бъдат обсъдени с него. Много пациенти, които не са се консултирали преди това с психиатър, дори не подозират, че имат сериозно психично разстройство. Те разбират, че не са в добро здраве, но не го възприемат като болест и често се оплакват от отделни симптоми. За да се създадат оптимални условия за пациента, е важно да се разбере какво влияние могат да окажат афективните разстройства върху отношенията на пациента със семейството и близките му. Пациентът, а ако е възможно, и неговите роднини и близки, трябва да бъдат информирани, че депресията е заболяване, а не проява на слабост на характера. Много семейства не разбират какво е причинило такива плашещи промени у техния близък и очакват, че той ще се оправи веднага щом положи усилия. Ето защо е важно пациентът и семейството му да бъдат информирани за спецификата на заболяването. Освен това, без да се плаши пациентът, е необходимо да се обсъдят с него възможните странични ефекти на лекарствата, които ще му бъдат предписани, и мерките, които трябва да се предприемат, ако те се появят.

Ключови въпроси за обсъждане с пациент при диагностициране на тежка депресия

• Характеристики на симптомите на заболяването
• Депресията като често срещано заболяване
• Депресията е болест, а не слабост на характера
• Невровегетативните разстройства са предвестник на висока ефективност на антидепресантите
• Характеристики на основните странични ефекти от лечението

Диференциална диагноза на депресията

Диференциалната диагноза на голямата депресия трябва да се прави с други афективни разстройства, по-специално дистимия и, най-важното, с биполярно афективно разстройство (БАР). Приблизително 10% от пациентите с голяма депресия впоследствие развиват БАР; съответно, разпространението на БАР е около 1/10 от разпространението на голямата депресия. Диференциалната диагноза на голямата депресия с БАР е особено важна при млади пациенти. Освен това, диференциалната диагноза трябва да се прави с шизоафективно разстройство, шизофрения, деменция, зависимост от психотропни вещества (както предписани, така и незаконни), както и състояния, произтичащи от соматични или неврологични заболявания.

Ако психотични симптоми са налице заедно със симптомите на голяма депресия, към антидепресантната терапия трябва да се добавят невролептици или електроконвулсивна терапия (ЕКТ). Атипичните прояви като повишен апетит, често със силно желание за храни с високо съдържание на въглехидрати и сладкиши, сънливост, тежест в крайниците, тревожност, парадоксални промени в настроението през деня, непоносимост към откази изискват предписването на лекарства, които усилват серотонинергичната активност или инхибитори на моноаминооксидазата. Меланхолията се проявява във факта, че човек спира да се наслаждава на повечето дейности и става безразличен към това, което преди това му е носило радост. Пациентите със симптоми на меланхолия не могат да се „развеселят“ дори за кратко време. Други прояви на меланхолия при голяма депресия включват чувство на потиснатост, промени в настроението през деня със сутрешно засилване на депресивните симптоми, ранно сутрешно събуждане, психомоторно забавяне или възбуда, анорексия или загуба на тегло и прекомерно чувство за вина. При депресия с психотични симптоми, налудностите и халюцинациите могат да бъдат съвпадащи по съдържание с афективните симптоми или, обратно, несъвпадащи по съдържание с депресивните мотиви). Кататоничните симптоми се характеризират с психомоторни нарушения, негативизъм, ехолалия и ехопраксия.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Връзката между престъпността и депресията

Връзката между депресията и престъпността е по-слабо разбрана от връзката между шизофренията и престъпността. Според преглед на психичните разстройства в затворите, проведен от Службата за национална статистика, шизофренията и налудните разстройства са по-често срещани от афективните разстройства.

Депресията и манията могат директно да доведат до престъпления. Въпреки че всякакъв вид престъпление може да бъде извършено в резултат на афективно разстройство, съществуват редица добре познати асоциации:

Депресия и убийство

Тежката депресия може да накара субекта да мисли за безнадеждността на съществуването, липсата на цел в живота и следователно единственият изход е смъртта. В някои случаи убийството може да бъде последвано от самоубийство. В различни изследвания процентите на самоубийства след убийство варират. Според Уест значителна част от самоубийствата са свързани с анормално психическо състояние на субектите и депресията играе съществена роля тук.

[ 19 ], [ 20 ]

Депресия и инфантицид

В такива случаи убийството на дете може да е пряко свързано с налудности или халюцинации. От друга страна, актът на насилие може да е следствие от раздразнителност, дължаща се на афективно разстройство.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Депресия и кражба

При тежка депресия има няколко възможни връзки с кражбата:

• кражбата може да бъде регресивен акт, акт, който носи утеха;
• кражбата може да е опит да се привлече вниманието към нещастието на субекта;
• Това деяние може да не е истинска кражба, а по-скоро проява на разсеяност в неорганизирано състояние на ума.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Депресия и палеж

В тази асоциация палежът може да бъде опит за унищожаване на нещо поради чувство на безнадеждност и отчаяние, или пък палежът може, чрез разрушителния си ефект, да облекчи състоянието на напрежение и дисфория на субекта.

[ 28 ]

Депресия, алкохолизъм и престъпност

Дългосрочната злоупотреба с алкохол може да доведе до депресия, или депресията може да доведе до злоупотреба с алкохол. Разстройващата комбинация от алкохол и депресия може да доведе до престъпления, включително сексуални престъпления.

[ 29 ], [ 30 ]

Депресия и експлозивна личност

Хората с личностни разстройства често се оказват по-трудно способни да се справят с депресивните си състояния. Напрежението, което възниква от дискомфорта на депресията, може да бъде последвано от изблици на насилие или разрушително поведение.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Депресията и тийнейджърските престъпници

При тази асоциация депресията може да бъде маскирана. Външно може да има театрални поведенчески черти, както и прояви на поведенческо разстройство, изразяващо се например в постоянни кражби. В миналото обикновено е налице анамнеза за нормално поведение и липса на личностни отклонения.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Депресията се облекчава от престъпления

Някои автори обръщат внимание на феномена на депресия и напрежение, които се облекчават чрез извършване на акт на насилие. Историята на депресията се проследява до извършеното престъпно деяние, след което депресията на субекта изчезва. От клинична гледна точка това се наблюдава най-често при лица с личностни разстройства.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Маниакални състояния и престъпления

При мания пациентът може да изпитва състояния на екстаз с халюцинации или мания за величие, което може да доведе до извършване на престъпление. Комбинацията от слаба критика към собственото състояние и злоупотреба с вещества може да доведе до поведение, което нарушава социалните норми при мания.

Медицински и правни аспекти на депресията

Тежките разстройства на настроението са основание за защита, основана на психично заболяване, и за психиатрични препоръки. В тежки случаи, особено мания, разстройството може да бъде толкова тежко, че субектът да не е в състояние да участва в процеса. В случаи на убийство е уместно да се пледира за намалена вменяемост, а ако са налице налудности и халюцинации, субектът може да попадне под Правилата на Макнотън. Коя болница ще приеме пациента зависи от степента на насилие, готовността за сътрудничество с терапевтите и решимостта за повторение на предишното престъпление.