Следродилни гнойни септични заболявания - диагноза

Лабораторните данни показват изразена левкоцитоза, изместване на формулата наляво, анемия и повишена СУЕ. Отбелязват се промени в протеинообразуващата функция на черния дроб (намаляване на общия протеин, диспротеинемия с албуминов дефицит, рязко намаляване на албумин-глобулиновия коефициент - до 0,6). Нивото на средните молекули е 3-4 пъти по-високо от нормалното.

Продължителният ход на гнойния процес влияе върху бъбречната функция - почти всички пациенти имат протеинурия (до 1%), левкоцитурия (до 20 в зрителното поле), хематурия и цилиндрурия.

Един от най-информативните диагностични методи за усложнения след цезарово сечение е ултразвукът. Анализът на ехограмите при пациенти с късни усложнения от цезарово сечение ни позволи да идентифицираме редица общи характерни признаци при всички пациенти, показващи наличието на ендометрит и нарушаване на репарационните процеси в областта на шева или белега на матката:

• субинволюция на матката;
• уголемяване и разширяване на маточната кухина;
• наличието на включвания с различен размер и ехогенност в маточната кухина (интракавитарна серозна течност, гной); наличието на линейни ехо-позитивни структури по стените на матката (под формата на прекъснат или непрекъснат контур), отразяващи отлагането на фибрин;
• хетерогенност на миометриума (в областта на белега, предната и задната стена на матката);
• локални промени в структурата на миометриума в областта на шевовете под формата на области с намалена ехогенност във формата на пеперуда или конус (зона на инфилтрация);
• локално нарушение на кръвообращението в областта на белега, изразено в намаляване на обемния кръвен поток и повишаване на индексите на съдово съпротивление.

Основният показател на ултразвуковото изследване, типичен само за пациенти с некомпетентен маточен шев, беше деформацията на кухината в областта на белега (както външни, така и вътрешни контури), определена е локална ретракция и е визуализирана „ниша“ в областта на следоперативния белег.

При пациенти с гнойни усложнения от цезарово сечение, следният диагностичен комплекс има благоприятна прогноза:

• уголемяване и разширяване на маточната кухина от 0,5 до 1,0 см;
• деформация на кухината в областта на белега (наличие на локално вдлъбване с дълбочина не повече от 0,5 см);
• наличието на включвания с различен размер и ехогенност в маточната кухина (интракавитарна серозна течност, гной); наличието на линейни ехо-позитивни структури по стените на матката (под формата на прекъснат или непрекъснат контур) с дебелина 0,2-0,3 см, отразяващи отлагането на фибрин;
• локални промени в структурата на миометриума под формата на области с намалена ехогенност в областта на шевовете (зона на инфилтрация) с размер не повече от 1,5) 4,5 см;
• локално нарушение на кръвообращението в областта на белега, проявяващо се с намаляване на обемния кръвен поток и повишаване на индексите на съдово съпротивление до S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (признаци на локална исхемия) с S/D индекси 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 в областта на горната половина на предната стена и задната стена на матката.

Следните два комплекта ехографски данни при пациенти с усложнения от цезарово сечение са прогностично неблагоприятни, което показва наличието на локален или тотален панметрит и необходимостта от хирургично лечение.

Локалният панметрит се характеризира с:

• субинволюция на матката;
• уголемяване и разширяване на маточната кухина от 1,0 до 1,5 см;
• деформация на кухината в областта на белега, наличие на „ниша“ с дълбочина от 0,5 до 1,0 см (частичен тъканен дефект);
• наличие на множество хетерогенни ехо-позитивни включвания (гнойно съдържимо) в маточната кухина, наличие на линейни ехо структури с дебелина 0,4-0,5 см по стените на маточната кухина; локални промени в структурата на миометриума в областта на белега в площ с размери 2,5X5 см под формата на множество включвания с намалена ехо плътност с размити контури;
• локално нарушение на кръвообращението в областта на белега - липса на диастоличния компонент на кръвния поток, което показва рязко нарушаване на кръвоснабдяването на тъканта, водещо до нейната фокална некроза.

Следният ехографски диагностичен комплекс показва тотален панметрит:

• субинволюция на матката;
• разширяване на маточната кухина по цялата ѝ дължина с повече от 1,5 см;
• рязка деформация на кухината в областта на белега: определя се конусовидна „ниша“, чийто връх достига външния контур на предната стена на матката (пълно разминаване на шевовете);
• в маточната кухина се определят множество хетерогенни ехо-позитивни структури, по стените на маточната кухина - ехо-позитивни структури с дебелина повече от 0,5 см;
• има дифузна промяна в структурата на миометриума на предната стена на матката под формата на множество включвания с намалена ехогенност с неясни контури (зони на микроабсцесиране);
• в областта на белега между предната стена на матката и пикочния мехур може да се определи хетерогенно образувание с плътна капсула (хематом или абсцес);
• наблюдава се рязко намаляване на кръвоснабдяването на предната стена на матката (не е възможно да се визуализират кривите на скоростта на кръвния поток) с увеличаване на кръвния поток в областта на задната стена S/D по-малко от 2,2 и IR повече от 0,5;
• Могат да се определят ехографски признаци на хематоми, абсцеси или инфилтрати в параметриума, таза и коремната кухина.

Методът за допълнително контрастиране на маточната кухина по време на ехография позволява допълване на ехографската картина.

За провеждане на изследването в маточната кухина се вкарва катетър с латексов гумен балон на края. За изправяне на маточната кухина, в зависимост от нейния обем, през катетъра под ултразвуков контрол в балона се инжектира 5-50 ml от произволен стерилен разтвор. Методът се сравнява благоприятно с познатите досега (хистероскопия, хистеросалитингография) по своята простота, достъпност и безопасност, тъй като стерилната течност в маточната кухина се намира в затворено пространство (в балона). При дефект в следоперативния шев се изключва рефлуксът на течност извън инфектираната кухина, т.е. предотвратява се възможността за генерализация на инфекцията.

При наличие на неуспех на шева на матката се определя дефект на маточната стена в областта на долния сегмент с размери от 1,5x1,0 см до пълно разминаване на шевовете на матката, поради излизането на балона извън маточната кухина към пикочния мехур. Трябва да се отбележи, че качеството на ехограмите винаги е по-добро, тъй като „зоната на интерес“ - предната стена на матката - се намира между две водни среди - пълен пикочен мехур и балон с течност в маточната кухина, като се визуализират дори отделни лигатури в областта на шева на матката. Методът позволява надеждно определяне на показанията за операция.

Хистероскопия

Ако след спонтанно и особено оперативно раждане се открият клинични или ехографски признаци на ендометрит, на всички пациентки се препоръчва да се подложат на хистероскопия. Информативността на хистероскопията при диагностицирането на следродилен и следоперативен ендометрит е 91,4% и е най-високата от всички методи на изследване, с изключение на патоморфологичните (100%).

Разработена е техника за хистероскопия, която може да се извърши още на втория ден от следродилния период, независимо от начина на раждане. Изследването се извършва с помощта на сериен апарат, използващ течни стерилни среди (5% разтвор на глюкоза, физиологичен разтвор).

Характеристики на извършване на хистероскопия при акушерски пациенти:

1. За по-добра визуализация на предната стена на матката е препоръчително пациентката да се постави на гинекологичен стол с повдигнат на 40 градуса тазов край.
2. За да се изследва максимално следоперативният шев на матката, е необходимо да се използва хистероскоп със 70-градусова скосена оптика.
3. След обработка на външните гениталии под интравенозна анестезия, шийката на матката се фиксира с форцепс тип „bullet“, след което цервикалният канал (ако е необходимо) се разширява с дилататори на Хегар (до № 9). Прегледът и манипулациите се извършват под непрекъснат поток от течност в количество 800-1200 мл. Желателно е, а при откриване на признаци на възпаление, задължително да се добави антисептик - 1% разтвор на диоксидин в количество 10 мл на всеки 500 мл разтвор.

Предимства на хистероскопията: по време на хистероскопията се изяснява диагнозата ендометрит и неговата форма, оценява се състоянието на конците на матката, извършва се внимателно хирургично отстраняване (за предпочитане вакуумна аспирация или целенасочена биопсия) на некротична тъкан, изрязан шевен материал, кръвни съсиреци, остатъци от плацентна тъкан, маточната кухина се дезинфекцира с антисептични разтвори (хлорхексидин, диоксидин).

Опитът на водещи местни клиники, където са концентрирани пациенти с тежки гнойно-септични усложнения от цезарово сечение, показва, че при тотално кюретаж на стените на маточната кухина се нарушава защитната бариера - гранулационният гребен в базалната мембрана - и се отваря пътят към генерализация на инфекцията. Най-щадящият метод в момента трябва да се признае за целенасочено отстраняване на деструктивна некротична тъкан, остатъците от яйцеклетката, под контрола на хистероскопията.

Рискът от рефлукс на течност от маточната кухина през фалопиевите тръби в коремната кухина е практически несъществуващ. Това се дължи на факта, че рефлуксът на течност в коремната кухина се случва под налягане в маточната кухина, надвишаващо 150 mm H2O. Невъзможно е да се създаде такова налягане по време на хистероскопско изследване, тъй като изтичането на течност от цервикалния канал значително надвишава притока ѝ през хистероскопа.

Хистероскопската картина на ендометрита се характеризира със следните общи признаци:

• разширяване на маточната кухина;
• увеличаване на дължината на маточната кухина, което не съответства на нормалния период на следродилна инволюция;
• наличие на мътна вода за промиване;
• наличието на фибринозни отлагания не само в областта на плацентарното място, но и в други области на матката, включително в областта на белега;
• образуване на сраствания в маточната кухина.

Съществуват характерни хистероскопски признаци за различни видове следродилен ендометрит (ендометрит, ендометрит с некроза на децидуална тъкан, ендометрит, причинен от остатъци от плацентарна тъкан).

Така, при фибринозен ендометрит, хистероскопската картина се характеризира с наличието на белезникаво покритие по стените на матката, най-силно изразено в областта на плацентарното място и зоната на шева, както и фибринови люспи във водите за промиване (картината на „снежна буря“).

При гноен ендометрит маточната кухина съдържа гной, ендометриумът е рохкав, блед на цвят и наподобява пчелна пита, от която се отделя гной; промивната вода е мътна и има неприятна миризма.

Ендометритът с некроза на децидуалната тъкан се характеризира с наличието на малко количество хеморагична „ихорична“ течност в маточната кухина; областите на ендометриума са тъмни или черни на цвят, рязко контрастиращи с останалата част от ендометриалната повърхност.

Ендометритът със задържане на плацентна тъкан се различава от описаните по-горе по наличието в областта на плацентарното място на обемно образувание със синкав цвят, гъбест вид, висящо в маточната кухина.

Следните признаци показват наличието на неуспех на шевовете на матката на фона на ендометрит:

• наличието на общи признаци на ендометрит (разширяване на маточната кухина, фибринозна плака по стените ѝ, образуване на сраствания, мътен или гноен характер на промивната вода) или специфични (виж по-горе) признаци на ендометрит;
• подуване на белега, огъване на матката по протежение на белега и в резултат на това лохио или пиометра;
• прикрепване на газово мехурче в зоната на дефекта на заваръчния шев;
• увиснали лигатури, висящи възли в маточната кухина, свободно наличие на нишки в маточната кухина и промивни води;
• откриване на тъмни или черни области на ендометриума в областта на шева, рязко контрастиращи с останалата част от ендометриалната повърхност, което е лош прогностичен признак, показващ необратими гнойно-некротични промени в долния сегмент, свързани както с нарушение на хирургическата техника (много нисък разрез без поддържане на храненето на долната част на шийката на матката, несистематична хемостаза - прилагане на масивни или чести шевове, "издърпване" на възлите при съвпадение на краищата на раната, лигиране на маточната артерия), така и като резултат от некробиотично възпаление (анаеробна или гнилостна флора);
• визуализация на дефекта на следоперативния шев, който изглежда като „ниша“ или „ниши“, т.е. фуниевидно „прибиране“ с различна големина и дълбочина; като правило зоната на дефекта винаги е „покрита“, т.е. ограничена от свободната коремна кухина от задната стена на пикочния мехур и везикутеринната гънка, следователно, при поставяне на хистероскоп в „нишата“, може да се визуализира задната стена на пикочния мехур или везикутеринната гънка;
• понякога се определя образуван фистулен тракт (при маточно-везикални фистули), в този случай, когато метиленово синьо се въведе в пикочния мехур, последният се определя в маточната кухина (и обратно); извършването на цистоскопия уточнява местоположението и размерът на фистулния отвор в пикочния мехур (като правило задната стена е увредена) и връзката му с устията на уретерите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]