Сколиозата като фактор за развитието на болки в гърба

Сред структурните деформации на гръбначния стълб най-често срещани са идиопатичната сколиоза (т.е. сколиоза с неясна етиология), чието разпространение в популацията достига 15,3%. Честото наличие на прояви на дисрафичен статус при пациенти с идиопатична сколиоза позволи на Е.А. Абалмасова да разграничи диспластичната сколиоза в тази група. В същото време клиничните прояви, характерът на прогресията и принципите на прогнозиране на идиопатичните и диспластичните деформации често са от един и същи тип.

В чуждестранната литература терминът „диспластична сколиоза“ практически не се използва. В чужди страни водещият принцип за класификация на идиопатичната сколиоза в момента е възрастовото разделение на деформациите, предложено от JIP James (1954):

• Сколиоза при малки деца: развива се през първите 2 години от живота, наблюдава се по-често при момчета, по-често е лявостранна, с дълги, нежни дъги и в повечето случаи регресира.
• Ювенилна сколиоза: развива се между 3-тата година от живота и началото на пубертета, наблюдава се по-често при момичета, по-често е дясностранна и прогресираща.
• Юношеска сколиоза: началото на развитието съвпада с периода на пубертета и продължава до края на костния растеж. В по-голямата част от случаите (до 85%) се наблюдава при момичета, прогресията се определя от потентността на костния растеж.
• Сколиоза при възрастни: развива се след завършване на костния растеж.

Въз основа на изследването на клиничния ход на идиопатичната сколиоза при почти 25 хиляди юноши, Кинг Дж. Х. Мое, Д. С. Брадфорд, Р. Б. Уинтър (1983) идентифицират пет типични варианта на деформация. Впоследствие това разделение става известно като класификацията на Кинг (кръстена на първия автор). За съжаление, класификацията на Кинг е публикувана в руската литература едва през 1998 г.

Класификация на идиопатичната сколиоза при юноши според Кинг

Вид деформация	Характеристика на деформацията
Пътека	S-образна сколиоза: десен гръден отдел, Лявостранна лумбална извивка; И двете арки са структурни, лумбалната е по-твърда; Големината на лумбалната изкривяване надвишава Размерът на гръдната дъга; Деформацията обикновено се компенсира.
Тип II	S-образна сколиоза: дясностранна гръдна, лявостранна лумбална извивка; и двете извивки са структурни; големината на гръдната извивка надвишава големината на лумбалната извивка; лумбалната извивка е по-подвижна; деформацията обикновено е компенсирана.
Тип III	Дясна торакална С-образна сколиоза (обикновено T4 до T12-L1); Лумбалната кривина липсва или е минимална; Декомпенсацията е незначителна или липсва
Тип IV	Дълга С-образна дясна тораколумбална извивка (най-долния прешлен - L3 или L4); значителна декомпенсация
Тип V	S-образна двойна гръдна дъга: горна лява дъга (T1-T5), долна дясна; и двете дъги са структурни, горната дъга е по-твърда

Важно е да се подчертае, че деформациите, представени в тази класификация, се класифицират в чуждестранната литература като „типични“ идиопатични сколиози на юноши. Класификацията е особено ценна и поради факта, че деформацията тип II според Кинг понастоящем се използва като основен модел при определяне на тактиката на прилагане на опорни конструкции на CD инструментариума.

Използването на термина типична юношеска сколиоза доведе до въвеждането на концепцията за атипични деформации. Не открихме описания на атипична сколиоза в руската литература, затова им обръщаме специално внимание:

• лява сколиоза на средната и долната част на гръдния кош,
• гръдна сколиоза с къси 3-4-сегментни дъги,
• сколиоза, която не е съпроводена с торзия на прешлените.

Наличието на признаци на атипичност, независимо от величината на деформацията, е индикация за задълбочено клинично и рентгенологично изследване. Според RB Winter, JE Lonstein, F. Denis (1992), в почти 40% от случаите на атипични деформации се открива сравнително рядка патология на гръбначния стълб или гръбначния мозък - тумори, сирингомиелия, неврофиброматоза, синдром на Арнолд-Киари, различни видове фиксация на гръбначния мозък. В същото време, при типична идиопатична сколиоза, различни видове миелопатии и миелодисплазии са открити от авторите само в 3-5% от случаите. Тези данни обясняват необходимостта от ранна ЯМР на гръбначния стълб и гръбначния мозък при атипична сколиоза при юноши.

Определяне на вероятността за прогресия на сколиотичните деформации. Един от ключовите моменти при определяне на тактиката на лечение на сколиоза е прогнозирането на вероятната прогресия на деформацията. Този показател се определя от много фактори - предимно като размера на сколиотичната дъга, възрастта на детето към момента на първоначалното откриване на деформацията, степента на зрялост на скелета и др.

Вероятност за прогресия на сколиозата при юноши (обобщени данни).

Автор	Година	Брой наблюдения	Размер на сколиотичната дъга	Вероятност за прогресия
Брукс	1975 г.	134	Не е посочено	5,2%
Рогала	1978 г.	603	Не е посочено	6,8%
Клариса	1974 г.	11О	10°-29°	35%
Фустиер	1980 г.	70	<30°	56%
Бънел	1980 г.	326	<30°->30°	20%-40%
Лонщайн	1984 г.	727	5°-29°	23%

Трябва да се отбележи, че деформациите, достигнали 45-50°, прогресират най-интензивно по време на периода на растеж, но могат да се увеличат и при пациенти, които са приключили с растежа.

Рентгенологичните характеристики на прогресивната и непрогресивната идиопатична сколиоза са изследвани от MN Mehta (1972) и съответно се наричат първи и втори признаци на MN Mehta:

Първият признак на MN Mehta отразява вероятността за прогресия на сколиотичната деформация в зависимост от стойността на реберно-вертебралния ъгъл, ако разликата в стойностите на реберно-вертебралните ъгли a и b, измерени на нивото на апикалния прешлен от изпъкналата и вдлъбнатата страна на сколиотичната дъга, не надвишава 20°, вероятността за прогресия на деформацията е 15-20%; ако тази разлика надвишава 20°, прогресия на деформацията се наблюдава в 80% от случаите;

Вторият признак на MN Mehta определя вероятността за прогресия на сколиотичната деформация в зависимост от съотношението на проекция на главата на реброто и тялото на апикалния прешлен от изпъкналата страна на дъгата. Авторът идентифицира две фази на признака:

• фаза 1 - главите на ребрата се проектират странично от тялото на апикалния прешлен: вероятността за прогресия е ниска;
• Фаза 2 - главата на реброто от изпъкналата страна на сколиотичната деформация се наслагва върху тялото на апикалния прешлен: вероятността за прогресия е висока.

Вторият признак на MHMehta всъщност характеризира тежестта на торзионните промени в апикалните прешлени.

По-късни проучвания, включително и нашето, установяват, че наличието на II-IV степен на торзия, измерена с помощта на педикуларния метод, има неблагоприятна прогноза по отношение на прогресията на сколиотичните изкривявания при юноши, които все още не са завършили растежа си.

Някои известни прогностични признаци за прогресия на сколиозата понастоящем са от исторически интерес, тъй като не са намерили широко практическо приложение или не са достатъчно надеждни, за да предскажат хода на деформацията. Един от тях е дефиницията на зоната на стабилност на Харингтън, разположена между два перпендикуляра, възстановени през корените на дъгите на прешлените L5 до линията, свързваща крилата на илиачните кости. Ако по-голямата част от апикалния прешлен на лумбалната дъга се намира вътре в тази зона, деформацията се счита за стабилна, ако е извън нея - за прогресивна. Концепцията за „зона на стабилност“ е използвана от автора и за определяне на дължината на зоната на задната спондилодеза и за определяне на опорните дъги на прешлените, които при инсталиране на дистрактор трябва да се намират вътре в зоната на стабилност.

От исторически интерес е и описаният от II Kon признак на прогресия на сколиозата, но който не е получил статистическо потвърждение.

В заключение на раздела, посветен на прогнозирането на сколиотичните деформации, следва да отбележим следното: абсолютно обективно доказателство за прогресията на гръбначната деформация е рентгенографското потвърждение на растежа на сколиотичната дъга. В случаите, когато това е възможно, считаме за необходимо да се предвиди евентуалният ход на деформацията с известна степен на надеждност още по време на първоначалния преглед и да се информира пациентът и неговите родители за това. От особено значение при динамичното наблюдение на пациент със сколиотична деформация е честотата (множествеността) на прегледите на пациента и контролните рентгенографии.

При прогностично благоприятни деформации на гръбначния стълб, пациентът трябва да бъде преглеждан от ортопед или вертебролог на всеки 6 месеца, а рентгеново изследване трябва да се извършва веднъж годишно. Ако рискът от прогресия на сколиозата е достатъчно висок или ако родителите или самият пациент субективно отбелязват увеличаване на деформацията, преглед от специалист и рентгеново изследване трябва да се извършват на всеки 4-6 месеца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]