Синдром на Churg-Strauss

Синдромът на Чърг-Щраус е кръстен на учените Чърг и Щраус, които първи описват това заболяване. Заболяването е отделен вид васкулит - алергичен ангиит и грануломатоза - засягащи предимно средни и малки съдове. Заболяването се комбинира и с патологии като пневмония, еозинофилия и бронхиална астма. Преди това тази патология се е считала за астматичен вид периартериит нодуларис, но сега е обособена като самостоятелен нозологичен тип.

През 1951 г. Чърг и Щраус (Strauss) за първи път описват синдрома при 13 пациенти с астма, еозинофилия, грануломатозно възпаление, некротизиращ системен васкулит и некротизиращ гломерулонефрит. През 1990 г. Американският колеж по ревматология (ACR) предлага следните шест критерия за диагностициране на синдрома на Чърг-Щраус:

1. Астма (хрипове, хрипове при издишване).
2. Еозинофилия (повече от 10%).
3. Синузит.
4. Белодробни инфилтрати (може да са временни).
5. Хистологични доказателства за васкулит с екстраваскуларни еозинофили.
6. Множествен мононеврит или полиневропатия.

Наличието на четири или повече критерия има специфичност от 99,7%.

Епидемиология

Приблизително 20% от васкулитите от категорията на нодуларния периартериит са синдром на Чърг-Щраус. Тази патология започва да се развива средно на около 44-годишна възраст. В същото време мъжете са малко по-склонни да се разболеят от нея - 1,3 пъти.

Честотата на синдрома на Чърг-Щраус в Съединените щати е 1-3 случая на 100 000 възрастни годишно и около 2,5 случая на 100 000 възрастни годишно в световен мащаб.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини на синдрома на Churg-Strauss

Причините за този синдром все още не са установени. Механизмът на развитие се основава на имунно възпаление, деструктивни и пролиферативни процеси, а освен това и на намаляване на пропускливостта на съдовите стени, образуване на кръвни съсиреци, развитие на исхемия в областта на съдовата деструкция и кръвоизлив. Освен това, важен фактор за развитието на синдрома е повишеният титър на ANCA, който извършва антигенна неутрализация на неутрофилните ензими (главно протеиназа-3, както и миелопероксидаза). В същото време ANCA причиняват нарушение на трансендотелното движение на активираните гранулоцити, а също така провокират преждевременна дегранулация. Поради промени в съдовете, в органите и тъканите се появяват белодробни инфилтрати с последващо развитие на некротизиращо нодуларно възпаление.

Факторите, провокиращи развитието на синдрома на Churg-Strauss, могат да бъдат бактериална или вирусна инфекция (например назофарингеална инфекция със стафилококи или хепатит тип B), различни алергени, непоносимост към определени лекарства, ваксинация, прекомерно охлаждане, стрес, бременност или раждане, както и инсолация.

Наличието на HLA-DRB4 може да бъде генетичен рисков фактор за развитието на синдрома на Churg-Strauss и може да увеличи вероятността от развитие на васкулитични прояви на заболяването.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Рискови фактори

Това заболяване е доста рядко и въпреки че много хора попадат под рискови фактори, то се развива само при малък процент от населението. Сред тези фактори са следните:

• Възраст – повечето пациенти с този синдром са във възрастовата група 38-52 години. Само рядко тази патология се развива при възрастни хора или деца;
• Пациентът има анамнеза за алергичен ринит или астма. Повечето пациенти със синдром на Чърг-Щраус са страдали преди това от едно от тези заболявания (и то често е протичало в тежка форма).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенеза

Патогенезата на заболяването все още не е напълно проучена. Но във всеки случай фактът, че то има алергичен и имунопатологичен характер, често се проявява в резултат на бронхиална астма и е близко по симптоми до нодуларната форма на периартериит, позволява да се заключи, че основата за неговото развитие са различни имунологични нарушения.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми на синдрома на Churg-Strauss

В допълнение към неспецифичните прояви, които се наблюдават и в случай на нодуларен периартериит (това е състояние на треска, загуба на апетит, загуба на тегло и неразположение), основният симптом е нарушение във функцията на белите дробове. В резултат на това започва тежка бронхиална астма и се получава потъмняване на белите дробове, което се потвърждава от рентгенография на гръдния кош, което често бързо изчезва - летлив ELI.

Сред основните симптоми на патологията е GRB синдромът, който обикновено е предвестник на появата на клинични признаци на системен васкулит. Често се наблюдава и добавянето на инфекциозни белодробни патологии с последващо развитие на бронхиална астма от инфекциозен тип, както и бронхиектатично заболяване. Белодробни инфилтрати се наблюдават при 2/3 от пациентите със синдрома. Около една трета от пациентите са диагностицирани с плеврит с увеличаване на броя на еозинофилите в плевралната течност.

Когато стомашно-чревният тракт е засегнат, започват да се появяват коремна болка, диария и в редки случаи кървене. Развитието на тези симптоми се провокира или от еозинофилен гастроентерит, или от васкулит на чревната стена. Последното заболяване може да причини перитонит, пълно разрушаване на чревната стена или чревна непроходимост.

Клинични прояви на сърдечни нарушения се срещат при 1/3 от всички пациенти, но те се откриват при аутопсия в 62% от случаите и това е причина за смърт в 23% от случаите. Различни промени в ЕКГ показанията се наблюдават при около половината от пациентите. Около 1/3 от всички случаи на заболяването са съпроводени с развитие на сърдечна недостатъчност или перикардит в остра или констриктивна форма. Рядко пациентите изпитват повишено кръвно налягане и миокарден инфаркт.

Кожни заболявания се наблюдават при 70% от пациентите - при SCS това е по-често срещан симптом, отколкото при нодуларен периартериит. Сред проявите:

• Хеморагичен обрив;
• Възли върху и под кожата;
• Зачервяване на кожата;
• Копривна треска;
• Микроабсцеси на кожата;
• Ливедо ретикуларис.

Бъбречното заболяване е най-рядко срещаният симптом. То обаче не е толкова опасно, колкото в случая с грануломатозата на Вегенер или периартериит нодоза. Около половината от пациентите със синдрома страдат от фокален нефрит, който често причинява артериална хипертония. Пациенти с антинеутрофилни антитела в плазмата могат да развият некротизиращ гломерулонефрит.

Ставни заболявания (като полиартралгия или полиартрит) се срещат при половината от всички пациенти с този синдром. Те обикновено развиват непрогресиращ мигриращ артрит, който засяга както малките, така и големите стави. В някои случаи се наблюдава миозит или миалгия.

Етапи

Синдромът на Чърг-Щраус обикновено преминава през 3 основни етапа (условно), докато се развива.

В началния период (може да продължи 30 години) пациентите страдат от чести алергии, включително астма, сенна хрема и ринит.

Във втори етап броят на еозинофилите в тъканите и кръвта започва да се увеличава. На този етап пациентите често се диагностицират със синдром на Льофлер, белодробна инфилтрация с еозинофилия или еозинофилен гастроентерит.

На третия етап пациентите проявяват клинични прояви на системен васкулит.

[ 23 ], [ 24 ]

Усложнения и последствия

Сред усложненията на заболяването най-опасна е пневмонията, която се развива под влиянието на Pneumocystis carini.

СКС е опасен, защото засяга различни органи, включително сърцето, белите дробове, кожата, стомашно-чревния тракт, мускулите, ставите и бъбреците. Ако не се лекува, това заболяване може да доведе до смърт. Възможни усложнения на заболяването:

• Нарушаване на функцията на периферните нерви;
• Сърбеж и разязвяване на кожата, както и инфекциозни усложнения;
• Възпаление на перикарда, развитие на миокардит и освен това сърдечна недостатъчност и инфаркти;
• Гломерулонефрит, при който бъбреците постепенно губят филтрационната си функция, което води до бъбречна недостатъчност.

Стратификация на риска

Френската изследователска група за васкулит е разработила петточкова (петфакторна) система, която предсказва риска от смърт при синдром на Чърг-Строс, използвайки клинични характеристики. Тези фактори са:

1. Намалена бъбречна функция (креатинин > 1,58 mg/dL или 140 μmol/L)
2. Протеинурия (> 1 g/24 часа)
3. Стомашно-чревно кървене, инфаркт или панкреатит
4. Увреждане на централната нервна система
5. Кардиомиопатия

Липсата на който и да е от тези фактори показва по-леко протичане, с петгодишна смъртност от 11,9%. Наличието на един фактор показва тежко заболяване, с петгодишна смъртност от 26%, а два или повече показват много тежко заболяване: 46% смъртност на пет години.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диагностика на синдрома на Churg-Strauss

Сред основните диагностични критерии са симптоми като еозинофилия, бронхиална астма и анамнеза за алергии. В допълнение, еозинофилна пневмония, невропатия, възпаление на параназалните синуси, екстраваскуларна еозинофилия. Ако пациентът има поне 4 от тези заболявания, може да се диагностицира СКС.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Тестове

Взема се кръв за общ анализ: за диагностициране на заболяването трябва да има излишък на еозинофили с 10% над нормата, както и ускоряване на процеса на утаяване на еритроцитите.

Общият анализ на урината трябва да разкрие наличието на протеин в урината, както и увеличение на броя на червените кръвни клетки.

Трансбронхиална, кожна и подкожна тъканна биопсия: в този случай трябва да се открие изразена еозинофилна инфилтрация в стените на малките съдове, както и некротизиращи грануломатозни процеси в дихателните органи.

Имунологичен анализ за откриване на повишени нива на ANCA антитела. Фокусът тук е върху повишаващите се нива на общия IgE, както и на перинуклеарните антитела с антимиелопероксидазна активност.

[ 35 ], [ 36 ]

Инструментална диагностика

Компютърна томография на белите дробове – процесът включва визуализация на паренхиматозни клъстери, разположени предимно по периферията; забелязва се също, че стените на бронхите са удебелени, с разширение на някои места, забележима е бронхиектазия.

Микроскопия на ексудат в плевралната течност, както и терапевтична бронхоскопия за откриване на еозинофилия.

Провеждане на ехокардиограма за откриване на симптоми на митрална регургитация, както и пролиферация на съединителна тъкан с появата на белези в сърдечния мускул.

Диференциална диагноза

Необходимо е да се диференцира СКС от нодуларен периартериит, грануломатозен васкулит, хронична еозинофилна инфилтрация на белите дробове и еозинофилна левкемия.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Лечение на синдрома на Churg-Strauss

Лечението на СКС е комплексно - в хода на терапията се използват цитостатици и глюкокортикостероиди. Като цяло лечението е подобно на принципите на терапия на нодуларен периартериит.

Лечение с наркотици

В случай на увреждане на стомашно-чревния тракт, както и на белите дробове, бъбреците и кожата, лечението трябва да започне с преднизолон. Терапевтичната доза е 60 mg/ден. След 1-2 седмици такова приложение се преминава към периодичен прием на преднизолон с постепенно намаляване на дозата. След 3 месеца, ако се наблюдава подобрение в състоянието, дозата продължава да се намалява, довеждайки я до поддържаща доза, която се оставя за дълъг период.

Ако преднизолонът не е оказал ефект, а също и при симптоми на дифузно нарушение на ЦНС, недостатъчност на кръвния поток и нарушения на проводимостта, хидроксиуреята се предписва вътрешно в доза 0,5-1 g/ден. Ако броят на левкоцитите е намалял до 6-10x109/l, е необходимо да се премине към употреба на лекарството в режим на всеки 2 дни, на третия ден или да се спре приемът му за 2-3 месеца. Могат да се използват и други цитостатици - като циклофосфамид или азатиоприн.

Ако пациентът има бронхиална астма, се предписват бронходилататори.

Антикоагуланти или антитромбоцитни средства (като ацетилсалицилова киселина в доза 0,15-0,25 g/ден или курантил в доза 225-400 mg/ден) се използват като превантивна мярка срещу развитието на тромбоемболични усложнения.

Систематичен преглед, проведен през 2007 г., показа ефективността на високите дози стероиди.

Витамини

Тъй като кортикостероидите влияят негативно върху здравината на костите, е необходимо да се компенсира загубата чрез прием на необходимото количество калций, както и консумация на приблизително 2000 IU витамин D на ден.

Прогноза

Синдромът на Чърг-Щраус без навременно лечение има неблагоприятна прогноза. В случай на полиорганно увреждане, заболяването прогресира много бързо, увеличавайки риска от смърт в резултат на сърдечна и белодробна дисфункция. Адекватното лечение позволява 5-годишна преживяемост при 60-80% от пациентите.

Основните причини за смърт при синдрома на Чърг-Щраус са миокардит и миокарден инфаркт.

[ 42 ], [ 43 ]