Синдром на респираторен дистрес при деца

Синдромът на респираторен дистрес при деца, или „шоков“ бял дроб, е симптомен комплекс, който се развива след стрес и шок.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява респираторен дистрес синдром при деца?

Тригерите за RDS са тежки нарушения на микроциркулацията, тъканна хипоксия и некроза, както и активиране на възпалителни медиатори. Синдромът на респираторен дистрес при деца може да се развие при множествена травма, тежка кръвозагуба, сепсис, хиповолемия (придружена от шок), инфекциозни заболявания, отравяния и др. Освен това, причина за синдрома на респираторен дистрес при деца може да бъде синдром на масивно кръвопреливане, неквалифицирана изкуствена вентилация. Той се развива след клинична смърт и реанимационни мерки като част от постреанимационното заболяване в комбинация с увреждане на други органи и системи (MODS).

Смята се, че формираните елементи на кръвта в резултат на хипоплазмия, ацидоза и промени в нормалния повърхностен заряд започват да се деформират и слепват, образувайки агрегати - феномен на слуз (англ. sludge - кал, утайка), който причинява емболия на малки белодробни съдове. Адхезията на формираните елементи на кръвта един към друг и към ендотела на съдовете задейства процеса на DIC (диференциално възпалително заболяване) на кръвта. Едновременно с това започва изразена реакция на организма към хипоксични и некротични промени в тъканите, към проникването на бактерии и ендотоксини (липополизахариди) в кръвта, което напоследък се интерпретира като синдром на генерализиран възпалителен отговор (СВОЗ).

Респираторният дистрес синдром при децата обикновено започва да се развива в края на първия или началото на втория ден след извеждане на пациента от шок. Наблюдава се повишаване на кръвопълненето в белите дробове, възниква хипертония в белодробната съдова система. Повишеното хидростатично налягане на фона на повишена съдова пропускливост насърчава ексудацията на течната част на кръвта в интерстициалната, интерстициалната тъкан и след това в алвеолите. В резултат на това еластичността на белите дробове намалява, производството на сърфактант намалява, реологичните свойства на бронхиалните секрети и метаболитните свойства на белите дробове като цяло се нарушават. Увеличава се шунтирането на кръвта, нарушават се вентилационно-перфузионните взаимоотношения и прогресира микроателектаза на белодробната тъкан. В напредналите стадии на „шоковия“ бял дроб хиалинът прониква в алвеолите и се образуват хиалинови мембрани, рязко нарушаващи дифузията на газове през алвеолокапиларната мембрана.

Симптоми на респираторен дистрес синдром при деца

Синдромът на респираторен дистрес при деца може да се развие при деца на всяка възраст, дори през първите месеци от живота на фона на декомпенсиран шок, сепсис, но тази диагноза при деца рядко се установява, като откритите клинични и рентгенологични промени в белите дробове се интерпретират като пневмония.

Има 4 етапа на респираторен дистрес синдром при децата.

1. В I стадий (1-2 дни) се наблюдава еуфория или тревожност. Тахипнея и тахикардия се засилват. Чува се дрезгаво дишане в белите дробове. Развива се хипоксемия, контролирана с кислородна терапия. Рентгеновата снимка на гръдния кош показва засилен белодробен модел, клетъчност и малки фокални сенки.
2. Във II стадий (2-3 дни) пациентите са възбудени, диспнеята и тахикардията се засилват. Диспнеята е с инспираторен характер, вдишването става шумно, „с напрежение“, спомагателните мускули участват в акта на дишане. В белите дробове се появяват зони на отслабено дишане, симетрично разпръснати сухи хрипове. Хипоксемията става резистентна на оксигенация. Рентгенографията на гръдния кош разкрива картина на „въздушна бронхография“, сливащи се сенки. Смъртността достига 50%.
3. Стадий III (4-5 дни) се проявява с дифузна цианоза на кожата, олигопнея. В задните долни части на белите дробове се чуват влажни хрипове с различна големина. Наблюдава се тежка хипоксемия, торпидна към кислородна терапия, съчетана със склонност към хиперкапния. Рентгеновата снимка на гръдния кош разкрива симптома на "снежна буря" под формата на множество сливащи се сенки; възможен е плеврален излив. Смъртността достига 65-70%.
4. В стадий IV (по-късно от 5-ия ден) пациентите изпитват ступор, тежки хемодинамични нарушения под формата на цианоза, сърдечна аритмия, артериална хипотония и затруднено дишане. Хипоксемията, комбинирана с хиперкапния, става резистентна на механична вентилация с високо съдържание на кислород в подаваната газова смес. Клинично и рентгенологично се определя подробна картина на алвеоларен белодробен оток. Смъртността достига 90-100%.

Диагностика и лечение на респираторен дистрес синдром при деца

Диагнозата на RDS при деца е доста сложна задача, изискваща от лекаря да знае прогнозата за протичане на тежък шок от всякаква етиология, клиничните прояви на „шоковия“ бял дроб и динамиката на кръвните газове. Общият режим на лечение на респираторен дистрес синдром при деца включва:

• възстановяване на проходимостта на дихателните пътища чрез подобряване на реологичните свойства на храчките (вдишване на физиологичен разтвор, детергенти) и евакуация на храчките по естествен път (кашлица) или изкуствено (аспирация);
• Осигуряване на газообменна функция на белите дробове. Кислородната терапия се предписва в PEEP режим с помощта на торбичка Martin-Bauer или по метода на Gregory със спонтанно дишане (през маска или ендотрахеална тръба). В стадий III на RDS е задължително използването на изкуствена вентилация с включване на PEEP режим (5-8 cm H2O). Съвременните апарати за изкуствена вентилация позволяват използването на обърнати режими на регулиране на съотношението на времената за вдишване и издишване (1:E = 1:1, 2:1 и дори 3:1). Възможна е комбинация с високочестотна изкуствена вентилация. В този случай е необходимо да се избягват високи концентрации на кислород в газовата смес (P2 над 0,7). Оптималната стойност се счита за P02 = 0,4-0,6 с рA02 най-малко 80 mmHg;
• подобряване на реологичните свойства на кръвта (хепарин, антиагрегантни лекарства), хемодинамика в белодробното кръвообращение (кардиотоници - допамин, добутрекс и др.), намаляване на интрапулмоналната хипертония при II-III стадий на RDS с помощта на ганглиоблокери (пентамин и др.), алфа-блокери;
• Антибиотиците са от второстепенно значение при лечението на RDS, но винаги се предписват в комбинация.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]