Синдром на карпалния тунел

В клиничната картина синдромът на карпалния тунел се проявява с парестезия и болка в пръстите. Болката често се разпространява към предмишницата, по-рядко към рамото. Хипоестезията е ограничена до палмарната повърхност на първия пръст, гръбната и палмарната повърхност на втория до четвъртия пръст. Чувствителността по палмарната повърхност на ръката не е нарушена, тъй като кожният клон към вътрешната половина на дланта се отклонява от главния ствол на медианния нерв малко над китката и следователно не е компресиран. За разлика от синдрома на кръглия пронатор, при компресия на медианния нерв в карпалния канал не се открива пареза на флексорите на пръстите. На ниво китка от медианния нерв се отклонява двигателен клон, инервиращ мускулите на външната част на тенара на първия пръст - противоположния, къс абдуктор и късия флексор на палеца. Последният мускул има двойна инервация от медианния и лакътния нерв, така че при синдрома на карпалния тунел ясно се проявява само слабост на опозицията и абдукцията на палеца. Често се наблюдава хипотрофия на еминентността на първия пръст. Хиперхидрозата в ръката се среща при това заболяване по-често от хипохидрозата. Основните диагностични тестове са тестът за флексия на китката и симптомът на потупване по проекцията на медианния нерв на ниво китка. Тестовете с турникет и елевация имат допълнителна диагностична стойност.

Диференциалната диагноза на различни топографски варианти на такива синдроми по протежение на медианния нерв се основава на уточняване на зоната на парестезия, хипалгезия, участие на съответните мускули (пареза, хипотрофия), данни, получени по време на потупване и компресия по протежение на нерва, както и електрофизиологични данни. В клиничната картина най-голям дял заема парестезията в дисталните части на ръцете.

В ранните стадии на заболяването първо се появяват нощни парестезии, с голяма постоянство и интензивност. Пациентите се събуждат с чувство на изтръпване и мравучкане предимно във II-III пръсти или цялата ръка. В началната фаза на заболяването епизодите на парестезия се появяват 1-2 пъти през нощта и изчезват няколко минути след събуждане. След това нощните парестезии стават чести и болезнени, нарушавайки съня. Дългосрочният, интензивен физически труд през деня и положението на ръцете върху гърдите допринасят за нощните парестезии. Ако пациент с двустранен тунелен синдром се обърне настрани по време на сън, парестезии се появяват по-рано в горния крайник, лежащ отгоре. Парестезии могат да бъдат спрени чрез триене и разклащане на ръката, потупване или окачване на горните крайници над ръба на леглото или ходене с люлеещи се движения.

В следващата фаза на заболяването се присъединяват и дневни парестезии. Дневните парестезии се провокират от интензивен физически труд с продължително напрежение на мускулите на сгъвачите на пръстите (доене, носене на тежки предмети, монтажна работа на конвейер, писане и др.), както и движения на горните крайници в повдигнато положение (бояджии, електротехници и др.).

По време на пристъп на парестезия, повечето пациенти изпитват и болка в съответния горен крайник с неясна локализация, предимно в дисталната му част (пръсти, ръка, предмишница). Понякога болката се разпространява в проксимална посока - към раменната става. Болката е тъпа, болезнена по характер и се усеща в дълбоките тъкани. С напредването на заболяването тя се засилва и постепенно става изключително изразена, пареща.

Ранен симптом на тунелен синдром е сутрешното изтръпване на ръцете, което се появява преди парестезия и болка. След сън пациентите усещат скованост и подуване на ръцете и пръстите, но няма ясно видими признаци на оток. Сутрешното изтръпване на ръцете постепенно отслабва и преминава след 20-60 минути. Най-честите варианти на локализация на нарушенията на чувствителността са палмарната повърхност на третия (92% от пациентите) и втория пръст (71% от пациентите). Половината от пациентите имат хипалгезия на кожата на четвъртия пръст, а 40% - на първия пръст.

Двигателните нарушения при синдрома на карпалния тунел се появяват в късния стадий на увреждане на клоновете на медианния нерв. Първоначално се установява пареза на съответните мускули, а след 2-3 седмици става забележима и тяхната атрофия (първо атрофират тенарните мускули). За клиничния анализ на двигателните нарушения от голямо значение са вариантите на индивидуална инервация на тенарните мускули. По време на динамометрия силата на компресия от страната на тунелния синдром е с 10-25 кг по-малка, отколкото при здрава ръка.

Вегетативните нарушения при синдрома на карпалния тунел са често срещани и се проявяват като акроцианоза или бледност (спазъм на съдовете на пръстите), нарушено изпотяване (хипер- или хипохидроза, определя се чрез нинхидринови дактилограми), промени в трофиката на кожата и ноктите (хиперкератоза на роговия слой на дланта, помътняване на нокътната плочка и др.). Вазомоторните нарушения се проявяват в повишена чувствителност към студ, студенина на ръката по време на парестезийни пристъпи и промени в цвета на кожата на пръстите. Ако тези прояви са значителни, трябва да се направи диференциална диагноза с болестта на Рейно. Затихването на клиничните прояви след локални инжекции с хидрокортизон или след хирургична декомпресия на карпалния тунел потвърждава тяхната патогенетична връзка със синдрома на тунела.

Най-често синдромът на карпалния тунел трябва да се диференцира от неврологичните прояви на цервикална остеохондроза с дискогенни (спондилогенни) лезии на гръбначните коренчета CVI - CVIII. И двата вида неврологична патология често се срещат в едни и същи възрастови групи и е възможно едновременното съществуване на тези заболявания при един и същ пациент. Могат да се идентифицират следните диференциално-диагностични признаци.

1. Спондилогенният радикуларен синдром е съпроводен от вертебрални симптоми (гладкост на цервикалната лордоза, ограничена подвижност на този отдел на гръбначния стълб, болезненост на паравертебралните точки при палпация, спонтанна болка във врата - цервикалгия), напрежение на паравертебралните мускули. Тези симптоми липсват при пациенти със синдром на карпалния тунел.
2. Локализацията на нарушенията на чувствителността и последователността на разпространение на болката и парестезията са различни. Нарушенията на болката и тактилната чувствителност при синдрома на карпалния тунел се наблюдават само в областта на дисталните фаланги на дорзалната повърхност на пръстите, а при радикуларния синдром хипестезията се разпространява върху цялата ръка и предмишница в зоната на дерматома. Шийната остеохондроза се характеризира с поява на болка и парестезия от областта на гръбначния стълб и раменния пояс, разпространяващи се в дистална посока. При синдрома на карпалния тунел парестезията и болката започват в дисталната част на горния крайник. Само при значително засилване на интензивната болка тя се разпространява в проксимална посока към лакътната става, а не над раменната става.
3. Двигателните нарушения при цервикален радикуларен синдром се разпростират до мускулите на съответния миотом (тези мускули са разположени на ръката, предмишницата и рамото), дълбоките рефлекси в ръката са намалени. При синдрома на карпалния тунел се откриват пареза и хипотрофия само на мускулите на тенара.
4. Тестовете, които провокират парестезия в горните крайници, почти винаги причиняват парестезия в ръката и пръстите при синдром на карпалния тунел и липсват при цервикална остеохондроза.
5. Локалните инжекции с хидрокортизон в областта на карпалния тунел елиминират болката и парестезията при този тунелен синдром. Такива инжекции са неефективни при цервикална остеохондроза.

Рентгенологичните находки при цервикална остеохондроза трябва да се интерпретират само като се вземат предвид характеристиките на клиничната картина, тъй като пациентите с Vj и синдром на карпалния тунел също имат рентгенологични признаци на дегенеративно-дистрофични промени в шийните прешлени.

Често е необходимо да се диференцира синдромът на карпалния тунел от спондилогенен скален синдром (синдром на Нафцигер), при който парестезията и болката се разпространяват до целия горен крайник, а след нощен сън се забелязват подуване (пастозност) на ръката и нейната цианоза. Пулсацията на лъчевата артерия може да намалее при дълбоко вдишване и тест на Едсон. Хипестезията се проявява не само върху кожата на ръката, но и върху предмишницата и рамото. Флексионно-лакътният рефлекс е намален. Палпацията и напрежението на предния скален мускул са болезнени. Всички тези симптоми липсват при синдрома на карпалния тунел.

В случай на двустранен синдром на карпалния тунел, трябва да се изключат прояви на полиневрит (токсичен, токсично-инфекциозен), ендогенна (дисметаболитна) полиневропатия (диабетна, нефрогенна) и вибрационна болест.

Локална болка с ирадиация в дистална и проксимална посока от ръката възниква при увреждане на връзките и сухожилните обвивки. Ирадиацията на болката създава сложно впечатление за участието на нервите на цялата ръка в процеса. Тази група заболявания е подобна на синдрома на карпалния тунел по общия механизъм на развитие на заболяването - пренапрежение на сухожилията и мускулите на ръката. Често се отбелязва комбинация от увреждане на връзките, сухожилните обвивки и медианния нерв. В този случай е необходимо да се разграничи компонент на увреждане на клоните на медианния нерв и компонент на увреждане на сухожилията и периосталните образувания.

Болестта на дьо Кервен (стилоидит на радиуса) е често срещана, с болка, разпространяваща се към ръката и първия пръст. Болката обаче е локализирана по радиалната повърхност на ръката и първия пръст, което не се наблюдава при синдрома на карпалния тунел. При болестта на дьо Кервен болката е най-силно изразена в областта на стилоидния израстък на радиуса. Тя се провокира от улнарна абдукция на ръката; амплитудата на такава абдукция е ограничена. За да се потвърди болестта на дьо Кервен, се извършва рентгенография на стилоидния израстък, за да се открие оток на меките тъкани и локално удебеляване на дорзалната връзка на дланта над стилоидния израстък. При болестта на дьо Кервен парестезията е рядка и е свързана с вторично засягане на повърхностния клон на радиалния нерв. В тези случаи хипестезията се разпространява към дорзалната повърхност на ръката, което не се наблюдава при синдрома на карпалния тунел.

Болка и двигателни нарушения на пръстите се появяват при стенозиращ лигаментит на обвивките на флексорните сухожилия на пръстите. В началото на заболяването болката се появява в основата на пръстите, понякога болката се разпространява към задната част на ръката и първия и втория пръст, което може да създаде фалшиво впечатление за засягане на клоните на медианния нерв. При диференциалната диагноза се взема предвид, че болката се усилва при сгъване и разгъване на пръстите. Палпацията на тази област или натиск върху основата на пръстите с работещ инструмент също води до засилване на болката. В по-късен етап се нарушава подвижността в интерфалангеалните стави („щракащи пръсти“), диференциалната диагноза става лесна.

Синдромът на интерметакарпалния тунел възниква, когато общият дигитален нерв (n. digitalis communis) е засегнат на нивото на главите на метакарпалните кости, който се намира в специален интерметакарпален канал. При многократно принудително разгъване на пръстите може да се развие компресионно-исхемично увреждане на този нерв в основната фаланга. Болката е локализирана в областта на дорзалната повърхност на ръката и се разпространява към интердигиталната зона. В острата фаза тези болки често се разпространяват в проксимална посока, както и към дисталните части на предмишницата. Подобна локализация на болката се наблюдава при обостряне на синдрома на карпалния тунел, което може да доведе до погрешно определяне на нивото на увреждане на средния нерв. При палпиране между главите на метакарпалните кости се появяват проекционна парестезия и болка в повърхностите на пръстите, обърнати една към друга.

В напредналия стадий на заболяването тук се определя и зоната на хипалгезия. Такива локални симптоми не се наблюдават при пациенти със синдром на карпалния тунел.

Синдромът на предния междукостен нерв възниква, когато е засегнат клонът на медианния нерв под пронатора терес. В такива случаи малкият дистален клон на този нерв е първо в съседство с предната междукостна мембрана, след това с дорзалната повърхност на периоста на вътрешната част на радиуса, където се разделя на редица тънки коренови клони, които проникват в дорзалната карпална връзка и капсулата на китковите стави. Предният междукостен нерв инервира радиокарпалните и междукарпалните стави отпред.

Когато е засегнат крайният клон на предния междукостен нерв, се появява болка в областта на китката. За да се диагностицира тази невропатия, може да се извърши новокаинова нервна блокада. Иглата се вкарва през мускула - кръглия пронатор - докато докосне костта, след което върхът на иглата леко се издърпва към центъра в посока на междукостната мембрана. След анестезия болката в китката временно спира и функцията на ръката се подобрява. Тест за хиперекстензия на китката също помага при диагностицирането.

При увреждане на общия ствол на медианния нерв се развива парализа и атрофия на всички инервирани мускули, губи се способността за сгъване на 1-ви и 2-ри пръсти и за противопоставяне на 1-ви пръст на 5-ти (пети) пръст. Това затруднява хващането на предмети. Положението на 1-ви пръст се променя, той се разполага в същата равнина като останалите. Атрофията на тенарните мускули води до сплескване на дланта, а ръката придобива патологична форма, наподобяваща маймунска лапа („маймунска ръка“). Зоната на нарушение на чувствителността, дължаща се на припокриване от съседни нерви, е по-малка от територията на болковите усещания и е локализирана главно върху радиалната половина на палмарната повърхност на ръката и задната част на дисталните фаланги на 2-ри-3-ти пръсти. Дълбоката чувствителност се губи в крайната интерфалангеална става на 2-ри пръст. Не са рядкост изразени вазомоторни и трофични нарушения в областта на кожата на ръката и ноктите (зачервяване или побеляване, хиперхидроза или анхидроза, хиперкератоза или изтъняване на кожата, помътняване на ноктите, язви на нокътната фаланга на втория пръст). При частично увреждане на медианния нерв се наблюдава каузалгична болка и хипестезия долороза, което е свързано с наличието на симпатикови влакна в този нерв. При изразен каузалгичен синдром се развива рефлекторно защитно обездвижване на крайниците с анталгична контрактура.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]