Симптоми на увреждане на гръбначния мозък

Симптомите на фокални лезии на гръбначния мозък са силно променливи и зависят от степента на патологичния процес по истинската и напречната ос на гръбначния мозък.

Синдроми на увреждане на отделни участъци от напречното сечение на гръбначния мозък. Синдромът на предния рог се характеризира с периферна парализа с атрофия на мускулите, инервирани от увредени моторни неврони на съответния сегмент - сегментна или миотомична парализа (пареза). При тях често се наблюдава фасцикуларно потрепване. Мускулите над и под лезията остават незасегнати. Познаването на сегментната инервация на мускулите позволява сравнително точно локализиране на нивото на увреждане на гръбначния мозък. Приблизително, при увреждане на шийното задебеляване на гръбначния мозък се засягат горните крайници, а при увреждане на лумбалното задебеляване - долните крайници. Еферентната част на рефлекторната дъга се прекъсва и се губят дълбоки рефлекси. Предните рогове се засягат селективно при невровирусни и съдови заболявания.

Синдромът на задния рог се проявява с дисоциирано разстройство на чувствителността (намаление на болковата и температурната чувствителност със запазване на ставно-мускулната, тактилната и вибрационната чувствителност) от страната на лезията, в зоната на нейния дерматом (сегментален тип разстройство на чувствителността). Аферентната част на рефлекторната дъга е прекъсната, поради което дълбоките рефлекси отслабват. Такъв синдром обикновено се среща при сирингомиелия.

Синдромът на предната сива комисура се характеризира със симетрично двустранно нарушение на болковата и температурна чувствителност със запазване на ставно-мускулната, тактилната и вибрационната чувствителност (дисоциирана анестезия) със сегментно разпределение. Дъгата на дълбокия рефлекс не е нарушена, рефлексите са запазени.

Синдромът на латералния рог се проявява във вазомоторни и трофични нарушения в областта на автономната инервация. Когато е засегнато нивото CV-T, от хомолатералната страна се появява синдром на Клод Бернар-Хорнер.

По този начин, увреждането на сивото вещество на гръбначния мозък се характеризира с изключване на функцията на един или повече сегменти. Клетките, разположени над и под лезиите, продължават да функционират.

Лезиите на бялото вещество, което представлява съвкупност от отделни снопове от влакна, се проявяват по различен начин. Тези влакна са аксоните на нервните клетки, разположени на значително разстояние от тялото на клетката. Ако такъв сноп от влакна е увреден дори на незначително разстояние по дължина и ширина, измерено в милиметри, получената дисфункция обхваща значителна област от тялото.

Синдромът на задния кордален мускул се характеризира със загуба на ставно-мускулна чувствителност, частично намаляване на тактилната и вибрационна чувствителност, поява на сензорна атаксия и парестезия от страната на лезията под нивото на лезията (при увреждане на тънкия сноп тези нарушения се откриват в долния крайник, а на клиновидния сноп - в горния крайник). Този синдром се среща при сифилис на нервната система, фуникуларна миелоза и др.

Синдром на латералните връвчици - спастична парализа от страната, хомолатерална на лезията, загуба на чувствителност към болка и температура от противоположната страна два до три сегмента под лезията. При двустранно увреждане на латералните връвчици се развиват спастична параплегия или тетраплегия, дисоциирана проводна паранестезия и централна тазова дисфункция (задържане на урина и фекалии).

Синдромът на увреждане на половината от напречното сечение на гръбначния мозък (синдром на Браун-Секар) е следният. От страната на лезията се развива централна парализа и се наблюдава изключване на дълбоката чувствителност (лезия на пирамидалния тракт в латералния фуникулус и тънки и клиновидни фасцикули в задния фуникулус); нарушение на всички видове чувствителност от сегментен тип; периферна пареза на мускулите на съответния миотом; вегетативно-трофични нарушения от страната на лезията; дисоциирана проводимостна анестезия от противоположната страна (разрушаване на спиноталамичния фасцикулус в латералния фуникулус) два или три сегмента под лезията. Синдромът на Браун-Секар се среща при частични увреждания на гръбначния мозък, екстрамедуларни тумори и понякога при исхемични спинални инсулти (нарушено кръвообращение в сулкокомисуралната артерия, снабдяваща едната половина от напречното сечение на гръбначния мозък; задният фуникулус остава незасегнат - исхемичен синдром на Браун-Секар).

Лезията на вентралната половина на напречната част на гръбначния мозък се характеризира с парализа на долните или горните крайници, проводна дисоциирана паранестезия и дисфункция на тазовите органи. Този синдром обикновено се развива при исхемичен прищипващ инсулт в басейна на предната гръбначна артерия (синдром на Преображенски).

Синдромът на пълно увреждане на гръбначния мозък се характеризира със спастична долна параплегия или тетраплегия, периферна парализа на съответния миотом, паранестезия от всички видове, започваща от определен дерматом и надолу, дисфункция на тазовите органи и вегетативно-трофични нарушения.

Синдроми на увреждане по дългата ос на гръбначния мозък. Нека разгледаме основните варианти на синдроми на увреждане по дългата ос на гръбначния мозък, като имаме предвид пълното напречно увреждане във всеки случай.

Синдром на лезия на горния шиен сегмент (C-CV): спастична тетраплегия на стерноклеидомастоидния, трапецовидния мускул (X двойка) и диафрагмата, загуба на всички видове чувствителност под нивото на лезията, централно нарушение на уринирането и дефекацията; при разрушаване на CI сегмента се открива дисоциирана анестезия на лицето в задните дерматоми на Zelder (деактивиране на долните части на тригеминалното ядро).

Синдром на шийните прешлени (СШП): периферна парализа на горните крайници и спастична парализа на долните крайници, загуба на всички видове чувствителност от нивото на засегнатия сегмент, централна тазова дисфункция, двустранен синдром на Клод Бернар-Хорнер (птоза, миоза, енофталмос).

Синдром на лезия на гръдния сегмент (T-TX): спастична долна параплегия, загуба на всички видове чувствителност под нивото на лезията, централна дисфункция на тазовите органи, изразени вегетативно-трофични нарушения в долната половина на тялото и долните крайници.

Синдром на лумбално задебеляване (LS): отпусната долна параплегия, паранестезия в долните крайници и перинеума, централна дисфункция на тазовите органи.

Синдром на лезия на епиконусния сегмент на гръбначния мозък (LV-S): симетрична периферна парализа на миотомите на LV-S (мускули на задната група бедра, мускули на подбедрицата, стъпало и седалищни мускули със загуба на ахилесови рефлекси); паранестезия на всички видове чувствителност в подбедрицата, стъпалата, седалището и перинеума, задържане на урина и изпражнения.

Синдром на увреждане на сегментите на конуса на гръбначния мозък: анестезия в аногениталната област ("седловидна" анестезия), загуба на анален рефлекс, дисфункция на тазовите органи от периферен тип (уринарна и фекална инконтиненция), трофични нарушения в сакралната област.

По този начин, в случай на увреждане на цялото напречно сечение на гръбначния мозък на всяко ниво, критериите за локална диагностика са разпространението на спастична парализа (долна параплегия или тетраплегия), горната граница на нарушенията на чувствителността (болка, температура). Особено информативно (в диагностично отношение) е наличието на сегментни двигателни нарушения (флацидна пареза на мускулите, които са част от миотома, сегментна анестезия, сегментни вегетативни нарушения). Долната граница на патологичния фокус в гръбначния мозък се определя от състоянието на функцията на сегментния апарат на гръбначния мозък (наличие на дълбоки рефлекси, състояние на мускулната трофика и вегетативно-съдовото снабдяване, нивото на индуциране на симптоми на спинален автоматизъм и др.).

В клиничната практика често се среща комбинация от частично увреждане на гръбначния мозък по напречната и дългата ос на различни нива. Нека разгледаме най-типичните варианти.

Синдром на увреждане на едната половина от напречното сечение на CI сегмента: суббулбарна редуваща се хемианалгезия или синдром на Опалски - намалена чувствителност към болка и температура по лицето, симптом на Клод Бернар-Хорнер, пареза на крайниците и атаксия от страната на лезията; редуваща се болка и температурна хипоестезия по торса и крайниците от страната, противоположна на лезията; възниква при запушване на клоните на задната гръбначна артерия, както и при неопластичен процес на ниво краниоспинален преход.

Синдром на увреждане на едната половина от напречното сечение на CV-ThI сегментите (комбинация от синдроми на Claude Bernard-Horner и Brown-Sequard): от страната на лезията - синдром на Claude Bernard-Horner (птоза, миоза, енофталм), повишена температура на кожата на лицето, шията, горния крайник и горната част на гръдния кош, спастична парализа на долния крайник, загуба на ставно-мускулна, вибрационна и тактилна чувствителност в долния крайник; контралатерална проводимостна анестезия (загуба на чувствителност към болка и температура) с горната граница на ThII-III дерматома.

Синдром на увреждане на вентралната половина на лумбалното разширение (синдром на Станиловски-Танон): долна отпусната параплегия, дисоциирана паранестезия (загуба на чувствителност към болка и температура) с горната граница върху лумбалните дерматоми (LI-LIII), дисфункция на тазовите органи от централен тип: вегетативно-съдови нарушения на долните крайници; този симптомокомплекс се развива при тромбоза на предната спинална артерия или образуващата я голяма радикуломедуларна артерия (артерия на Адамкевич) на нивото на лумбалното разширение.

Синдромът на обърнат Браун-Секар се характеризира с комбинация от спастична пареза на единия долен крайник (от същата страна) и дисоциирано сензорно нарушение (загуба на болка и температура) от сегментно-проводим тип; такова разстройство се среща при малки фокални лезии на дясната и лявата половина на гръбначния мозък, както и при нарушено венозно кръвообращение в долната половина на гръбначния мозък с компресия на голяма радикуларна вена от херния на лумбалния междупрешлен (дискогенна венозна миелоисхемия).

Синдромът на дорзалното напречно сечение (синдром на Уилямсън) обикновено се проявява с лезии на нивото на гръдните сегменти: нарушена ставно-мускулна чувствителност и сензорна атаксия в долните крайници, умерена долна спастична парапареза със симптом на Бабински; хипоестезия в съответните дерматоми, възможна е лека дисфункция на тазовите органи; синдромът е описан при тромбоза на задната спинална артерия и е свързан с исхемия на задните фуникули и частично на пирамидалните пътища в страничните фуникули; на нивото на шийните сегменти рядко се наблюдават изолирани лезии на клиновидния фасцикулус с нарушена дълбока чувствителност в горния крайник от страната на лезията.

Синдром на амиотрофична латерална склероза (АЛС): характеризира се с постепенно развитие на смесена мускулна пареза - намалена мускулна сила, мускулна хипотрофия, фасцикуларни потрепвания и повишени дълбоки рефлекси с патологични признаци; протича с увреждане на периферни и централни моторни неврони, най-често на ниво продълговат мозък (булбарен вариант на амиотрофична латерална склероза), цервикално (цервикален вариант на амиотрофична латерална склероза) или лумбално задебеляване (лумбален вариант на амиотрофична латерална склероза); може да бъде с вирусен, исхемичен или дисметаболитен характер.

При засягане на гръбначномозъчния нерв, предния корен и предния рог на гръбначния мозък се нарушава функцията на същите мускули, изграждащи миотома. При локалната диагностика се отчита комбинация от парализа на миотома и сензорни нарушения в рамките на тези структури на нервната система. Когато процесът е локализиран в предния рог или по протежение на предния корен, няма сензорни нарушения. Възможна е само тъпа, неясна болка в мускулите от симпатиков характер. Увреждането на гръбначномозъчния нерв води до парализа на миотома и добавяне на нарушения на всички видове чувствителност в съответния дерматом, както и до поява на болка от радикуларен характер. Зоната на анестезия обикновено е по-малка от територията на целия дерматом поради припокриването на сензорните инервационни зони от съседни задни коренчета.

Най-често срещаните синдроми са:

Синдромът на предния корен се характеризира с периферна парализа на мускулите на съответния миотом; може да причини умерена тъпа болка в третичните мускули (симпатична миалгия).

Синдромът на увреждане на задния корен на гръбначния мозък се проявява с интензивна стрелкаща (ланцетна, като „преминаване на електрически токов импулс“) болка в областта на дерматома, всички видове чувствителност в областта на дерматома са нарушени, дълбоките и повърхностни рефлекси са намалени или изчезват, точката на излизане на корена от междупрешленния отвор става болезнена, разкриват се положителни симптоми на кореново напрежение.

Синдромът на увреждане на ствола на гръбначномозъчния нерв включва симптоми на увреждане на предния и задния гръбначномозъчен корен, т.е. има пареза на съответния миотом и нарушения на всички видове чувствителност от радикуларен тип.

Синдромът на увреждане на коренчетата на конската опашка (L - SV) се характеризира със силна радикуларна болка и анестезия в долните крайници, сакралната и седалищната области, перинеалната област; периферна парализа на долните крайници с отслабване на колянните, ахилесовите и плантарните рефлекси, дисфункция на тазовите органи с истинска инконтиненция на урина и изпражнения, импотентност. При тумори (невриноми) на коренчетата на конската опашка се наблюдава обостряне на болката във вертикално положение на пациента (симптом на радикуларна болка в изправено положение - симптом на Денди-Раздолски).

Диференциалната диагноза на интра- или екстрамедуларните лезии се определя от естеството на процеса на развитие на неврологичните нарушения (низходящ или възходящ тип нарушение).

[ 1 ], [ 2 ]