Фрактури на орбитата

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Експлозивна" фрактура на орбиталния под

„Чистата“ орбитална фрактура не засяга орбиталния ръб, докато „смесената“ фрактура засяга орбиталния ръб и съседните лицеви кости. „Blowout“ фрактура на орбиталния под обикновено се причинява от внезапно повишаване на вътреорбиталното налягане от удар с предмет с диаметър по-голям от 5 см, като например юмрук или тенис топка. Тъй като страничната стена и покривът на орбитата обикновено могат да издържат на такъв удар, фрактурата най-често засяга орбиталния под, заедно с тънките кости, които образуват стените на инфраорбиталната фисура. В някои случаи е счупена и медиалната орбитална стена. Клиничните прояви варират в зависимост от тежестта на нараняването и интервала от време между нараняването и прегледа.

Симптоми на взривна фрактура на орбиталния под

1. Периокуларни признаци: хемоза, оток и подкожен емфизем с различна степен.
2. Анестезията на областта на разпространение на инфраорбиталния нерв засяга долния клепач, бузата, моста на носа, горния клепач, горните зъби и венците, тъй като фрактурата тип „blowout“ често засяга стените на инфраорбиталната фисура.
3. Диплопията може да бъде причинена от един от следните механизми:
   • Кръвоизливът и отокът причиняват уплътняване на орбиталната тъкан между долния прав мускул, долните коси мускули и периоста, което ограничава подвижността на очната ябълка. Подвижността на очите обикновено се подобрява след отшумяване на кръвоизлива и отокът.
   • Механично заклещване на долния прав мускул или долния кос мускул или съседна съединителна и мастна тъкан в областта на фрактурата. Диплопията обикновено се наблюдава при поглед както нагоре, така и надолу (двойна диплопия). В тези случаи тестът за сцепление и тестът за диференциална репозиция на очната ябълка са положителни. Диплопията може впоследствие да намалее, ако е причинена главно от заклещване на съединителна тъкан и мастна тъкан, но обикновено персистира, ако мускулите са пряко засегнати от фрактурата.
   • Директна травма на екстраокуларните мускули в комбинация с отрицателен тест за сцепление. Мускулните влакна обикновено се регенерират и нормалната функция се възстановява в рамките на 2 месеца.
4. Енофталмът се появява при тежки фрактури, въпреки че обикновено се появява няколко дни след като отокът е започнал да отшумява. Без хирургическа намеса, енофталмът може да се засили до 6 месеца поради посттравматична дегенерация и тъканна фиброза.
5. Очните лезии (хифема, ъглова рецесия, отлепване на ретината) обикновено са рядко срещани, но трябва да бъдат изключени чрез внимателно изследване с шлиц лампа и офталмоскопия.

Диагностика на взривна фрактура на орбиталния под

1. Компютърната томография (КТ) в коронарната проекция е особено полезна при оценката на степента на фрактурата, както и при определянето на естеството на плътността на меките тъкани в максиларния синус, които могат да бъдат запълнени с орбитална мазнина, екстраокуларни мускули, хематом или полипи, несвързани с травма.
2. Тестът на Хес е полезен при оценката и наблюдението на динамиката на диплопията.
3. Бинокулярното зрително поле може да се оцени с помощта на периметъра на Листер или Голгман.

Лечение на взривна фрактура на орбиталния под

Първоначално консервативно и включва антибиотици, ако фрактурата засяга максиларния синус.

Пациентът трябва да бъде посъветван да не си духа носа.

Последващото лечение е насочено към предотвратяване на трайна вертикална диплопия и/или козметично неприемлив анофталм. Има три фактора, които определят риска от тези усложнения: размер на фрактурата, херния на орбиталното съдържимо в максиларния синус и мускулно заклещване. Въпреки че може да има известно объркване между характеристиките, повечето фрактури попадат в една от следните категории:

• Малките пукнатини без образуване на херния не изискват лечение, тъй като рискът от усложнения е незначителен.
• Фрактури, засягащи по-малко от половината от орбиталния под, с малки или никакви хернии и положителна динамика на диплопията, също не изискват лечение, докато не се появи анофталм, по-голям от 2 мм.
• Фрактури, обхващащи половината или повече от орбиталния под, с инкарцерация на орбиталното съдържимо и персистираща диплопия в изправено положение, трябва да бъдат оперирани в рамките на 2 седмици. Ако хирургическата интервенция се забави, резултатите ще бъдат по-малко ефективни поради развитието на фиброзни промени в орбитата.

Техника на хирургично лечение

• трансконюнктивален или субцилиарен кожен разрез;
• периостеумът се отделя и повдига от орбиталния под, цялото задържано орбитално съдържимо се отстранява от синуса;
• дефектът на орбиталния под се възстановява с помощта на синтетичен материал като супрамид, силикон или тефлон;
• Периостеумът се зашива.

Компютърната томография показва следоперативния статус след реконструкция на дясна фрактура с помощта на пластмасов имплант.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

"Burst" фрактура на медиалната стена

Повечето фрактури на медиалната орбитална стена са свързани с фрактури на орбиталния под. Изолираните фрактури са рядкост.

Симптоми на фрактура на медиалната стена

• Периорбитален подкожен емфизем, който обикновено се развива по време на издухване на носа. Поради възможността от орбитална инфекция със синусово съдържимо, човек трябва да се опита да избягва този метод за изпразване на носната кухина.
• Промени в очната подвижност, включително аддукция и абдукция, ако медиалният прав мускул е заклещен във фрактурата.

Лечението включва освобождаване на задържаната тъкан и възстановяване на костния дефект.

[ 12 ]

Фрактура на орбиталния покрив

Офталмолозите рядко се сблъскват с фрактури на покрива на орбитата. Изолирани фрактури, причинени от лека травма, като падане върху остър предмет или удар по веждата или челото, са по-чести при малки деца. Усложнените фрактури, причинени от тежка травма, съчетана с изместване на орбиталния ръб, както и увреждане на други черепно-лицеви кости, са най-чести при възрастни.

Фрактура на покрива на орбитата се проявява в рамките на няколко часа като хематом и периокуларна хемоза, които могат да се разпространят на противоположната страна.

Обширните костни дефекти с изместване на фрагментите надолу обикновено изискват реконструктивни хирургични интервенции.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Фрактура на страничната стена на орбитата

Офталмолозите рядко срещат остри фрактури на страничната стена. Тъй като външната стена на орбитата е по-здрава от останалите, фрактурата ѝ обикновено е съчетана с обширни лицеви травми.

Симптоми на фрактура на страничната стена

• Изместване на очната ябълка аксиално или надолу.
• Големите фрактури могат да бъдат свързани с очна пулсация, несвързана с шум, поради предаване на пулсации от цереброспинална течност, най-добре откривана чрез апланационна тонометрия.

Лечение на фрактура на страничната стена

Малките фрактури може да не изискват лечение, но е важно пациентът да се наблюдава, за да се изключи възможността за изтичане на цереброспинална течност, което може да доведе до менингит.

[ 16 ], [ 17 ]