Рентгенова диагностика на остеоартрит на коленните стави (гонартроза)

Колянните стави са сред най-трудните за правилно рентгенологично изследване стави поради тяхната структурна сложност и широк обхват на движение. Гонартрозата може да бъде локализирана само в определен участък на ставата, което също усложнява диагностицирането на ставните промени при остеоартрит на коленните стави (гонартроза).

Анатомичните и биомеханичните особености на колянната става първоначално предполагат значителна честота на увреждане не само на костните структури, но и на лигаментно-менискусния комплекс (ЛМК). Следователно, високият процент първични диагностични грешки при анализа на рентгенографиите може да се обясни с факта, че основното внимание се обръща само на промените в костните структури. Многобройни функционални тестове и позиции ни позволяват да анализираме и въз основа на определени признаци да предположим с висока степен на вероятност наличието на увреждане на ЛМК по време на рентгенография. Като се вземат предвид установените промени, рентгеновото изследване може да бъде допълнено с други методи за визуализация - ултразвук, ЯМР и др.

Основното правило за рентгеново изследване на колянната става е полипозицията.

Стандартните проекции, използвани при рентгенография на колянните стави, включват директна (антеропостериорна) и странична. При необходимост те се допълват с дясна или лява коса, както и аксиална и други проекции.

Ефективността на рентгеновата диагностика на лезии на колянните стави до голяма степен зависи от качеството на рентгеновите изображения.

При директната проекция вътрешните и външните контури на ставното пространство имат различна кривина и ориентация, поради което не могат да бъдат получени като идеална единична линия на едно и също изображение. Вътрешната му част се вижда по-добре, когато централният рентгенов лъч е перпендикулярен на повърхността на масата, а външната част - при каудокраниално изместване на лъча с 5-7°. Постига се компромис в зависимост от областта на интерес. Оста на въртене на коляното преминава през медиалната област на ставата, която следователно е по-често подложена на промени в сравнение с външната. Следователно, при заснемане на изображение на коляното в директна проекция, предпочитаната позиция е, когато ставата е в състояние на максимално разгъване с перпендикулярна посока на централния лъч към обекта на изследване и центрирането му върху средната точка на коляното, леко изместено навътре.

Критерии за качество на рентгенографиите

При директна проекция	Симетрия на аксиалните страни на двата кондила на бедрената кост Местоположението на интеркондиларните туберкули в центъра на интеркондиларната ямка Частично маскиране на главата на фибулата от метаепифизата на тибията (приблизително 1/3 от напречния ѝ размер) Наслагване на контурите на пателата върху централната област на феморалната метафиза
В странична проекция	Възможност за изследване на PFO ставата и тибиалната туберкулоза
Във всички проекции	Местоположение на ставното пространство в центъра на рентгенограмата Ясно изображение на гъбестата костна структура

Изображението, направено в позиция на максимално разгъване на коляното, е стандартната антеропостериорна проекция. То позволява изследване на предната част на рентгенографското ставно пространство.

Директни изображения, направени при коляно, свито на 30° (позиция на Шус) или 45° (позиция на Фик), се правят за оценка на състоянието на задните отдели на ставното пространство, на нивото на които най-често се открива увреждане на субхондралните отдели на костите (остеонекроза) и хрущялните структури (остеохондрит).

Тези позиции са удобни за изучаване на интеркондиларното пространство, което в тази позиция е максимално достъпно за оглед, а също така позволяват откриването на свободни чужди тела в ставната кухина, образувани в резултат на увреждане на ставния хрущял.

Директно проекционно изображение на колянната става може да се направи, докато пациентът е в легнало или изправено положение. Когато патологията е с механичен характер и се подозира увреждане на лигаментния апарат, е за предпочитане рентгенова снимка да се направи в изправено положение както под натоварване, така и в отпуснато състояние, за да се изследват рентгеновото ставно пространство и оста на ставата.

Рентгеновото изследване на колянната става в директна проекция задължително се допълва от изображение в странична проекция.

При странична рентгенография централният лъч преминава по ставното пространство с наклон 10° в каудокраниална посока. В този случай краищата на бедрените кондили се припокриват, а ставните им повърхности са изместени в задната си долна част. Това позволява ясно да се разграничат контурите им и да се оцени състоянието на PFO на ставата.

Страничен изглед на колянната става се прави или когато пациентът лежи настрани, с напълно отпусната става, или в изправено положение, без натоварване на изследваната става. Лекото сгъване на коляното (30° или 15°) позволява да се определи състоянието на пателата (PFO) на ставата. Сгъването е предназначено да визуализира пателата в момента на въвеждането ѝ в интеркондиларната област.

Провеждането на рентгенография в странична проекция ни позволява да идентифицираме преходна нестабилност (забавяне на навлизането на пателата в интеркондиларната ямка), която може да изчезне при 30° флексия или да не се открие на аксиално изображение, когато минималната флексия е 30°, както и да оценим височината на пателата и състоянието на нейната ставна повърхност.

Различните области на ставната повърхност на коляното на страничното изображение имат характерни отличителни черти. Тези разлики са свързани с функционалните особености на всяка област. Формата на бедрените кондили е огледален образ на предната част на съответното тибиално плато, с което се установява контакт по време на екстремно разгъване на коляното.

При наличие на преходна пателарна нестабилност или съмнение за увреждане на кръстните връзки е необходимо допълнително стрес тестване.

Страничното изображение е особено важно за изучаване на PFO ставата.

При оценката на топографията на пателата се използват различни коефициенти на измерване, от които най-често използваният е индексът на Като. За измерване на този индекс е необходимо изображение, направено при колянна става, сгъната на 30°.

Индексът на Катон е съотношението на разстоянието от долния ръб на пателата до предния горен ъгъл на пищяла (а) към дължината на ставната повърхност на пателата (б). Обикновено това съотношение е равно на 1,0±0,3.

Твърде високото положение на пателата (patella alta) води до забавеното ѝ въвеждане в трохлеарния отвор, което може да е причина за пателофеморална нестабилност. Пателарният индекс се използва за диагностициране на такава нестабилност.

На страничното изображение, профилът на пателата има две задни линии, едната от които съответства на гребена на пателата, а другата, по-плътна, на външния ѝ ръб. Разстоянието между тези две линии (aa) е пателарният индекс (нормално 5 mm). Стойности <2 mm показват нестабилност, която обаче може да бъде преходна, изчезвайки при флексия под ъгъл над 15-30°.

Трохлеарният индекс се измерва от дъното на интеркондиларната ямка до ставната повърхност на пателата, а именно до нейния гребен, и се определя на разстояние 1 см от горния ръб на интеркондиларната повърхност, което съответства на зоната на въвеждане на пателата в самото начало на флексията. Обикновено той трябва да е равен на 1 см. Стойности < 1 см показват пателарна дисплазия, която често се комбинира с недоразвитие на ставната повърхност на пателата. При високи стойности на индекса трябва да се помисли за прекомерна дълбочина на интеркондиларната ямка, което увеличава риска от развитие на пателарна хондропатия.

Определена роля в диагностицирането на лезии на колянните стави се отдава на пателофеморалните аксиални проекции.

Рентгенографията при 30° флексия е най-информативна за изследване на рентгенографското ставно пространство на ПФО. При по-малка флексия дебелината на меките тъкани, през които преминава лъчът, е голяма, което се отразява негативно на качеството на изображението. Тази аксиална проекция се различава от другите с голям ъгъл на флексия при визуализацията на краищата на трохлеарния прорез. Вътрешният ръб на интеркондиларната ямка е много къс, вътрешният и външният ръб имат ъглов вид, значително по-остър, отколкото в долния и средния сегмент на трохлеята. Външната част на ПФО на ставата е подложена на по-големи натоварвания от вътрешната. Следователно, субхондралната кост е по-плътна на нивото на външния отдел, а костните трабекули са ориентирани навън.

Аксиално изображение при 30° е най-удобно за откриване на пателарна нестабилност (външни преходни сублуксации на пателата се появяват само в самото начало на флексията) и ранна остеоартроза на латералната PFO става.

Традиционно за определяне на рентгенографския стадий на остеоартроза на коленните стави се използва класификацията на I. Kellgren и I. Lawrence (1957), подобрена от M. Lequesne през 1982 г. Тя се основава на оценка на степента на стесняване на рентгенографското ставно пространство, субхондралната остеосклероза и размера на маргиналните костни израстъци; разграничава 4 стадия.

Етапи на остеоартрит (според Kellgren I. и Lawrence L, 1957)

• 0 - Няма рентгенографски признаци
• Аз - Съмняващ се
• II - Минимум
• III - Средно
• IV - Изразено

Въпреки известната конвенционалност на подобно разделяне на остеоартрозата на радиологични стадии, този метод се използва успешно в съвременната радиология при спазване на редица условия. По-специално, за навременно откриване на гонартроза е необходимо да се изследва ставата в три проекции: предна, странична и аксиална, което позволява оценка на медиалната, страничната, PFO и TFO на ставата.

За по-точна оценка на рентгенографските промени при остеоартрит, А. Ларсен (1987) предлага по-сложна техника, която позволява количествена оценка на тежестта на остеоартрита.

Критерии за остеоартрит (Larsen A., 1987)

• 0 - Няма рентгенографски признаци
• I - Стесняване на рентгенографското ставно пространство с по-малко от 50%
• II - Стесняване на рентгенографското ставно пространство с повече от 50%
• III - Слаба ремодулация
• IV - Средна ремодулация
• V - Изразена ремодулация

Ранни рентгенологични признаци (съответстващи на стадии I-II на артроза според Келгрен):

• разтягане и заточване на ръбовете на интеркондиларната еминентност на пищяла (на мястото на закрепване на кръстната връзка);
• леко стесняване на ставната празнина (обикновено в медиалната част на ставата);
• заостряне на ръбовете на ставните повърхности на кондилите на бедрената кост и пищяла, по-често в медиалната част на ставата (свързано с по-голямо натоварване върху тази част на ставата), особено при наличие на варусна деформация; по-рядко - в страничната част или едновременно в двете половини на ставната повърхност.

Рентгенологични признаци на прогресия на артроза на коленните стави (съответстващи на III-IV стадий на артроза според Келгрен):

• увеличаване на стесняването на рентгенографското ставно пространство;
• развитие на субхондрална остеосклероза в най-натоварената част на ставата;
• появата на множество големи остеофити по страничните, предните и задните ръбове на ставните повърхности;
• субхондрални кисти (рядко се срещат);
• вторичен синовит с развитието на субпателарна или подколенна киста на Бейкър;
• сплескване и неравности на ставните повърхности на бедрената кост и пищяла, загуба на тяхната анатомична и функционална диференциация;
• полиедрична неправилна форма на сесамоидната кост (fabella);
• възможно е да се открият калцифицирани хондромати;
• възможно е развитие на асептична некроза на костните кондили (рядко).

Доста често остеоартритът на колянните стави се проявява под формата на артроза.

ПФО (почти винаги външен, понякога външен и вътрешен, рядко само вътрешен).

Външната остеоартроза на колянната става обикновено се проявява в началото на развитието си на нивото на горния хрущялен сектор на интеркондиларния жлеб и долния хрущялен сектор на пателата, съответстващи на частта от колянната става, която се визуализира в тази проекция. Най-голямото натоварване върху субхондралните отдели на костите се отбелязва в самото начало на сгъване на коляното, в момента, когато пателата започва да навлиза в интеркондиларната ямка. Следователно, промените в PFO на ставата са доста чести, но като правило рядко се диагностицират навреме. Основната причина за ненавременната диагноза е, че на практика рентгенографските аксиални проекции не се използват достатъчно. Следователно, директната рентгенография на коленните стави трябва да бъде допълнена с целенасочено изображение на пателата в странична или аксиална проекция.

Рентгенологичните признаци на остеоартрит на колянната става в странични и аксиални проекции включват:

• стесняване на рентгенографското пространство между пателата и бедрената кост;
• OF върху задните ъгли на пателата и бедрените кондили;
• субхондрална остеосклероза на пателата;
• единични субхондрални кисти със склеротичен ръб. Трябва да се отбележи, че рентгенологично се разграничават три стадия на остеоартрит

Субхондралната остеокондензация и увеличеният трабекуларен модел на външния ръб на пателата, който изпитва най-големи външни натоварвания („синдром на хиперпресура“), съответстват на артроза в стадий I. Във стадий II се наблюдава нарушаване (локално стесняване) на ставното пространство, дори при липса на признаци на сублуксация на пателата. Артрозата на колянната става в стадий III се характеризира с почти пълно изчезване на рентгенографското ставно пространство, уплътняване на субхондралния кортикален слой, в дебелината на който се образуват области на разреждане - кортикални кисти, и поява на перихондрални остеофитни клюновидни образувания. Откриването на маргинални остеофити на пателата ни позволява да предположим с висока степен на сигурност увреждане на ставния хрущял. Тяхното присъствие по контурите на външните и вътрешните кондили на бедрената кост и пищяла показва увреждане на менискуса на съответната страна. Тежката артроза най-често възниква, когато оста на пателата е изместена поради външната ѝ сублуксация, което се получава в резултат на дисплазия или нарушаване на ставните взаимоотношения на PFO артикулацията.

Използването на аксиално изображение при 30° позволява също да се изчисли индексът на Бернажо - разстоянието между предната тибиална бугра и интеркондиларната ямка, което обикновено варира от 10 до 15 мм. Намаляването или увеличаването на това разстояние обикновено показва дисплазия на бедрените кондили или пателата, което се изразява в нестабилност на PFO ставата.

Изучаването на рентгеновото ставно пространство на PFO при коляно, сгънато на 60 и 90°, позволява детайлно изследване на средната и долната част на интеркондиларното пространство и горната част на пателата. Патологичните промени в тези области обикновено се наблюдават по-късно, отколкото в горните части на интеркондиларната ямка.

Стандартната оценка на ставните рентгенографии според Келгрен и Лорънс е подходяща предимно за използване в ежедневната клинична практика. По-подробна класификация на тежестта на остеоартрита често се изисква в клиничните и епидемиологичните изследвания. За тази цел височината на ставното пространство на колянната става се измерва с тънка пластмасова линийка, градуирана през 0,5 мм, или с шублер. Такава количествена оценка ще бъде по-точна, ако се използват специални компютърни програми за обработка на рентгенографиите.

JC Buckland-Wright et al. (1995) предлагат измерване на височината на рентгенографското ставно пространство (в mm) върху макрорентгенограми на коленните стави във външната, средната и вътрешната третина на TFO медиално и латерално.

Очевидно е, че при оценката на рентгенографиите на ставите на пациенти с остеоартроза е невъзможно да се ограничим до изследване на височината на ставното пространство, следователно полуколичествените методи за оценка, които се използват широко в мащабни клинични и епидемиологични проучвания, са по-предпочитани. Всички тези методи имат общ принцип - най-важните рентгенографски симптоми на остеоартроза (височина на ставното пространство, остеофитоза, субхондрална склероза, субхондрални кисти) се оценяват в точки или степени (обикновено от 0 до 3).

Един от първите, които предлагат полуколичествена оценка на рентгенографиите на колянните стави, е С. Абаск (1968). Според този метод, четирите гореспоменати рентгенографски критерия за остеоартрит се оценяват в точки от 0 до 3 в PFO и TFO. Основните недостатъци на тази скала са: липсата на оценка на PFO на колянната става и високата вероятност за двусмислено тълкуване на рентгенографските симптоми от различни специалисти. Подобна система е разработена от RD Altaian et al. (1987). Като се има предвид основният недостатък на тези две системи (оценка само на TFO на колянната става), TD. Spector et al. (1992) предлагат метод за полуколичествена оценка на рентгенографиите на колянните стави в проекция "изгрев", който позволява оптимално изследване на PFO. В "Рентгенографски атлас на остеоартрит" от S. Barnett et al. (1994) към оценката на PFO на ставата в проекция "изгрев" е добавена оценка в стандартна странична проекция.

Предлагаме собствен метод за полуколичествена оценка на прогресията на гонартрозата:

1. Намаляване на височината на ставното пространство:

• 0 - отсъстващ,
• 1 - незначителен,
• 2 - умерено,
• 3 - пълно заличаване на междукостното пространство;

2. Остеофити:

• 0 - отсъстващ,
• 1 - 1-2 малки остеофита,
• 2 - един голям или 3 малки остеофита или повече,
• 3 - 2 или повече големи остеофита;

3. Субхондрални кисти:

• 0 - отсъстващ,
• 1 - 1-2 малки кисти,
• 2-1 големи или 3 малки кисти или повече, 3-2 големи кисти или повече;

4. Субхондрална склероза:

• 0 - отсъстващ,
• 1 - незначително, локално (в медиалната или страничната част на TFO или PFO ставата),
• 2 - умерено,
• 3 - значително изразено, широко разпространено.

Р. Д. Алтман и др. (1995) комбинират полуколичествена оценка на двете части на колянната става в една система и публикуват „Атлас на индивидуалните рентгенографски симптоми на остеоартрит“, който е наричан още „ORS Atlas“. Предимствата на тази система включват и факта, че тя съдържа реални рентгенографии на колянни стави с остеоартрит. Наред с това, „ORS Atlas“ има редица недостатъци. Сред тях могат да се откроят следните:

• Градациите на стесняване на ставната празнина и увеличаване на размера на остеофитите имат неравномерни интервали,
• Някои рентгенографии на коляното показват редки видове остеофити,
• Качеството на рентгеновите изображения варира, което затруднява сравнението,
• наличието на няколко рентгенографски симптома (стесняване на ставната празнина, остеофитоза и др.) на едно рентгеново изображение, което усложнява работата с Атласа и може да доведе до предубедена оценка на реалните рентгенови изображения,
• Големият обем на Атласа го прави труден за използване.

Y Nagaosa et al. (2000) вземат предвид недостатъците на предишни системи за полуколичествена оценка на рентгенограми на колянните стави и разработват свой атлас, илюстративният материал на който е графично изображение на контурите на компонентите на колянната става в директна проекция (става TFO) и в проекция „изгрев“ (става PFO). Важно предимство на системата на Y Nagaosa et al. е не само, че те разглеждат отделно медиалната и латералната част на TFO и PFO на колянната става, но и че рентгенографските симптоми на остеоартрит са представени отделно за мъже и жени.

В проучване на 104 пациенти с потвърдена остеоартроза на коленните стави (според критериите на ACR, 1990 г.), ние изследвахме размера и посоката на растеж на остеофитите и оценихме възможните връзки между техния размер и други рентгенографски данни, свързани с растежа на остеофитите.

Анализирани са стандартни рентгенографии на двете коленни стави (с изключение на пациенти, претърпели пателектомия или артропластика). Рентгенологично, гонартрозата е дефинирана като наличие на равномерно или неравномерно стесняване на радиоартикуларното пространство и маргинални остеофити (критерии на ACR, 1990). Рентгенографията на коленните стави е извършена в стандартни проекции: предно-задна с пълно разгъване на долните крайници и аксиална.

При оценката на рентгенографиите, колянната става условно беше разделена на секции в съответствие със съвременните препоръки: латерална и медиална TFO, латерална и медиална PFO. Стесняването на радиоартикуларното пространство във всяка от тези секции, както и размерите на остеофитите във всяка от 6-те области: латерална и медиална ставна повърхност на бедрената кост (съответно LB и MB), тибия (LBB и MBB), патела (LN и MN), както и остеофити на латералните и медиалните кондили на бедрената кост (LM и MM) бяха оценени по скала от 0 до 3 съгласно системата за сертифициране „Логически изведен атлас с линии за градиране на остеоартрит на коляното“. Посоката на растеж на остеофитите беше визуално разделена на 5 категории - нагоре (възходящ растеж), нагоре латерално, латерално, надолу латерално или надолу (низходящ растеж).

Кортикалната костна деформация (локална костна деформация или „износване“) и хондрокалцинозата в TFO и PFO бяха оценени с помощта на 2-точкова система (0 = липсва, 1 = присъства). Тибиофеморалният ъгъл, индикатор за варусна деформация, беше оценен в предно-задна проекция. Сублуксацията на пателата на аксиални изображения на коляното беше оценена с 0-1 медиално и 0-3 латерално. Стесняването на ставното пространство във всяка изследвана област и латералната сублуксация на пателата също бяха оценени съответно с 0-3.

При 92 пациенти е установена тясна корелация между рентгенографските данни на дясната и лявата колянна става.

Остеофити са открити във всички изследвани области, като са отбелязани различни форми и посоки на техния растеж.

Коефициент на корелация (r) на някои рентгенографски параметри между дясната и лявата колянна става

Анализираният индикатор	Коефициент на корелация (r)
	Минимум	Максимално
Стесняване на RSCh	0.64	0,78
Наличие на остеофити	0,50	0,72
Локализирана костна деформация	0,40	0.63
Хондрокалциноза	0,79	0.88

Някои връзки между наличието на остеофити и техните размери с други рентгенографски данни

Локализация на OF	Общ брой на офшорните игри	Посока на растеж на фибробластите (разлика между 0-1 и 2-3 градуса от размера на фибробластите)	Посока на растеж на фибробластния канал (разлика между 0-1 и 2-3 градуса локално стесняване на RSH)
ЛБ	42	P=0,011	P=0,006
ЛББ	48	P>0,1	P<0,001
МБ	53	P=0,003	P=0,001
МББ	49	P<0,05	P<0,05
ЛН	28	P=0,002	P>0,1
ЛМ	30	P>0,1	P<0,001
Минесота	28	P>0,1	P>0,1
ММ	34	P=0,019	P>0,1

Подобни модели са наблюдавани при анализа на посоката на растеж на остеофитите в зависимост от степента на локално стесняване на ставното пространство. При LB, MB, MBB, LM, тежестта на локалното стесняване на празнината е свързана с посоката на растеж на големите остеофити. Посоката на растеж на остеофитите при LBB е свързана не с размера на остеофитите, а с локалното стесняване на ставното пространство на латералната и медиалната TFO, а при MN не корелира нито с размера на остеофитите, нито със степента на локално стесняване.

Положителна корелация между размера на остеофитите и степента на локално стесняване на ставното пространство е установена във всички области с изключение на медиалната PFO. В последната, размерите на остеофитите в пателата и MM положително корелират със стесняването на медиалното TFO пространство. Размерът на остеофитите в LB и LBB на латералната TFO положително корелира със степента на стесняване на латералната PFO.

За да се изяснят връзките между някои рентгенографски и общоклинични данни с размера на остеофитите, последните бяха анализирани с помощта на многовариантен анализ.

Локалното стесняване на пространството е свързано с наличието на остеофити в повечето от анализираните места. Остеофитите в лявия бедрен кош (ЛББ) са свързани със стесняване на медиалното торсно-мозъчно вдлъбнатино (ТБО) и латералното ТБО пространство. Остеофитите в левия и левия бедро (ЛБ) корелират повече с латерална пателарна сублуксация, отколкото с локално стесняване. Остеофитите от 2-3 степен в медиалното ТБО не са свързани с локално стесняване, но са свързани с варусна деформация и стесняване на медиалното ТБО пространство. Степента на локална ТБО деформация е свързана с наличието на остеофити от 2-3 степен както в латералните, така и в медиалните ТБО.

Фактори, свързани с наличието на остеофити, зависят от размера на последните (по-горе) както в латералната пателарна вдлъбнатина (ТВД), така и (остеофити от 2-3 степен) в латералната ПВД. Хондрокалцинозата е причинена от растежа на остеофити в много области. Наличието на латерална пателарна сублуксация е тясно корелирано с растежа на остеофити в латералната ПВД, а варусна деформация - с наличието на остеофити от 2-3 степен в медиалната ТВД. Общият брой остеофити корелира с броя на остеофитите в МБ и ММ.

Регион	Фактор
	Остеофити 0-1 степен	Остеофити 2-3 степен
ЛБ	Локална деформация на PFO	Хондрокалциноза
	Хондрокалциноза	Локална деформация на TFO
	Стесняване на ставното пространство на латералния TFO
ЛББ	Хондрокалциноза	Женски пол
	Локална деформация на PFO	Хондрокалциноза
	Стесняване на ставното пространство на латералния PFO	Локална деформация на TFO
	Стесняване на ставното пространство на медиалния TFO
МБ	Латерална сублуксация на пателата	Локална деформация на TFO
	Стесняване на ставното пространство на медиалния TFO	Общ брой остеофити
	Женски пол	Женски пол
		Варусна деформация
МББ	Локална деформация на TFO	Хондрокалциноза
	Стесняване на ставното пространство на медиалния TFO	Възраст
		Варусна деформация
ЛН	Локална деформация на PFO	Локална деформация на PFO
	Латерална сублуксация на пателата	Латерална сублуксация на пателата
	Хондрокалциноза	ИТМ
	ИТМ
ЛМ	Латерална сублуксация на пателата	Латерална сублуксация на пателата
	Локализирана хондромалация на PFO	Стесняване на ставното пространство на страничната фокална латерална мускулатура
	Хондрокалциноза	Варусна деформация
	Медиална сублуксация на пателата
Минесота	Стесняване на ставното пространство на медиалния PFO	Варусна деформация
ММ	Стесняване на ставното пространство на медиалния TFO	Стесняване на ставното пространство на медиалния TFO
		Общ брой на офшорните игри
		ИТМ

Размерите на остеофитите, растящи един към друг в един и същ участък, корелират във всички анализирани участъци: коефициентът на корелация r е 0,64 за латералния TFO, 0,72 за медиалния TFO, 0,49 за латералния PFO и 0,42 за медиалния PFO.

Следователно, във всички части на колянната става, с изключение на лявия бедро (LBB) и мозъчния мускул (MN), посоката на растеж на остеофитите се променя с увеличаване на размера на последните и степента на стесняване на ставното пространство. Откритите корелации подкрепят хипотезата за влиянието както на общи, така и на локални биомеханични фактори върху образуването на остеофити. Влиянието на последните се доказва от откритата от нас корелация между параметри като:

• размерът на остеофитите в медиалния PFO и стесняване на медиалната TFO празнина;
• размерът на остеофитите на LBB и стесняването на празнината както на медиалната TFO, така и на латералната PFO;
• размер на остеофитите в страничната PFO и странична сублуксация на пателата;
• размерът на остеофитите на медиалния TFO и PFO и наличието на варусна деформация. Напротив, при анализа на връзките между хондрокалцинозата и общия брой остеофити бяха установени многопосочни промени.

Може да се предположи, че локалната нестабилност е важен задействащ биомеханичен механизъм за образуване на остеофити. Експериментални модели на остеоартроза са показали, че образуването на остеофити в нестабилни стави се ускорява с движения в тази става и се забавя с обездвижване. Както отбелязват Л. А. Потенгер и др. (1990), хирургичното отстраняване на остеофити по време на артропластика на коляното при пациенти с остеоартроза води до влошаване на ставната нестабилност, което ни позволява да говорим за стабилизиращата роля на остеофитите при тази патология. Нашето наблюдение, че страничният растеж на остеофитите насърчава увеличаване на площта на натоварената ставна повърхност, се потвърждава от данните, получени от Дж. М. Уилямс и К. Д. Бранд (1984). При малките остеофити преобладаващата посока на растеж е странична (с изключение на лявото предно гръбначно зъбно колено стъпало, където остеофитите растат предимно нагоре, при условие че празнината на медиалната TFO е стеснена, а страничната TFO е минимално включена в процеса). Л. А. Потенгер и др. (1990) показа, че дори вертикалните остеофити могат да стабилизират ставата, очевидно чрез създаване на новообразувана тибиална повърхност и ограничаване на прекомерното валгусно движение. За разлика от малкия остеофит, големият остеофит расте предимно нагоре или надолу. Това явление може да отразява анатомично ограничение на „латералния“ растеж от съседни периартикуларни структури или компенсаторни процеси на разширяване и механично укрепване на остеофитната основа, за да се предотврати дислокация.

Сред такива компенсаторни промени е необходимо да се споменат така наречените линии на приливите и отливите, които представляват зони на калцификация, свързващи хиалинния хрущял със субхондралната кост. Обикновено те са вълнообразни и следователно ефективно противодействат на значителни натоварвания. При остеоартроза, поради факта, че хрущялът е разрушен и се образува нов хрущял под формата на остеофити, тази зона се възстановява. Следователно, една от проявите на остеоартроза е наличието на множество линии на приливите и отливите. Тъй като ставната повърхност на костта е оголена, компенсаторният механизъм е образуването на плътна склероза (ебърнация), често комбинирана с образуването на дълбоки жлебове (вдлъбнатини). Последните се срещат особено често в колянната става (ПКС), където могат да се считат за средство за стабилизиране на ставата, осигурявайки ѝ „релси“. Тези жлебове бяха добре визуализирани в аксиални изображения на ПКС при изследваните от нас пациенти.

Наблюдавана е тясна корелация между размера на остеофитите и локалното изтъняване на хрущяла, особено в медиалната TFO и латералната PFO. Размерът на остеофитите в латералната TFO обаче корелира повече със стесняването на ставните пространства на медиалната TFO и латералната PFO, отколкото със собственото им ставно пространство, а размерът на остеофитите в медиалната PFO корелира не с локалното стесняване на пространството, а със стесняването в медиалната TFO. Очевидно размерът на остеофитите може да бъде повлиян както от съседни, така и от локални промени в ставата, които могат да бъдат медиирани от биохимични или механични растежни фактори. Последните най-вероятно могат да обяснят връзката между размерите на остеофитите на медиалната TFO и PFO с варусна деформация. GI van Osch et al. (1996) предполагат, че процесите на увреждане на хрущяла и образуване на остеофити не са пряко свързани, а са причинени от един и същ фактор и се развиват независимо един от друг. Такова независимо развитие се наблюдава в латералната PFO и медиалната TFO, а размерът на остеофитите е свързан повече с латерална пателарна сублуксация и варусна деформация, отколкото с локално стесняване на ставното пространство.

Връзката между общия брой остеофити и тяхното разпределение на няколко места подкрепя концепцията за конституционална детерминация на образуването на остеофити и „хипертрофичен“ костен отговор. Възможно е да има индивидуални различия в отговора към някои растежни фактори, като TGF-бета или костен морфогенетичен протеин-2, който участва в растежа на остеофитите. Интересно наблюдение е връзката между хондрокалцинозата и броя на остеофитите: клиничните проучвания показват специфична връзка между кристалите на калциевия пирофосфат (честа причина за хондрокалциноза) и „хипертрофичния“ резултат от остеоартрита. TGF-бета, освен че стимулира растежа на остеофитите, увеличава производството на извънклетъчен пирофосфат от хондроцитите, а механичната стимулация на хондроцитите увеличава производството на АТФ, мощен източник на извънклетъчен пирофосфат, като по този начин предразполага към образуването на кристали на последния.

Получените от нас данни предполагат участието на редица фактори в патогенезата на остеоартрита, включително локални биомеханични, конституционални и други, които определят размера и посоката на растеж на остеофитите, образувани по време на прогресията на заболяването.