Психопатно разстройство

През 1994 г. Работната група по психични разстройства към Министерството на здравеопазването и Министерството на вътрешните работи, ръководена от д-р Джон Рийд, публикува доклад. Докладът съдържа много информативен преглед на психопатичните разстройства и 28 препоръки за бъдещето, някои от които доведоха до промени в законодателството.

Законът за престъпленията (присъдите) от 1997 г. измени Закона за психичното здраве от 1983 г., по-специално по отношение на управлението на случаи на хора, изолирани от общността в категорията психопатично разстройство. Към момента на писане на статията беше публикувано проучването на Фалън в отделението за личностни разстройства в болница Ашуърт, като 58 препоръки понастоящем се разглеждат от заинтересованите страни. Работна група по психопатични разстройства към Министерството на здравеопазването и Министерството на вътрешните работи ще представи доклад през 1999 г.

Какво е психопатично разстройство?

Уокър, цитирайки Пинел, показва, че психиатрите в продължение на много години са били склонни да разглеждат индивиди с тежки личностови разстройства и прояви на агресия и безотговорност като обекти на психиатрично лечение. С течение на времето промени са настъпили само в нивото на разбиране на темата и в диагностичния план. Сред последните са били manie sans délire, морална лудост, морална имбецилност, психопатия, дегенеративна конституция, конституционална малоценност, морална недостатъчност, социопатия и други.

Терминът „психопатия“ произхожда от края на 19-ти век в Германия и първоначално е бил прилаган (и все още се прилага в континентална Европа) за всички личностови разстройства. Терминът е стеснен за първи път в Съединените щати, за да се прилага за лица, проявяващи антисоциално поведение, и именно в това тълкуване е внесен в Англия. Терминът е включен в Закона за психичното здраве от 1959 г. като „психопатично разстройство“. Този общ термин заменя по-ранните термини „морална лудост“ и „морален дефект“, използвани в законите за психичната недостатъчност. Въпреки продължаващия дебат относно значението на термина, той е запазен в Закона за психичното здраве от 1983 г. Както се посочва в доклада на Бътлър, правният термин „психопатично разстройство“ не предполага отделна диагностична единица с това име; по-скоро той е общ термин, използван за целите на правната категоризация и обхваща няколко специфични диагнози. От друга страна, надеждни специфични диагнози в тази област все още не са разработени. За да се избегне объркване, терминът „психопатично разстройство“ трябва да се използва единствено като правно понятие. Той не трябва да се използва за описание на клинично състояние. За съжаление обаче, объркването не може да бъде избегнато напълно и, както ще видим в съдържанието на тази глава, понякога е необходимо психопатичното разстройство да се позовава на клинично състояние, за да се обсъди наличната литература.

Този правен термин включва редица личностни разстройства съгласно МКБ-10 и B6M-IV. Например, въпреки че дисоциалното личностно разстройство съгласно МКБ-10 (B60.2) и антисоциалното личностно разстройство съгласно B5M-IV (301.7) се доближават най-много до клиничното разбиране на термина „психопатично разстройство“, правният термин „психопатично разстройство“ се използва и по отношение на някои лица с параноидна личност съгласно МКБ-10 (B60.0), емоционално нестабилно личностно разстройство (включително импулсивен и граничен тип - B60.30, B60.31) съгласно МКБ-10, гранично личностно разстройство (301.83) съгласно EBMTU и шизоидно личностно разстройство съгласно МКБ-10 (B6OL). Всъщност, според определението на Закона за психичното здраве, то включва всяко личностно разстройство, което води до „тежко безотговорно и необичайно агресивно поведение“. Освен това, хората със сексуални отклонения в комбинация с личностни разстройства попадат в тази правна категория психопатично разстройство, въпреки че в психиатричен смисъл те могат да бъдат класифицирани и като неличностно разстройство и са включени в групи B5M-IV и ICD-10 като сексуален садизъм/садомазохизъм, педофилия и ексхибиционизъм.

Поради проблема с дефинициите, Комисията „Бътлър“ препоръча терминът „психопатично разстройство“ да бъде премахнат. Въпреки тези трудности обаче, терминът беше запазен в Закона за психичното здраве от 1983 г., макар и с някои важни практически промени. Първо, сега е ясно, че диагнозата психопатично разстройство сама по себе си съгласно Закона от 1983 г. не е достатъчна, за да се издаде заповед за лечение. Преди да се вземе решение за насочване, трябва да се докаже, че медицинското лечение е вероятно да облекчи състоянието на лицето или да предотврати влошаването му. И второ, Законът от 1983 г. може да се използва за принудително настаняване за психопатично разстройство по гражданскоправни причини (при спазване на условията за лечение) на хора от всяка възраст, а не само на лица под 21 години, както беше съгласно Закона от 1959 г.

Лечимост на психопатичното разстройство

Въпреки положителния аспект на включването на критерия за „лечимост“ в критериите за прием, понастоящем няма съгласие сред психиатрите относно това кое е лечимо и кое не. Това е добре илюстрирано от прегледа на Sore, обхващащ гледните точки на всички съдебни психиатри в Англия, Шотландия и Уелс. В този преглед консултантите-съдебни психиатри отговориха на въпроси по три доклада за случая, които биха могли да бъдат класифицирани като психопатично разстройство. Най-малко съгласие имаше по случай А (шизоиден мъж, вероятно в препсихотичен стадий): 27% от психиатрите смятаха, че е нелечимо, а 73% - лечимо. Най-голямо съгласие имаше по случай Б (жена с гранично личностно разстройство): 5% от психиатрите смятаха, че е нелечимо, а 95% - лечимо. През 1993 г. резултатите от този преглед бяха прегледани от Работната група по психопатични разстройства към Министерството на здравеопазването и Министерството на вътрешните работи, председателствана от д-р Джон Рийд.

Въпреки тази липса на съгласие, пациентите се приемат и лекуват в категорията психопатично разстройство. Когато се обмисля приемането по Закона за психичното здраве, вероятно е най-добре да се мисли за лечимостта като за съвършенство, което е известно като въпрос на мнение. Би било погрешно да обявите дадено лице за лечимо и да го приемете, ако не разполагате с адекватни услуги за предоставяне на лечение. Така например, ако лечението изисква години и много психотерапия, а вашата служба може да осигури само кратки приеми и известна психотерапия, тогава лицето в тази служба е нелечимо. Специалните разпореждания на NHS позволяват лечението да се предоставя в друга област (допълнителни договорни насочвания), но това повдига етични въпроси относно това докъде да се насочи пациент, ако няма адекватни услуги в района.

Изолацията от общността въз основа на психопатично разстройство включва разглеждане на лечимостта при приемане, но не и при изписване, т.е. пациент, който е станал нелечим, не може да бъде изписан на това основание, освен ако няма решение на съда, че няма вероятност за лечимост, ако пациентът продължи да бъде изолиран. Това беше ясно демонстрирано в дело пред Трибунала за психично здраве на Кенън Парк, в което пациентка в един момент от приема си отказва да приеме единственото лечение, за което се смята, че може да ѝ помогне - психотерапията. Защитата на пациентката твърди, че тъй като пациентката вече е нелечима (защото няма друго лечение, достъпно за нея, ако откаже да сътрудничи с психотерапия), тя трябва да бъде изписана (въпреки опасността, която представлява, и факта, че е държана в отделение с висока степен на сигурност). Трибуналът отказва да изпише пациентката. Пациентката подава молба за преглед до Окръжния съд (част от Апелативния съд), който отменя решението на съда, което означава, че пациентката е изписана. В заключение, LJ Mann от Окръжния съд заяви: „Въпреки това съм убеден, че въз основа на основанията, посочени от J Sedley и приведени в действие от Парламента, един нелечим психопат, колкото и опасен да е, не подлежи на изолация.“

Това решение повдигна сериозни опасения: с много силно опасни „нелечими“ психопати, които понастоящем се намират в болници с висока степен на сигурност, трябва ли всички те да бъдат освободени? Трибуналът обжалва и впоследствие решението беше отменено от пълния състав на Апелативния съд. Апелативният съд отбеляза, че формулировката на Закона за психичното здраве е такава, че дори ако на етапа на приемане е приложен „тест за лечимост“, той не е непременно от значение при разглеждането дали да се продължи задържането на пациент в болница. На този етап трибуналът трябва да прецени целесъобразността на продължаването на задържането на пациента в болница, т.е. да приложи „теста за целесъобразност“. Следователно, ако лице, което понастоящем отказва лечение или по друг начин е станало нелечимо, се счита за вероятно да стане лечимо по време на последващ престой в болница, тогава продължаването на приема е законно и целесъобразно. Решението по делото Canon Park беше преразгледано по друго дело, но основната позиция на трибунала остава непроменена.

Първични и вторични „психопати“

В миналото практикуващите психиатри са разделяли антисоциалните личности на първични и вторични (невротични) психопати. Това разграничение вече не се среща нито в ICD-10, нито в DSM-IV, но много психиатри все още намират концепцията за полезна. Синдромът на първичния психопат е описан от Клекли. На пръв поглед тези хора изглеждат нормални, очарователни, интелигентни и с тях е лесно да се общува, без да са прекалено срамежливи. Ако обаче се вгледате в тяхната история, ще откриете силно егоцентрично, импулсивно и странно поведение, което в крайна сметка противоречи на интересите на индивида. Възможно е да няма сблъсъци с органите на реда за неопределен период от време, защото тези хора са толкова находчиви и очарователни и могат да постигнат висок социален статус, преди да се проявят истинските им качества. Понякога такъв човек ще ви разкаже история за ранна психологическа травма, защото това обикновено е интересът на психиатрите, но последващото разследване не потвърждава тази информация. Поведението им е неразбираемо от гледна точка на конвенционалната психология. Клекли твърди, че такива психопати имат вродено разстройство на мозъчната функция, което води до дисоциация на емоциите (като вина) от думите. Поради тази причина Клекли е смятал първичните психопати за практически нелечими. Концепцията за първична психопатия се използва широко в някои изследователски и психиатрични среди, но не е получила голяма подкрепа от клиницистите в Англия. Вторичните психопати се описват като антисоциални личности с тежка тревожност. Тяхната личност се разбира до голяма степен в светлината на психологическата травма, която са преживели в ранния си живот. Клиничните прояви на вторичната психопатия обикновено са по-изразени, с по-лоши умения за справяне и често самонараняване.

Психопатично разстройство и психотични симптоми

Кратки епизоди на психотични симптоми са доста често срещани в затворите и болниците с висока степен на сигурност сред лица, класифицирани като психопати. Те се срещат при почти всички тежки личностови разстройства, обикновено по време на стрес, но понякога без видима причина. Омет е изследвал 72 жени с гранично личностово разстройство в специализирана болница. Той е описал цикличен модел на афективно разстройство (често подобно на ендогенно), характеризиращо се с тревожност, гняв, депресия и напрежение. След като тези симптоми се увеличат (за период от часове или дни), те развиват компулсия да действат външно под формата на престъпно (напр. палеж) или саморазрушително поведение. Изпълнението на действието е последвано от временно облекчаване на симптомите. След това цикълът се повтаря.

Управлението на такива периоди може да бъде трудно, тъй като тези състояния е трудно да се овладеят. Психотичните периоди обикновено се характеризират с параноидно състояние с налудности и халюцинации. Субектът може да реагира на психотични преживявания с напрежение, враждебност и разрушителност, както например при афективно разстройство. Трудностите при управлението на случаите са същите, въпреки че антипсихотичната лекарствена терапия обикновено води до сравнително бърз ефект. Някои от тези индивиди стават по-стабилни, ако приемат антипсихотици непрекъснато. В този случай относително ниски дози може да са достатъчни.

Психопатично разстройство, психични заболявания и злоупотреба с вещества

Психиатрите често преглеждат хора с дълга история на разрушително поведение и личностни проблеми, включително лош контрол на импулсите, многократно и умишлено самонараняване, насилие срещу собственост и насилие срещу други. Често тези хора злоупотребяват и с наркотици и имат епизоди, които много наподобяват психотични епизоди. Те могат да представляват значителни предизвикателства както по отношение на организирането на получаване на необходимите им грижи, така и по отношение на диагнозата, тъй като са твърде дезорганизирани, за да бъдат приети в редовно психиатрично отделение. Те често се лутат между службите за психично здраве и системата на наказателното правосъдие, но могат да останат и бездомни. Няма лесни отговори как да се помогне на тези хора, освен да бъдат приети в отделение с висока степен на сигурност. Такива приемания често се извършват чрез затвор или полицейски участък. Често съдебните психиатри ще установят, че такива пациенти, които са държани в структурирана среда и под интензивно наблюдение, имат психотично заболяване с основни личностни проблеми. Дългосрочната хоспитализация често може да доведе до значително функционално подобрение при такъв пациент.

Лечение на психопатично разстройство

Лечението на възрастни с психопатично разстройство е разгледано подробно в преглед от Долан и Койд, част от проучване, поръчано от Министерството на здравеопазването и Министерството на вътрешните работи. Полученият документ е наречен „Преглед на здравните и социалните грижи за правонарушители с психични разстройства и други с подобни нужди от услуги“, ръководен от д-р Джон Рийд. Прегледът е провокиран от липсата на консенсус относно най-добрия подход към лечението и дали тези пациенти са лечими. Ето някои твърдения, които отразяват ограниченията на нашите знания за лечението на „психопатично разстройство“:

• „Разбира се, няма доказателства, които да подкрепят или показват, че психиатрията е успяла да намери терапия, която лекува или дълбоко променя психопата“ (Cleckley, 1964)
• „Когато преглеждаме литературата за лечението на личностови разстройства, човек се поразява колко малко знаем за тези състояния“ (Frosch, 1983)
• „Литературата за лечение на антисоциално личностно разстройство е крайно неадекватна“ (Проект за осигуряване на качеството, 1991 г.)
• „При прегледа научната литература за лечението на психопатията, две неща са неизбежно поразителни: първо, че научните изследвания върху резултатите от лечението при психопатия са много малко и с ниско качество; и второ, и по-тревожно, че въпреки десетилетията на преглед и коментари по тези изследвания, до момента не е постигнат ясен напредък“ (Dolan and Coid, 1993)

Възрастов аспект

Преди да се обмисли лечението на психопатията, е важно да се разпознае естествената история на личностните разстройства, открити при „психопата“. Няма ясни, последователни отговори, основани на научни изследвания, но е общоприето, че някои личностни разстройства се подобряват донякъде с възрастта при някои индивиди - особено гранични, антисоциални и хистрионни личностни разстройства. Други разстройства са по-устойчиви. Те включват параноидни, обсесивно-компулсивни, шизоидни, избягващи, зависими и пасивно-агресивни личностни разстройства. В случаите, които се подобряват с времето, промените започват да се наблюдават след средна възраст.

[ 1 ], [ 2 ]

Лечение на психопатично разстройство в затвора

Затворите в много страни от много години се опитват да използват различни подходи за превъзпитаване или рехабилитация на рецидивисти, използвайки религиозно обучение, образование, трудова етика, наказателни методи и др. Типичните психиатрични подходи са следните:

Здравен център Herstedvester, Дания

Открит през 30-те години на миналия век, центърът е първият затвор, който се опитва да лекува психопати чрез психотерапия. Той е ръководен от психиатъра д-р Стърруп и е функционирал на принципите на терапевтична общност. Първоначално акцентът е бил върху вечността на присъдите, за да се мотивират затворниците да участват в дейности, което означава, че чрез участие в програмите затворниците могат да заслужат освобождаването си, като постигнат подходящо подобрение. Затворът твърди, че е постигнал дългосрочни подобрения при своите клиенти. Сравнително проучване, описано в доклада на Комисията „Бътлър“, обаче не открива разлика в крайните нива на рецидивизъм на бивши затворници от Херстедуестър в сравнение с подобни затворници в обикновен затвор, въпреки че те показват забележими подобрения по време на лечението.

Затворът Грендън Ъндърууд, Англия

Това е бил затвор с 200 легла, планиран през 30-те години на миналия век и създаден през 1964 г. въз основа на хипотезата, че престъпността може да е резултат от невроза, която от своя страна може да бъде излекувана. На практика затворът е бил използван за лечение чрез групова терапия на правонарушители с личностни разстройства, които са могли да работят успешно в група и които вече са излежавали присъда. Затворниците са били насочвани към Грендън от затворническата медицинска служба след определяне на присъдата им. Окончателният подбор е бил направен на място от персонала на Грендън въз основа на интелектуалното ниво на затворника, способността му да се изразява словесно, способността и желанието му да работи в групи и доказателства за някои лични постижения. Режимът в Грендън между 1987 и 1994 г. е описан подробно в „Genders & Player“. Гън показва, че нагласите и поведението на затворниците в Грендън са подобрени в сравнение с тези на затворниците в други затвори, но че благоприятното въздействие на режима в Грендън върху завръщането в общността е било противодействано на суровата реалност на средата. Установено е, че случайните фактори в общността (напр. заетост, брак) са също толкова важни в дългосрочен план, колкото и цялостното преживяване в Грендън. Като цяло, след десет години в общността, бившите затворници от Грендън са имали сходни нива на рецидивизъм с еквивалентна група от масов затвор, въпреки че по-мотивираните и интелектуално напреднали лица биха могли да се възползват повече. Проучването на Кълън е проследило 244 затворници с фиксирани присъди повече от две години след освобождаването им от затвора. То е установило, че затворниците, които са били в Грендън по-малко от 18 месеца, са имали ниво на рецидивизъм от 40%, докато тези, които са били в Грендън повече от 18 месеца, са имали ниво на рецидивизъм от 20%.

Трябва да се отбележи, че затворническата популация се е променила между проучванията на Гън и Кълън. По време на проучването на Гън е имало по-висок процент млади хора, излежаващи по-кратки присъди за придобивни престъпления.

Крило C, затвор Паркхърст, Англия

Това крило, което е затворено през 1995 г., е предназначено за мъже с личностни разстройства, свързани с високи нива на стрес, емоционална лабилност, насилие и поведенчески проблеми (самонавреждане, импулсивност, разрушително поведение за облекчаване на стреса). Такива мъже не са били в състояние да се справят с нормалния затворнически режим и са били твърде неорганизирани (твърде импулсивни или агресивни), за да очакват успех в Грендън. Съществуващият режим е помагал на тези силно разстроени затворници да изтърпят присъдите си. Той е постигал това, като е предоставял по-голяма гъвкавост и повече внимание на затворниците (лекарствена терапия и психологическо консултиране), отколкото в нормален затвор. Общото клинично впечатление е било за значително намаляване на насилствените и разрушителни инциденти, докато затворниците са били в това крило. Няма проучвания за дългосрочните ефекти от услугата. Проучване на подобно звено в затвора Барлини в Шотландия (сега затворено) отбелязва бързо намаляване на насилственото поведение в звеното и показва намаляване на последващия рецидив.

Лечение на психопатично разстройство в болница

Редовна болница

Основните болници приемат пациенти с личностови разстройства по време на кризи, т.е. периоди на депресия, висока тревожност или психоза, и това може да е полезно за предотвратяване на вреда за себе си или за други. Повечето обаче смятат, че не могат да лекуват такива пациенти дългосрочно поради тяхното постоянно, разрушително и неподчинено на авторитетите поведение, което не са в състояние да променят. Това може да отразява общ спад в броя на заповедите за хоспитализация, издадени от съдилищата за хора с психопатично разстройство през последните години.

Специална болница

През последните години процентът на приемане на пациенти с психопатично разстройство в специализираната болница е намалял - от около 60 годишно през 1986-1990 г. до 40 годишно през 1991-1996 г. Това е по-малко от един на всеки 2000 души, осъдени за насилствени или сексуални престъпления. Лечението на психопатично разстройство в Broadmoor включва психотерапия, обучение и рехабилитация в силно контролирана среда. Лечението на такива пациенти в силно сигурна среда е много продължителен процес и често оставя пациентите временно или трайно нелечими. Тези „нелечими психопати“ могат да играят много негативна роля, нарушавайки работата на другите пациенти в отделението и болницата като цяло.

Отдели с висока степен на сигурност

От пациентите, приети в регионалните отделения с максимална сигурност, само много малка част имат психопатично разстройство като основна диагноза. Повечето от тези пациенти се прехвърлят от специални болници - като опит за рехабилитация на пациента в общността. Много малко идват директно от съдилищата, затворите и общността. Подходът към лечението е същият като в специалната болница. Допълнителното внимание и засиленият надзор изглеждат ефективни за намаляване на нивото на поведенчески проблеми, поне в самата институция.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Болница Хендерсън, Англия

Базирано в болница „Белмонт“ в Сътън, това звено е създадено през 1947 г. за лечение на пациенти с „психопатично разстройство“ в рамките на Националната здравна служба (NHS). То работи най-добре с красноречиви, интелигентни и сравнително млади психопати без значително криминално или насилствено минало. Звеното е известно със своя терапевтичен общностен подход, разработен под ръководството на Максуел Джоунс. Болница „Хендерсън“ приема само доброволни пациенти. Разполага с 29 легла и около половината от обитателите ѝ имат криминални присъди. Наличните изследвания показват, че болница „Хендерсън“ в момента има най-добри резултати за пациенти с „психопатично разстройство“, въпреки че има много високи критерии за прием.

Клиника Van der Hoeven, Утрехт, Холандия

Това е една от няколкото известни холандски клиники, управлявани от психиатри, които лекуват престъпници с психопатични разстройства. Частната клиника „Ван дер Ховен“ е терапевтична общност (разположена в охраняема сграда), която използва групова психотерапия, комбинирана с образователни програми за рехабилитация и ресоциализация. Това се допълва от добра система за „условно освобождаване“. Затворниците се държат в клиниката около две години. Въпреки че клиниката твърди, че е постигнала успех както в краткосрочните, така и в дългосрочните промени у своите клиенти, тези твърдения все още не са потвърдени в контролирани проучвания.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Организация на престоя в общежития за пробационна служба

Хостелите на пробационната служба се различават по способността си да подобрят поведението на пробираните по време на престоя им в общежитието. Проучването показа, че най-ефективни са общежитията с атмосфера на внимание към обитателите си, макар и със запазване на строг график. Най-малко ефективни са общежитията с атмосфера на вседозволеност или безразличие и липса на интерес към обитателите на общежитието. За съжаление, отбелязаните успехи в поведението на пробираните по време на престоя им в общежитието не се запазват и след напускането им. След две до три години процентът на рецидивизъм е един и същ, независимо от характеристиките на общежитието.

Индивидуална психотерапия в общността

Най-известната работа в тази област е проучването Кеймбридж-Сомървил, което започна в Съединените щати. То беше опит да се види как индивидуалното психологическо консултиране може да предотврати развитието на антисоциална личност при млади хора в риск. Експериментът сравняваше лекувани и нелекувани групи. Предполагаше се, че младите хора в лекуваната група ще трябва да се срещат с един и същ консултант доброволно всяка седмица. За съжаление, експериментът беше прекъснат от Втората световна война и консултантите бяха призовани в армията. Като цяло може да се каже, че хората, които са получили психологическо консултиране, не са били по-добри от тези, които не са го получили.

Други индивидуални клинични подходи

В обзора са разгледани въпросите на психотерапията за лица с гранични и нарцистични личностови разстройства. Основният извод от това проучване е необходимостта от дългосрочен ангажимент към лечението. Привържениците на всеки метод твърдят за успех, но въпреки това, без сравнителни проучвания, остава неясно кой подход ще бъде ефективен във всеки конкретен случай.

Терапия на реалността

Това е опит да се научат правонарушителите на практически социални умения - как да решават реални проблеми, които съществуват днес.

Подкрепящо психологическо консултиране

Това е основният стълб на пробационните и амбулаторните услуги. Твърдостта, тактично съчетана с психологическо приемане и топлина, е може би най-ефективният подход, въпреки че няма доказателства, че този подход може да доведе до трайна промяна у клиентите. Клинично, това им помага да се предпазят от проблеми, докато участват в програма за консултиране и подкрепа.

Динамична психотерапия

Има много анекдотични съобщения за успех с динамичната психотерапия, но липсват последователни доказателства за нейната употреба. По принцип динамичната психотерапия не може да се използва при пациенти, страдащи от антисоциално личностово разстройство, въпреки че е съобщен известен успех в стационарни условия. Като цяло динамичната психотерапия е неподходяща за лечение на пациенти, изолирани от обществото поради психопатично разстройство.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Семейна терапия

Този вид интервенция ще разкрие семейната динамика и изглежда е много мощен инструмент. Няма емпирични проучвания за ефективността на този метод при правонарушители с личностни разстройства.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Групова терапия

Груповата работа може да бъде много полезна и се използва често в институции, в които се настаняват хора с личностни разстройства. Когнитивна терапия

Сред хора с проблеми с гнева и насилието е съобщен известен успех с психологическа терапия, базирана на автоматично разпознаване на мисли, комбинирано с релаксация, и техники за когнитивна и поведенческа модификация. По-специално, е съобщен известен успех в промяната на насилственото поведение, поне в краткосрочен план. Този терапевтичен подход може да помогне при лечението на някои специфични аспекти на поведението или отношението при отделни пациенти. Критериите за подбор са същите като при психотерапията при „непсихопатични“ лица.

Методи за физикална терапия

Имало е опити за лечение на „психопати“ с електрошокова терапия и психохирургия. Няма обаче надеждни доказателства за ефективността на който и да е от методите за тази група пациенти.

Медикаментозно лечение на психопатично разстройство

Личностните разстройства не могат да бъдат излекувани с лекарства, но лекарствата могат да бъдат от известна полза, особено за тези с тежки симптоми на напрежение и тревожност. Пациентите с гранично личностно разстройство е най-вероятно да се повлияят добре от внимателна употреба на лекарства. Лекарствената терапия изглежда е полезна за хора с шизотипно личностно разстройство и за някои личностни разстройства, включващи загуба на контрол върху собственото поведение. Много подробен преглед на ефектите от лекарствената терапия върху хора, включени в категорията психопатично разстройство, е подготвен от д-р Бриджит Долан и д-р Джереми Койд за доклада на Работната група по психопатични разстройства, председателствана от д-р Рийд. Долан и Койд публикуват своите открития в книга, публикувана през 1993 г. Тези открития са включени в резюмето по-долу.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Бензодиазепини

Съществуващата литература за ефектите на бензодиазепините върху поведенческите и личностовите разстройства не е с високо качество. Клиничният опит обаче показва, че бензодиазепините могат да бъдат полезни при остри ситуации на загуба на контрол и тежки поведенчески нарушения от страна на пациента или за краткосрочна употреба по време на периоди на тревожност и напрежение. Необходимо е обаче повишено внимание, тъй като някои хора съобщават за реакции на дезинхибиране и ярост към бензодиазепините. Като цяло, тези лекарства не трябва да се използват за лечение на личностови разстройства, особено поради високия им потенциал за пристрастяване.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Антидепресанти

Депресията е неразделна част от много личностови разстройства и обикновено варира, независимо от употребата на антидепресанти. В момента няма адекватно проведени проучвания, които биха доказали, че подобрението при пациенти с антидепресанти настъпва именно в резултат на фармакологичното действие на лекарството, а не е просто естествена промяна в съществуващото състояние. В същото време пациентите с личностови разстройства могат да развият много тежка депресия и при тежка депресия е важно да се използват антидепресанти. Персистиращата дисфория и атипичната депресия при гранично личностово разстройство могат да реагират на МАО-инхибитори. Въпреки това, предвид потенциалната опасност от страничните ефекти на тези лекарства и ненадеждността на пациентите, страдащи от тежки личностови разстройства, МАО-инхибиторите може да са подходящи само след неуспешни опити за употреба на литий и карбамазепин.

Поддържащата терапия с литий изглежда обещаващ подход за лечение на личностови разстройства. Литият е особено показан при пациенти с личностови разстройства, характеризиращи се с импулсивност, нестабилност на настроението или неволни агресивни изблици.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Големи транквиланти

Всеки от основните транквиланти може да се използва за намаляване на персистиращо напрежение - понякога те действат дори в относително ниски дози (напр. флупентиксол 20 mg на месец или по-малко), но по време на периоди на високо напрежение може да са необходими по-високи дози. Терапията с ниски дози може да бъде особено ефективна за пациенти с шизотипни черти, както и за тези, чието психопатично разстройство протича с повтарящи се кратки епизоди. Невролептиците помагат и на някои пациенти с гранично личностно разстройство със самонараняващи се прояви, агресивни изблици и периоди на тревожност и деперсонализация.

Стимуланти

Отдавна е отбелязано, че амфетамините могат да намалят напрежението при някои психопати, но опасността от злоупотреба с наркотици и пристрастяване като цяло надвишава потенциалните ползи от употребата на амфетамини. Съществува значителен интерес към употребата на амфетаминови смеси при възрастни, които са имали персистиращо разстройство на вниманието с дефицит на хиперактивност в детството. На много такива възрастни в Съединените щати се предписват амфетаминови производни с доказана полза. Въпреки това, в Обединеното кралство все още има значителен скептицизъм и подобни предписания са много редки.

Антиконвулсанти

Доказано е, че карбамазепинът помага при хиперактивност, агресия и лош контрол на импулсите. Този ефект не се ограничава до някое конкретно личностово разстройство. По-скоро е специфичен за симптома и затова подобна терапия е най-добре да се използва срещу симптома, а не срещу диагноза на специфично личностово разстройство.

[ 31 ], [ 32 ]

Медицински и правни аспекти на психопатичното разстройство

Един важен правен въпрос, който възниква при психопатичното разстройство, е възможността за институционализация в сравнение с присъди за грижи в общността или лишаване от свобода. Понякога в дела за убийство се допуска защита с намалена вменяемост, но такива случаи са рядкост. Психопатичното разстройство не води до констатация за некомпетентност или невменяемост. Ако не се направи препоръка за институционализация, констатацията за психопатично разстройство може да бъде нож с две остриета за подсъдимия: от една страна, то може да се тълкува като смекчаващо вината обстоятелство при произнасяне на присъдата, но от друга страна, съдия, който преценява присъдата за „нелечим психопат“, може да наложи по-дълъг от обичайния срок на лишаване от свобода, за да защити обществото.

В продължение на много години психиатрите са много предпазливи относно препоръчването на болнично лечение за „психопати“. Това се дължи до голяма степен на липсата на доверие в лечимостта на разстройството, както и на липсата на необходими ресурси и негативния опит от приемането на пациент за лечение, само за да се установи, че е нелечим. След като приеме пациент, който се оказва или впоследствие става нелечим, психиатърът рискува да се изправи пред дилема: нарастващ натиск за изписване на лицето, което е опасно за обществото, от една страна, или преминаване към „превантивно“ дългосрочно задържане в болница („превантивно“ в този случай означава предотвратяване на вреда за обществото, т.е. психиатричните грижи се превръщат в задържане). Последният вариант е особено вероятен, ако пациентът, хоспитализиран по член 37/41 от Закона за психичното здраве, се окаже или стане нелечим, тъй като в такива случаи Министерството на вътрешните работи и Трибуналът за психично здраве са изключително неохотни да дадат разрешение за изписване. За да се избегнат подобни проблеми в бъдеще, докладът на групата, ръководена от д-р Рийд, прави някои препоръки, които вече са приложени на практика и в законодателството.

Предложени са два подхода за справяне с проблема с по-точното определяне на лечимостта. Първо, докладът на Рийд препоръчва решенията за лечение да се вземат само въз основа на мултидисциплинарна оценка. В миналото решенията понякога са се вземали самостоятелно от лекари, въпреки че добрата оценка сега с право включва и други дисциплини. Второ, Законът за престъпленията (присъдите) от 1997 г. измени раздел 38 от Закона за психичното здраве от 1983 г. Вече може да се използва временна хоспитализация до 12 месеца, което позволява по-дълъг период от време за оценка и изпробване на варианти за лечение, преди да бъдат направени окончателни препоръки до съда.

След като бъде установена лечимост, се открива цял набор от нови възможности за определяне на присъди. Законът за престъпленията (осъждане) от 1997 г. добави членове 45А и 45Б към Закона за психичното здраве. Тези членове дават на Наказателния съд правомощието, когато налага присъда лишаване от свобода на обвиняем с психопатично разстройство, да добави към тази присъда направление за болница. Всъщност сега съществуват следните възможности: ако психиатър е убеден, че „психопатичен“ правонарушител е лечим, тогава съдът може да препоръча лицето да бъде прието в болница съгласно членове 37 и 37/41 от Закона за психичното здраве от 1983 г. Ако обаче психиатърът счете, че правонарушителят е нелечим, няма да бъде направено направление за болница (въпреки че може да има неформално връщане към въпроса след произнасяне на присъдата и преразглеждане на възможността за хоспитализация съгласно член 49/49 от Закона за психичното здраве от 1983 г.). Новата „заповед за настаняване в болница“ по чл. 45А (известна в професията като „хибридна заповед“) се използва само когато психиатър може да каже, че е вероятно нарушителят да бъде лечим. Хибридната заповед изисква лекар да препоръча на съда използването на заповед за настаняване в болница (чл. 37) и след това съдията може да вземе решение за „хибридна заповед“, ако желае (лекар може да препоръча само заповед за настаняване в болница, а не хибридна заповед като такава). Идеята е, че подсъдимият ще бъде приет в болница и ще получи едновременно фиксирана или неопределена присъда. След това подсъдимият ще започне изтърпяването на присъдата си в болница и в крайна сметка може да бъде изписан директно от болницата. Ако обаче подсъдимият стане нелечим или завърши лечението си преди края на присъдата си, той може да бъде преместен в затвора, за да изтърпи остатъка от присъдата си, и впоследствие освободен от затвора. Това ново правомощие в момента се преразглежда от службите за психично здраве и Министерството на вътрешните работи. Не са вземани решения за прилагане на хибридни заповеди между октомври 1997 г., когато заповедта е приета, и септември 1998 г.