Психофизични методи за изследване на вътреочното налягане при глаукома

В широк смисъл, психофизиологичното тестване се отнася до субективната оценка на зрителната функция. В клиничен смисъл, за пациент с глаукома, терминът се отнася до периметрия за оценка на периферното зрение на окото. Като се има предвид по-ранното начало на увреждане на периферното зрение при глаукома в сравнение с централното зрение, оценката на зрителното поле е полезна както за диагностични, така и за терапевтични цели. Важно е да се отбележи, че използването на термина периферно зрение не винаги предполага далечната периферия. Всъщност, повечето дефекти на зрителното поле при глаукома се появяват парацентрално (в рамките на 24° от точката на фиксация). Терминът периферно зрение трябва да се разбира като всичко освен централната фиксация (т.е. повече от 5-10° от центъра).

Представената информация е предназначена да демонстрира представителни модели на зрителните полета при глаукома и не предоставя изчерпателно обсъждане на периметрията. Съществува литература, посветена изключително на по-подробно описание на периметрията, както и атласи с периметрични данни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Диагностика

Автоматизираното монохроматично тестване на зрителното поле като част от първоначалната оценка на пациент, заподозрян в глаукома, е важно при диагностицирането на глаукоматозно увреждане на зрителния нерв. Аномалиите на зрителното поле са важни за локализиране на лезиите по целия зрителен тракт от ретината до тилните лобове на мозъка. Глаукоматозните дефекти на зрителното поле обикновено са свързани с увреждане на зрителния нерв.

Много е важно да се отбележи, че така наречените дефекти в полето на зрителния нерв (т.е. дефекти, произтичащи от увреждане на зрителния нерв) сами по себе си не са диагностични за глаукома. Те трябва да се разглеждат във връзка с характерния вид на зрителния нерв и анамнезата. Стойностите на вътреочното налягане, резултатите от гониоскопията и данните от изследването на предния сегмент могат да помогнат за определяне на специфичния вид глаукома. Всички оптични невропатии (предни исхемични оптични невропатии, компресивни оптични невропатии и др.) водят до образуване на дефекти в полето на зрителния нерв.

Важно е също да се отбележи, че липсата на дефекти в полето на зрителния нерв не изключва диагнозата глаукома. Въпреки че автоматизираното ахроматично статично тестване на зрителното поле е установено като „златен стандарт“ за оценка на функцията на зрителния нерв през 2002 г., чувствителността на този метод за откриване на загуба на ганглийни клетки все още е ограничена. Клиничните и експериментални данни показват, че най-ранните дефекти в зрителното поле, открити чрез този метод, съответстват на загуба на приблизително 40% от ганглийните клетки.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Въведение

Автоматизираното ахроматично статично тестване на зрителното поле, съчетано със серийна оценка на зрителния нерв, остава „златният стандарт“ за мониторинг на глаукомата. За да предпазят зрителния нерв от вредните ефекти на повишения офталмостатус, учените се опитват да постигнат целево вътреочно налягане. Целевото вътреочно налягане е емпирична концепция, тъй като нивото му трябва да се определи независимо. Автоматизираното ахроматично статично тестване на зрителното поле и серийната оценка на зрителния нерв са начините да се определи дали емпирично постигнатото ниво на налягане е ефективно за защита на зрителния нерв.

Описание

Периметрията е необходима, за да се определи границата на зрението на определено място в зрителното поле. Границата на зрението се определя като минималното ниво на светлина, възприемано на дадено място в зрителното поле (чувствителност на ретината). Границата на зрението се различава от най-ниското ниво на светлинна енергия, която стимулира фоторецепторните клетки на ретината. Периметрията се основава на субективното усещане на пациента за това, което той или тя може да види. По този начин, границата на зрението е „психофизично тестване“ - определено ниво на когнитивно и интраретинално възприятие.

Най-високата граница на зрението е характерна за централната зрителна фовея, която е центърът на зрителното поле. С придвижването ни към периферията чувствителността намалява. Триизмерният модел на това явление често се нарича „хълм на зрението“. Зрителното поле за едното око е 60° нагоре, 60° назално, 75° надолу и 100° темпорално.

Съществуват два основни метода за периметрия: статичен и кинетичен. В исторически план първо са разработени различни форми на кинетична периметрия, като обикновено те се изпълняват ръчно. Визуален стимул с известен размер и яркост се премества от периферията, отвъд границите на зрението, към центъра. В определен момент той преминава точката, в която субектът започва да го възприема. Това е границата на зрението на това място. Изследването продължава със стимули с различни размери и яркост, създавайки топографска карта на „острова на зрението“. Голдман се опитва да създаде карта на цялото зрително поле.

Статичното тестване на зрителното поле включва представяне на визуални стимули с различни размери и яркост във фиксирани точки. Въпреки че има много различни методи за определяне на границата на зрението, повечето следват основен принцип. Изследващият започва периметрията, като представя стимули с висока яркост, след което представя стимули с по-ниска яркост на определени интервали, докато пациентът вече не ги вижда. След това тестът обикновено се повтаря, като се представят стимули с постепенно нарастваща яркост на по-кратки интервали, докато пациентът отново престане да възприема стимула. Получената яркост на светлината е границата на зрението в тази област на зрителното поле. Като цяло, статичното тестване на зрителното поле е автоматизирано; белите стимули се представят на бял фон, откъдето идва и името на метода - автоматизирано ахроматично статично тестване на зрителното поле. Има много устройства, които извършват този тест, включително Humphrey (Allergan; Irvine, CA), Octopus и Dicon. В нашата работа ние предпочитаме устройството Humphrey.

Разработени са много изследователски алгоритми, като например алгоритъм за пълно зрение, FASTPAC, STATPAC, шведски интерактивен алгоритъм за зрение (SITA) и др. Те се различават по продължителност и леко по отношение на дълбочината на дефекта на зрителното поле.

Често срещани дефекти на зрителното поле, открити при пациенти с глаукома

При глаукома дефектите са локализирани в зрителния нерв и фокално в крибриформената пластинка. При изследване на зрителните полета, дефектите им имат относително специфични прояви, което е свързано с анатомията на слоя нервни влакна на ретината. Този слой се състои от аксони на ганглийни клетки и се проектира през зрителния нерв към латералното геникуларно ядро.

Аксоните на ганглиозните клетки назално спрямо зрителния диск преминават директно в диска; лезиите на зрителния нерв, засягащи влакната от тази област, водят до темпорален клиновиден дефект. Аксоните на ганглиозните клетки темпорално спрямо зрителния нерв се извиват в него. Линията през централната зрителна ямка и зрителния нерв се нарича хоризонтален шев. Ганглиозните клетки над този шев се извиват нагоре и изпращат влакната в супратемпоралната област на зрителния нерв. Влакната на ганглиозните клетки темпорално спрямо зрителния нерв и под хоризонталния шев имат обратна посока.

Лезиите на зрителния нерв, които засягат влакната от областта, разположена темпорално спрямо нерва, едновременно произвеждат носни стъпала и дъгообразни дефекти. Носните стъпала са наречени така не само заради назалната им локализация, но и защото тези дефекти са разположени в областта на хоризонталния меридиан. Хоризонталният шев е анатомичната основа на тези дефекти. Дъгообразните дефекти са наречени така заради външния си вид. Носните стъпала и дъгообразните дефекти са много по-често срещани от темпоралните клиновидни дефекти. С напредването на глаукомата в едно и също око могат да се открият множество дефекти.