Приапизъм

Приапизмът е продължителна патологична ерекция, която не е свързана със сексуална възбуда и продължава повече от 4 часа, като не се облекчава след полов акт.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Разпространението на приапизъм е 0,11-0,40% сред пациентите в урологични клиники.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми приапизъм

Симптомите на приапизъм варират и зависят от патогенетичния тип.

Исхемичен приапизъм

Исхемичният (вено-оклузивен, нископоточен) вариант представлява 95% от случаите на приапизъм. Това обикновено е ригидна болезнена ерекция, която възниква в резултат на застой на кръвта и намалено парциално налягане на кислорода в кавернозните тела на пениса (pO2 <30 mm Hg. pCO2 >60 mm Hg. pH <7,3). Този тип приапизъм се характеризира с минимална скорост на кръвния поток в кавернозните тела или пълното му спиране. Ако се развие това заболяване, трябва да се окаже спешна помощ. Без лечение, резултатът от исхемичния приапизъм е фиброза на кавернозната тъкан на пениса, която протича с клинична картина на еректилна дисфункция (импотентност).

Ултраструктурните промени в кавернозната тъкан на пениса се развиват след 12 часа, а след 24 часа увреждането става необратимо. Ако приапизмът продължи повече от 24 часа, еректилна дисфункция се развива в 89% от случаите.

Исхемичният приапизъм може да бъде причинен от различни кръвни заболявания ( левкемия, сърповидно-клетъчна анемия, еритроцитоза), неопластични процеси на централната нервна система, лекарствена и алкохолна интоксикация. Приапизмът се развива при 30% от пациентите с рак на простатата, 30% от рак на пикочния мехур и 11% от пациентите с рак на бъбреците. Понякога приапизмът се среща при малария и бяс, по-често в острия период. Приапизмът може да бъде провокиран и от прием на различни лекарства (психотропни лекарства, андрогени, антидепресанти, алфа-блокери, антихипертензивни средства, антикоагуланти), включително такива, прилагани интракавернозно (фармакологичен приапизъм).

Неисхемичен приапизъм

Неисхемичният (артериален, с висок поток) приапизъм обикновено се развива в резултат на увреждане на кавернозните артерии на пениса или в резултат на травма на перинеума или пениса, което води до образуване на артериолакунарна фистула. Този вид приапизъм не е съпроводен с ацидоза и не изисква спешна медицинска помощ. Прогнозата по отношение на запазване на еректилната функция е благоприятна. Симптомите на неисхемичен приапизъм включват персистираща частична ригидност на пениса, която обикновено се развива няколко часа след травмата. Пълна ригидна ерекция се развива на фона на сексуална или генитална стимулация. Няма болка. В някои случаи е възможно спонтанно разрешаване на приапизма няколко дни или месеци след началото му.

В редица случаи етиологичният фактор за развитието както на исхемичен, така и на неисхемичен приапизъм не може да бъде установен и тогава говорим за идиопатична форма на приапизъм.

Рецидивиращ приапизъм

Рецидивиращият (повтарящ се, нощен интермитентен) приапизъм е вид исхемичен приапизъм. При този вид приапизъм болезнените продължителни ерекции се редуват с кратки периоди на детумесценция. Този вид приапизъм е малко проучен, среща се при заболявания на централната нервна система и периферната нервна система, кръвни заболявания, а също така може да бъде и психогенен.

Диагностика приапизъм

Диагнозата на приапизма не е трудна и се основава на анамнестични данни, данни от прегледа и палпация на пениса.

В случай на интермитентен приапизъм е необходима цялостна диагноза с изследване на централната нервна система и периферната нервна система.

Лабораторна диагностика

• Клиничен кръвен тест.
• Определяне на газовия състав на кръвта в кавернозните тела на пениса.
• Доплерография на съдовете на пениса, която в случай на неисхемичен приапизъм позволява да се открие наличието на артериална фистула.

Диференциалната диагноза на приапизма се провежда въз основа на анамнеза, клинични данни (изследване на външните гениталии), инструментални и лабораторни изследвания.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение приапизъм

Лечението на приапизъм (неисхемична форма) може да бъде очакващо или да включва селективна артериография с емболизация на артериалната фистула. Впоследствие изборът на лечение зависи от състоянието на еректилната функция.

Лечението на приапизъм (исхемична форма) се състои от комплексни спешни мерки, включващи предимно аспирационно-иригационна терапия с интракавернозно приложение на алфа-адренергични агонисти (епинефрин, фенилефрин, норепинефрин), които увеличават вероятността за спиране на приапизма в 43-81% от случаите. Препоръчително е комбинирано приложение на антикоагуланти и успокоителни. Приапизмът, развил се на фона на кръвни заболявания, често се спира с активно лечение на основното заболяване. През целия период на консервативно лечение на приапизъм е необходимо да се следи кръвното налягане, сърдечната честота, а в някои случаи е показана непрекъсната ЕКГ. Опитите за спиране на приапизма с аспирационно-иригационна терапия трябва да се правят в продължение на поне 1 час.

Разбира се, необходимо е да се вземе предвид и продължителността на приапизма - ефективността на консервативните мерки е минимална след 48 часа или повече от началото на заболяването.

Хирургично лечение на приапизъм

При неефективност на консервативното лечение е показано хирургично лечение на приапизъм, чийто принцип е да се създаде адекватен венозен дренаж от кавернозните тела на пениса. Най-често дренажът се извършва през непокътнати гъбести тела със запазен венозен отток.

• Перкутанно шунтиране (дистално шунтиране). Същността на метода е образуването на фистула между кавернозните тела и гъбестото тяло. Хирургичната интервенция се извършва под местна анестезия. С биопсична игла (метод на Winter) или скалпел (метод на Ebbehoj) се прави пункция в апикалната зона на кавернозните тела.
• Отворен байпас (дистален байпас) - техника на Ал-Гораб. По същество това е модификация на операцията на Уинтър. Под обща анестезия, успоредно на коронарния жлеб на дорзалната повърхност на главичката на пениса, се осъществява достъп до апикалните части на кавернозните тела. Оформят се рязко отвори с диаметър 5 мм. Кавернозните тела се промиват с разтвор на натриев хепарин.
• Проксимален шънт - техника на Куакълс. Този вид шънт се извършва, когато дисталната спонгиокавернозна фистула е неефективна. Под обща анестезия с предварително поставяне на уретрален катетър, туниката албугинеа на кавернозните тела се изолира чрез среден разрез (напречен скротумален или перинеален). Елиптични прозорци се оформят двустранно в туниката албугинеа на кавернозните тела. Подобен прозорец се оформя и в гъбестото тяло на уретрата. Кавернозните тела се промиват с разтвор на натриев хепарин и се оформя спонгиокавернозна фистула.
• Сафенокавернозна анастомоза - техника на Грейхак. Използва се доста рядко, когато проксималният шънт е неефективен.

По-нататъшно лечение на приапизъм

В следоперативния период на пациенти с приапизъм трябва да се предписва противовъзпалителна и антикоагулантна терапия с активно наблюдение на параметрите на кръвосъсирването през деня. В късния следоперативен период е препоръчително да се провеждат комплексни рехабилитационни мерки, насочени към подобряване на перфузията на кавернозните тела, за да се предотврати развитието на еректилна дисфункция (импотентност).

Лечението на приапизъм (интермитентна форма) е сложна задача, тъй като приапизмът и неговите етиологични и патогенетични аспекти не са достатъчно проучени. Има данни за успешното използване на терапевтични дози дигоксин и гонадотропни хормони. В някои случаи комплексното лечение на приапизъм, включващо психофармакологично и физиотерапевтично лечение и психотерапия, не е без успех.