Преждевременно раждане - лечение

В нашата страна заплахата от преждевременно раждане се признава за индикация за хоспитализация.

Ако бременността може да бъде удължена, лечението трябва да бъде насочено, от една страна, към потискане на контрактилната активност на матката, а от друга страна, към предизвикване на съзряването на белодробната тъкан на плода (в 28–34-та гестационна седмица). Освен това е необходимо да се коригира патологичният процес, причинил преждевременното раждане.

За спиране на тоничните и редовни контракции на матката се използва комплексно лечение и индивидуален подбор на терапия, като се взема предвид акушерската ситуация.

[ 1 ], [ 2 ]

Немедикаментозно лечение на преждевременно раждане

Предпочитаната позиция е от лявата страна, което спомага за възстановяване на кръвния поток, намаляване на контрактилната активност на матката и нормализиране на маточния тонус при 50% от бременните жени със заплаха от преждевременно раждане. Според други проучвания, продължителната почивка на легло, използвана като единствен метод на лечение, не дава положителни резултати.

Няма убедителни доказателства за ползите от хидратацията (повишен прием на течности, инфузионна терапия), използвана за нормализиране на фетоплацентарния кръвоток за предотвратяване на преждевременно раждане.

Медикаментозно лечение на преждевременно раждане

Ако са налице състояния, се предпочита токолитична терапия. Лекарствата по избор в момента са β-адренергичните агонисти, лекарството на втори избор е магнезиев сулфат, който позволява бързо и ефективно намаляване на контрактилната активност на миометриума.

Бета-адренергичните агонисти могат да се използват за забавяне на раждането при предотвратяване на респираторен дистрес синдром с глюкокортикоиди или когато е необходимо прехвърляне на майката в перинатален център, където има възможност за предоставяне на висококвалифицирани грижи на недоносени деца.

От β-адренергичните агонисти се използват хексопреналин, салбутамол и фенотерол.

Механизъм на действие: стимулиране на β2-адренорецепторите на гладкомускулните влакна на матката, което води до повишаване на съдържанието на цикличен аденозин монофосфат и, като следствие, намаляване на концентрацията на калциеви йони в цитоплазмата на миометриалните клетки. Контрактилността на гладката мускулатура на матката намалява.

Показания и необходими условия за назначаване на β-адренергични агонисти

• Терапия за заплашващо и започващо преждевременно раждане.
• Незасегнат амниотичен сак (изключение е ситуацията с изтичане на околоплодна течност при липса на хориоамнионит, когато е необходимо да се забави раждането с 48 часа, за да се предотврати фетален респираторен дистрес синдром чрез използване на глюкокортикоиди).
• Отварянето на цервикалния отвор е не повече от 4 см (в противен случай терапията е неефективна).
• Жив плод без аномалии в развитието.
• Няма противопоказания за употребата на β-адренергични агонисти.

Противопоказания

Екстрагенитална патология на майката:

• сърдечно-съдови заболявания (аортна стеноза, миокардит, тахиаритмия, вродени и придобити сърдечни дефекти, нарушения на сърдечния ритъм);
• хипертиреоидизъм;
• глаукома със затваряне на ъгъла;
• инсулинозависим захарен диабет.

Акушерски противопоказания:

• хориоамнионит (риск от генерализация на инфекцията);
• отлепване на нормално или ниско разположена плацента (риск от развитие на матка тип Кувелайр);
• съмнение за несъвършенство на белега на матката (риск от безболезнена руптура на матката по протежение на белега);
• състояния, при които удължаването на бременността не е препоръчително (еклампсия, прееклампсия).

Противопоказания от страна на плода:

• дефекти в развитието, несъвместими с живота;
• пренатална смърт;
• дистрес, който не е свързан с хипертонус на матката;
• изразена фетална тахикардия, свързана с характеристиките на сърдечната проводимост.

Странични ефекти

• От страна на майката: хипотония, палпитации, изпотяване, тремор, тревожност, замаяност, главоболие, гадене, повръщане, хипергликемия, аритмия, миокардна исхемия, белодробен оток.
• От страна на плода/новороденото: хипергликемия, хиперинсулинемия след раждане поради неефективна токолиза и в резултат на това хипогликемия; хипокалиемия, хипокалцемия, чревна атония, ацидоза. При употреба на таблетни препарати в средни дози, страничните ефекти не се проявяват. Използвани лекарства.
• Хексопреналин. В случай на заплашващо или започващо преждевременно раждане е препоръчително да се започне с интравенозно капково приложение на лекарството със скорост 0,3 мкг в минута, т.е. 1 ампула (5 мл) се разтваря в 400 мл 0,9% разтвор на натриев хлорид и се прилага интравенозно капково, като се започва с 8 капки в минута и постепенно се увеличава дозата, докато контрактилната активност на матката намалее. Средната скорост на приложение е 15-20 капки в минута, продължителността на приложение е 6-12 часа. 15-20 минути преди края на интравенозното приложение се започва перорално приложение на лекарството в доза 0,5 мг (1 таблетка) 4-6 пъти дневно в продължение на 14 дни.
• Салбутамол. Интравенозна токолиза: скоростта на интравенозно приложение на лекарството е 10 mcg/min, след което постепенно се увеличава под контрол на поносимостта през 10-минутни интервали. Максимално допустимата скорост е 45 mcg/min. Лекарството се приема перорално по 2-4 mg 4-6 пъти дневно в продължение на 14 дни.
• Фенотерол. За интравенозна токолиза, 2 ампули от 0,5 mg фенотерол се разреждат в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид (1 ml - 2,5 mcg фенотерол), който се прилага интравенозно със скорост 0,5 mcg/min. На всеки 10-15 минути приложената доза се увеличава, докато се постигне ефект. Средната скорост на приложение е 16-20 капки в минута, продължителността на приложение е 6-8 часа. 20-30 минути преди края на интравенозното приложение лекарството се приема перорално в доза от 5 mg (1 таблетка) 4-6 пъти дневно в продължение на 14 дни.

Има данни, че дългосрочната перорална употреба на бета-адренергични агонисти е неподходяща поради десенсибилизация на рецепторите. Някои чуждестранни автори препоръчват употребата на токолитици в продължение на 2–3 дни, т.е. през периода, когато се извършва профилактика на фетален дистрес синдром.

Интравенозната токолиза се извършва, като жената лежи на лявата си страна под сърдечен мониторинг.

По време на инфузията на бета-адренергични агонисти е необходимо да се следи:

• сърдечната честота на майката на всеки 15 минути;
• кръвно налягане на майката на всеки 15 минути;
• нивото на кръвната захар на всеки 4 часа;
• обем на приложената течност и диуреза;
• количество кръвни електролити веднъж дневно;
• ДД и състояние на белите дробове на всеки 4 часа;
• състоянието на плода и контрактилната активност на матката.

Честотата на страничните ефекти като проява на селективността на действие върху рецепторите зависи от дозата на бета-адреномиметици. При поява на тахикардия и хипотония скоростта на приложение на лекарството трябва да се намали; при поява на болка в гърдите приложението на лекарството трябва да се спре.

Оправдана е употребата на калциеви антагонисти (верапамил) за предотвратяване на страничните ефекти на бета-адренергичните агонисти в дневна доза от 160–240 mg в 4–6 приема 20–30 минути преди прием на таблетка бета-адренергичен агонист.

Токолитична терапия с магнезиев сулфат се използва при наличие на противопоказания за употребата на бета-адренергични агонисти или при тяхната непоносимост. Магнезиевият сулфат е антагонист на калциевите йони, които участват в свиването на гладкомускулните влакна на матката.

Противопоказания:

• нарушение на вътресърдечната проводимост;
• миастения;
• тежка сърдечна недостатъчност;
• хронична бъбречна недостатъчност. Интравенозна токолиза с магнезиеви препарати.

При започване на преждевременно раждане се извършва интравенозна токолиза с магнезиев сулфат по следната схема: 4–6 g магнезиев сулфат се разтварят в 100 ml 5% разтвор на глюкоза и се прилагат интравенозно 20–30 минути преди това. След това се преминава към поддържаща доза от 2 g/h, като се увеличава с 1 g на всеки час, ако е необходимо, до максимална доза от 4–5 g/h. Ефективността на токолизата е 70–90%.

В случай на заплаха от преждевременно раждане, разтвор на магнезиев сулфат се прилага интравенозно чрез капково вливане със скорост 20 ml 25% разтвор на 200 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза със скорост 20 капки в минута или интрамускулно 25% разтвор 2 пъти дневно, по 10 ml.

Токолитичната концентрация на лекарството в серума е 5,5–7,5 mg% (4–8 mEq/L). В повечето случаи това се постига при скорост на инфузия от 3–4 g/h.

При извършване на токолиза с магнезиев сулфат е необходимо да се следи:

• кръвно налягане;
• количество урина (не по-малко от 30 мл/ч);
• коляно рефлекс;
• дихателна честота (поне 12–14 в минута);
• състоянието на плода и контрактилната активност на матката.

Ако се появят признаци на предозиране (потискане на рефлексите, намалена дихателна честота), е необходимо:

• спрете интравенозното приложение на магнезиев сулфат;
• Приложете 10 ml 10% разтвор на калциев глюконат интравенозно в продължение на 5 минути.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства имат антипростагландинови свойства. Те са предпочитани в случаите, когато е необходимо да се осигури бърз ефект за транспортиране на пациента до перинаталния център.

Индометацин се използва като ректални супозитории от 100 mg, а след това по 50 mg на всеки 8 часа в продължение на 48 часа. Лекарството се прилага перорално (25 mg на всеки 4-6 часа) с повишено внимание поради улцерогенния ефект върху лигавицата на стомашно-чревния тракт. Лекарството има кумулативен ефект. Ако е необходимо, приемът на лекарството може да се възобнови след 5-дневна почивка.

За да се намали рискът от стеноза на артериалния канал при плода и развитие на олигохидрамнион, е необходимо да се определи обемът на околоплодната течност преди началото на лечението и след това 48-72 часа след терапията. Ако се установи олигохидрамнион, употребата на индометацин трябва да се преустанови. Употребата е ограничена до гестационна възраст под 32 седмици при бременни жени със заплашващо или започващо преждевременно раждане с нормален обем на околоплодната течност.

Противопоказанията от страна на плода включват забавен растеж на плода, бъбречни аномалии, олигохидрамнион, сърдечни дефекти, засягащи белодробния ствол, и синдром на близнаци при трансфузия.

В нашата страна е разработена и се използва схема за перорално или ректално приложение на индометацин. В този случай курсовата доза не трябва да надвишава 1000 mg. За облекчаване на тоничните контракции на матката индометацин се използва по схемата: 1-ви ден - 200 mg (50 mg 4 пъти в таблетки или 1 супозитория 2 пъти дневно), 2-ри и 3-ти ден 50 mg 3 пъти дневно, 4-ти-6-ти ден 50 mg 2 пъти дневно, 7-ми и 8-ми ден 50 mg през нощта. Ако е необходима многократна употреба, интервалът между приема на лекарството трябва да бъде най-малко 14 дни.

За спиране на раждането се използват блокери на калциевите канали - нифедипин. Страничните ефекти са сравними с тези на магнезиевия сулфат и са по-слабо изразени от тези на бета-адренергичните агонисти.

Режим на дозиране.

• Схема 1. 10 mg на всеки 20 минути 4 пъти, след това 20 mg на всеки 4–8 часа в продължение на 24 часа.
• Схема 2. Начална доза 30 mg, след това поддържаща доза 20 mg за 90 минути, след което, ако има ефект, 20 mg на всеки 4–8 часа в продължение на 24 часа.
• Поддържаща доза 10 mg на всеки 8 часа (може да се използва дългосрочно до 35 гестационна седмица).

Възможни усложнения: хипотония (гадене, главоболие, изпотяване, чувство на топлина), намален маточно-плацентарен и фетален кръвоток. Противопоказан в комбинация с магнезиеви препарати поради синергичния ефект върху потискането на мускулните контракции, по-специално на дихателните мускули (възможна е респираторна парализа).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Антибактериална терапия

Ефективността на антибактериалната терапия за спиране на заплашващо преждевременно раждане при липса на изтичане на околоплодна течност и признаци на инфекция не е доказана.

Антибактериалната терапия е доказано ефективна за предотвратяване на преждевременно раждане, когато при всички жени, независимо от анамнезата, се открият Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, стрептококи от група B и асимптоматична бактериурия (особено стрептококи от група B).

Оправдано е провеждането на антибактериална терапия, когато се открият бактериална вагиноза и трихомонаден вулвовагинит при пациенти с рискови фактори за преждевременно раждане.

При гонококова инфекция се използва цефиксим в еднократна доза от 400 mg или цефтриаксон интрамускулно в доза от 125 mg. При алергични реакции към горните лекарства се използва алтернативно лечение със спектиномицин в еднократна доза от 2 g интрамускулно.

При хламидиална инфекция се използват лекарства от макролидната група. Джозамицин се предписва по 500 mg 3 пъти дневно в продължение на 7 дни. Друг вариант за лечение е еритромицин по 500 mg 4 пъти дневно в продължение на 7 дни, спирамицин по 3 милиона IU 3 пъти дневно, курсът е 7 дни.

Бактериалната вагиноза се счита за рисков фактор за преждевременно раждане. Лечението на бактериалната вагиноза при бременни жени трябва да се провежда през втория и третия триместър с висок риск от преждевременно раждане (анамнеза за късно прекъсване на бременността и преждевременно раждане, признаци на заплашващо преждевременно раждане).

Бактериалната вагиноза трябва да се лекува при пациенти с фактори, предразполагащи към преждевременно раждане, тъй като увеличава риска от преждевременно разкъсване на мембраните, преждевременно раждане, следоперативни и следродилни инфекциозни усложнения.

В чужбина са приети ефективни перорални режими: метронидазол 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни, клиндамицин 300 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.

При пациентки с диагноза бактериална вагиноза без признаци на заплашващо преждевременно раждане, локалното лечение се провежда под формата на вагинални супозитории с метронидазол (500 mg) в продължение на 6 дни, вагинални форми на клиндамицин (крем, топчета) в продължение на 7 дни. При жени със заплашващо преждевременно раждане или с риск от развитие на преждевременно раждане при бактериална вагиноза, лекарствата се предписват перорално.

Откриването на асимптоматична бактериурия трябва да бъде задължителен метод за изследване и ако тя бъде открита (повече от 105 ^CFU /ml), лечение се провежда при всички пациенти.

Ако се открие бактериурия, лечението започва с 3-дневен курс на антибактериална терапия, последван от месечна уринарна култура за наблюдение за евентуален рецидив на заболяването.

Лечението на пациенти с идентифициран стрептокок от група В, както и асимптоматична бактериурия със стрептококова етиология, се извършва, като се вземе предвид чувствителността на изолираната микрофлора, но защитените пеницилини се признават за лекарства по избор:

• амоксицилин + клавуланова киселина 625 mg 2 пъти дневно или 375 mg 3 пъти дневно в продължение на 3 дни;
• цефуроксим 250–500 mg 2–3 пъти дневно в продължение на 3 дни или цефтибутен 400 mg 1 път дневно в продължение на 3 дни;
• фосфомицин + трометамол 3 g еднократно.

Ако 2 последователни курса на етиотропно антибактериално лечение са неефективни, е показана супресивна терапия до раждането и в продължение на 2 седмици след раждането. В този случай е необходимо да се изключат усложнени форми на инфекции на пикочните пътища, предимно обструктивни уропатии.

Супресивна терапия:

• фосфомицин + трометамол 3 g на всеки 10 дни, или
• нитрофурантоин 50-100 mg веднъж дневно.

Жени с трихомонадна инфекция се лекуват с метронидазол в еднократна доза от 2 g перорално през втория и третия триместър на бременността. Доказано е, че еднократна доза от 2 g метронидазол е ефективна за елиминиране на трихомонадите.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Употреба на антибиотици при преждевременно разкъсване на мембраните

Преждевременно разкъсване на мембраните се наблюдава в 30–40% от всички случаи на преждевременно раждане.

При разкъсване на феталните мембрани неизбежно се получава инфекция на маточната кухина, но рискът от инфекциозни усложнения при новороденото е по-висок, отколкото при майката.

Вероятността за развитие на раждане след спукване на околоплодните води е пряко зависима от гестационната възраст: колкото по-кратка е гестационната възраст, толкова по-дълъг е периодът преди развитието на редовно раждане (латентен период). В рамките на първия ден след преждевременно спукване на околоплодните мехури започва спонтанно раждане: в 26% от случаите при тегло на плода 500–1000 g, в 51% от случаите при тегло на плода 1000–2500 g, в 81% от случаите при тегло на плода над 2500 g.

Удължаването на безводния период при липса на клинични прояви на инфекция насърчава съзряването на белите дробове на плода. Удължаването на бременността обаче е възможно само при липса на клинични признаци на хориоамнионит, във връзка с което е необходимо да се проведе обстоен преглед на бременната жена, който включва:

• 3-часова термометрия;
• броене на сърдечната честота;
• наблюдение на клинични кръвни изследвания - левкоцитоза, ленто-ядрено изместване;
• Култура от цервикалния канал за стрептококи от група В, гонококи и хламидия.

Освен това се следи състоянието на плода - определяне на гестационната възраст на плода, оценка на фетометричните параметри, откриване на вътрематочно забавяне на растежа на плода, КТГ.

Оценката на контрактилната активност на матката и състоянието на шийката на матката е много важна за определяне на по-нататъшни тактики за лечение на пациента.

При липса на признаци на инфекция и раждане е възможно удължаване на бременността, тъй като активните тактики на управление (индуциране на раждането) влошават перинаталните резултати.

Доставката е обозначена, когато:

• аномалии в развитието на плода, несъвместими с живота;
• период на бременност повече от 34 седмици;
• нарушение на състоянието на плода;
• хориоамнионит, когато по-нататъшното удължаване на бременността е опасно за здравето на майката.

Антибактериалната терапия е показана в случаи на преждевременно разкъсване на мембраните и признаци на инфекция (треска, левкоцитоза, промяна на левкоцитната формула). В тази ситуация се използва широкоспектърна антибиотична терапия в комбинация с лекарства с антианаеробна активност (метронидазол). Антибактериалната терапия спомага за намаляване на честотата на хориоамнионит и следродилен ендометрит при майките, а при децата - на пневмония, сепсис, интравентрикуларен кръвоизлив, бронхопулмонална дисплазия.

Когато се култивира стрептокок от група В, се препоръчва прилагането на антибиотик по време на раждането като превантивна мярка за неонатален сепсис: ампицилин 1–2 g интравенозно с повторно приложение на 1 g след 4–6 часа.

Според I. Grableet al. (1996), в случай на преждевременно разкъсване на мембраните, подобно лечение позволява забавяне на развитието на раждането, за да се предотврати синдром на фетален дистрес.

Неонаталната смъртност от сепсис е 5 пъти по-висока при постнаталното лечение в сравнение с интранатално лечение на майката.

Антибактериални терапевтични режими за преждевременно разкъсване на мембраните

Предложени са няколко схеми на лечение за преждевременно разкъсване на околоплодните мехури и начален хориоамнионит. Обикновено се предпочита комбинация от лекарства от пеницилинов тип (защитените пеницилини са лекарствата по избор) с макролиди (предимно еритромицин). Като алтернатива се използват цефалоспорини от трето поколение. При бактериална вагиноза и планирано цезарово сечение лечението трябва да се допълни с лекарства с антианаеробна активност (метронидазол). Тази терапия е особено оправдана в гестационни периоди от 28 до 34 седмици, когато удължаването на бременността увеличава шансовете за оцеляване на новороденото.

• Ампицилин 2 g интравенозно на всеки 6 часа в продължение на 48 часа, след това амоксицилин перорално 250 mg на всеки 8 часа в комбинация с еритромицин 250 mg на всеки 6 часа интравенозно в продължение на 48 часа, последвано от преход към перорално приложение в дневна доза от 1-2 g.
• Ампицилин + сулбактам 3 g на всеки 6 часа интравенозно в продължение на 48 часа, след това амоксицилин + клавуланова киселина перорално на всеки 8 часа в продължение на 5 дни, курс 7 дни.
• Ампицилин 2 g интравенозно на всеки 4–6 часа в комбинация с еритромицин 500 mg 4 пъти дневно (дневна доза 2 g).
• Амоксицилин + клавуланова киселина 325 mg 4 пъти дневно перорално или тикарцилин + клавуланова киселина в комбинация с еритромицин в дневна доза от 2 g.
• Цефалоспорини: цефотаксим, цефокситин, цефоперазон, цефтриаксон интравенозно до 4 g/ден.
• В случай на абдоминално раждане, метронидазол се добавя към терапията интравенозно чрез капково приложение по 500 mg (100 ml) 2-3 пъти дневно.

Превенция на феталния респираторен дистрес синдром

Според препоръките на американски автори, всички бременни жени между 24-та и 34-та гестационна седмица със заплашващо и започващо преждевременно раждане трябва да се считат за пациентки, на които е показана антенатална профилактика на фетален респираторен дистрес синдром с глюкокортикоиди, което насърчава узряването на феталния белодробен сърфактант.

В нашата страна профилактиката на феталния дистрес синдром се провежда в гестационни периоди от 28 до 34 седмици.

Ефектът от пренаталната превенция на феталния дистрес синдром е доказан, ползата от нея за новороденото надвишава потенциалния риск и се изразява в намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност, честотата на респираторен дистрес синдром, честотата на интравентрикуларни и перивентрикуларни (почти вентрикуларни) кръвоизливи и честотата на некротизиращ ентероколит.

Ако срокът на бременността е повече от 34 седмици, превенцията на респираторен дистрес синдром не е показана.

В случай на преждевременно разкъсване на мембраните преди 32-та седмица, глюкокортикоидите се използват при липса на признаци на хориоамнионит.

Признаците на хориоамнионит включват комбинация от телесна температура на майката от 37,8°C или по-висока с два или повече от следните симптоми:

• майчина тахикардия (повече от 100 удара в минута);
• фетална тахикардия (повече от 160 удара в минута);
• болка в матката при палпация;
• околоплодна течност с неприятна (гнилостна) миризма;
• левкоцитоза (повече от 15,0×10 ⁹ /l) с изместване на левкоцитната формула наляво.

В допълнение към хориоамнионита, противопоказанията за глюкокортикоидна терапия включват стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, тежки форми на диабет, нефропатия, активна туберкулоза, ендокардит, нефрит, остеопороза и кръвоносна недостатъчност от трети стадий.

Дозови режими: 2 дози от 12 mg бетаметазон интрамускулно на всеки 24 часа; 4 дози от 6 mg дексаметазон интрамускулно на всеки 12 часа; като опция - 3 интрамускулни инжекции дексаметазон на ден по 4 mg в продължение на 2 дни.

Оптималната продължителност на профилактиката е 48 часа. Профилактичният ефект на глюкокортикоидите се реализира 24 часа след началото на терапията и продължава 7 дни.

Ползата от многократни профилактични курсове не е доказана.

Еднократно повторно (след 7 дни) приложение на глюкокортикоиди е допустимо, ако периодът на бременността е по-малък от 34 седмици и няма признаци на зрялост на белите дробове на плода.

В нашата страна се използва и перорално приложение на глюкокортикоиди - дексаметазон 2 mg (4 таблетки) 4 пъти дневно в продължение на 2 дни.

Прогноза за преждевременно раждане

Преживяемостта на недоносените бебета се определя от редица фактори:

• гестационна възраст;
• тегло при раждане;
• пол (момичетата имат по-голяма способност за адаптация);
• естеството на предлежанието (смъртността при седалищно предлежание е 5-7 пъти по-висока, отколкото при головно предлежание в случай на раждане през естествения родилен канал);
• начин на доставка;
• естеството на труда (рисков фактор - бърз труд);
• наличие на преждевременно отлепване на плацентата;
• тежестта на вътрематочната инфекция на плода;
• многоплодна бременност.