Преждевременно пубертет

Преждевременен пубертет (ПЧП) - нарушение на момичета, проявяващо се с един или всички признаци на полова зрялост, която е на 2,5 или повече стандартни отклонения (или сигма SD 2.5) по-ниски от средната възраст на възникването им в популация от здрави деца. Сега в повечето страни по света пубертетът се счита за преждевременно в присъствието на някой от признаците му при момичета от бяла раса до 7 години и от негроидно състезание до 6 години от живота.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Преждевременният пубертет се среща в 0.5% от момичетата в населението. Сред цялата гинекологична патология на детството, преждевният пубертет е 2.5-3.0%. В 90% от момичета пълна форма на преждевременен пубертет се причинява от нарушения на централната нервна система (CNS), включително обем на мозъка фонови образувания (45%). Синдромът на McCune-Albright-Breitsev се открива при 5%, тумори на яйчниците, продуциращи естроген - при 2,6% от момичетата с преждевременно пубертет. Преждевременно тялото се среща в 1% от момичетата на възраст под 3 години и е 2-3 пъти по-висока от честотата на истинските форми на преждевременно пубертет. Честотата на вродена хиперплазия на надбъбречната кора с дефицит на 21-хидроксилаза е 0,3% при популацията на деца на възраст под 8 години.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини преждевременно пубертет

НТ-зависима преждевременен пубертет могат да бъдат причинени от фамилна анамнеза (идиопатична вариант), тумори или други патологични процеси в хипоталамо-хипофизната региона (церебрална изпълнение). Рядка причина за HT-зависим преждевременно пубертет е наследственият синдром на Ръсел-Сребро, придружен от умерено прекомерно производство на гонадотропини от ранна детска възраст.

Преждевременно pubarhe може да бъде причинено от прекомерна секреция на надбъбречните андрогени под формата на не-класически вродена надбъбречна хиперплазия, андроген овариални тумори (arrhenoblastoma, lipidokletochnaya тумор gonadoblastoma, дисгерминома, тератома, хориокарцином) или надбъбречните жлези (аденом, androblastoma). Андроген надбъбречните и тумори на яйчника повлияят момичета рядко.

Преждевременно thelarche и менархе (много рядко) може да се получи за устойчивите фоликуларни кисти на фона, гранулозни овариални тумори, вродени и / или нетретирани хипотиреоидизъм (Van синдром Wick-Grombaha), произвеждащи тумори естрогени, човешки хорионгонадотропин и гонадотропин и когато екзогенен приложение на естрогени и естроген-подобни съединения под формата на състави или на храни. Izoseksualnoe HT-независим синдром преждевременен пубертет се случва, когато Mac-Kyung-Albright Braitseva когато преждевременно thelarche менархе и се развиват като резултат на вродена генна мутация рецепторен протеин (GSα-протеин), което причинява неконтролирано активиране на синтеза на естроген.

При момичета с частичен преждевременно пубертет е възможна спонтанна регресия на вторични полови белези, а по-нататъшното развитие на детето става в съответствие с възрастовите стандарти. От друга страна, фоновото състояние, което е причинило появата на вторичен сексуален знак, може да активира хипоталамусните структури чрез обратна връзка и да доведе до пълен преждевременно пубертет.

[13]

Форми

Няма официално приета класификация на преждевременно пубертета. Понастоящем се изолира гонадотропин-зависим (централен или истински) и гонадотропин-зависим (периферен или фалшив) преждевременно пубертет. Според ICD-10, гонадотропин-зависим (НТ-зависим) преждевременно пубертет е определен като преждевременно пубертет с централен произход. GT-зависим преждевременен пубертет винаги пълна, тъй като проявява всички признаци на полова зрялост и ускореното закриване на растежа зони при момичета на възраст под 8 години като същевременно се поддържа скоростта на физиологичен съзряване на други органи и системи.

Пациенти с HT-независим преждевременен пубертет, в съответствие с причината за заболяването са izoseksualnye хетеросексуални или проява. Частично HT-независим преждевременен пубертет се характеризира с развитието на преждевременно пубертета признаци - гърдата (преждевременно thelarche), срамната разпределение коса (преждевременно pubarhe), менструация (преждевременно менархе), най-малко - две функции (thelarche и менархе).

Преждевременни телафи - едно или двустранно уголемяване на млечните жлези до Ма2 от Танер, по-често лявата гърда. В този случай като правило няма пигментация на ареола на зърната, няма сексуална коса и признаци на естрогениране на външните и вътрешните генитални органи.

Преждевременно пуерпера - пубисова коса при момичета на възраст 6-8 години, несвързана с развитието на други признаци на пубертет. Ако преждевременно pubarhe появява в момичетата с вирилизация на външните гениталии, а след това той принадлежи към хетеросексуалния половите жлези-Tropin-рилизинг хормон-независим преждевременен пубертет (GnRH-независим).

Преждевременно менархе - наличие на кръвно маточно кървене при момичета под 10-годишна възраст при отсъствие на други вторични полови белези.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Диагностика преждевременно пубертет

Основната цел на диагностицирането на преждевременно пубертета:

• определяне на формата на болестта (пълно, частично);
• разкривайки характера на активирането на преждевременно пубертета (GT-зависими и GT-независими);
• определяне на източника на прекомерна секреция на гонадотропни и стероидни хормони.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Анамнеза и физически преглед

Задължително за всички момичета, които имат признаци на преждевременно пубертета:

• събиране на анамнеза;
• Физически преглед и сравнение на степента на физическо и сексуално съзряване според Танер с възрастовите стандарти;
• измерване на кръвното налягане при момичета с хетеросексуален преждевременно пубертет;
• изясняване на психологическите характеристики на пациента.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Лабораторни методи

Определяне на нивото на FSH, LH, пролактин, TSH, естрадиол, тестостерон, 17-хидроксипрогестерон (17-OP), дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS), кортизол, свободните Т4 и Т3. Единно определение на нивото на LH и FSH малко информация за диагностициране на ранен пубертет.

Провеждане на проби, които стимулират и потискат производството на стероидни хормони

Проба със синтетичен аналог на GnRH се провежда сутрин след пълния сън. Тъй като секрецията на гонадотропини има импулсен характер, първоначалните стойности на LH и FSH трябва да се определят два пъти - на 15 минути и непосредствено преди приложение на GnRH. Базовата концентрация се изчислява като средно аритметично от 2 измервания. Препаратът, съдържащ GnRH аналог за ежедневна употреба (трипторелин) се прилага в единична доза бързо / в доза 25-50 мг / м ² (обикновено 100 г), последвано от ограда от венозна кръв в началото, 15, 30, 45, 60 и 90 мин , Сравнете базовата линия с всички 3 най-високи стимулирани стойности. Повишаване нивото на LH се определя, обикновено, 30 минути след прилагане, FSH - след 60-90 минути. Повишаване на нивото на LH и FSH е повече от 10 пъти на оригинала или на стойностите, характерни за пубертета, т.е. Надвишаващо 5-10 IU / l, показва развитието на пълен GT-зависим преждевременно пубертет. Повишаването на нивата на FSH с най-ниски концентрации на LH в отговор на тест с трипторелин при пациенти с преждевременно thelarche показва ниска вероятност за развитие на GT-зависим преждевременен пубертет. При деца с други форми на частично предсрочно пубертета нивото на LH и FSH след като пробата е равен на този на деца на възраст до 8 години.

Малка проба с глюкокортикоиди трябва да се извършва при момичета с преждевременно пура, ако има повишено съдържание на 17-ОП и / или DHEAS и тестостерон във венозната кръв. Препарати, съдържащи глюкокортикоидни хормони (дексаметазон, преднизолон), трябва да се приемат перорално в продължение на 2 дни. Дневната доза дексаметазон трябва да бъде 40 μg / kg, а преднизолон при момичета под 5 години - 10 mg / kg, 5-8 години - 15 mg / kg. При вземането на пробата е необходимо да вземете венозна кръв сутрин в навечерието на приема на лекарството и сутринта на третия ден (след втория ден на приемане). Обикновено, в отговор на приемането на лекарството, има спад в нивото на 17-OP, DHEAS и тестостерон с 50% или повече. Липсата на динамика на концентрацията на хормоните предполага наличието на тумор, предизвикващ андрогени.

Проба със синтетичен АСТН кратко или продължително действие (tetrakozaktidom) се провежда при откриване на високо кръвно плазмена 17-OP и DHEAS намалена или нормално ниво на кортизол, за да се изключи некласически форми на CAH. Пробата трябва да се извършва в болнична среда, тъй като е възможно рязко повишаване на кръвното налягане и развитие на алергични реакции след прилагане на лекарството. Tetrakozaktid [α- (1-24) -kortikotropin] прилага в доза от 0.25-1 мг N / A или I / веднага след венозна вземане на кръв в 8-9 часа сутринта. Когато се прилага краткотрайно лекарство, пробата се оценява след 30 и 60 минути. След въвеждане tetrakozaktidom депо многократно вземане на проби от венозна кръв чрез продукцията поне 9 часа. При оценката на пробите трябва да бъдат претеглени и първоначалните 17 стимулирани нива на кортизол и ОП. Пациенти с преждевременно pubarhe могат да поемат не-класическа форма CAH с увеличаване на изходното 17-OP 20-30% или повече от 6 SD от изходното ниво. Нивото на стимулиран 17-ОР, което надхвърля 51 nmol / l, е най-значимият маркер на некласическата форма на CGNA. При извършване на тест с продължително действие на тетраконактиката, можете да се фокусирате върху индекса на дискриминация:

D = [0.052 х (17-ОР2)] + [0.005 х (К1) / (17-ОР1)] - [0.018 х (К2)

Където D е индексът на дискриминация; K1 и 17-OP1 - изходното ниво на кортизола и 17-ОП-прогестерон; K2 и 17-OP2 - нивото на хормоните 9 часа след прилагането на тетракозактид. Диагнозата на некласически дефицит на 21-хидроксилазата се счита за потвърдена с индекс на дискриминация над 0,069.

Инструментални методи

• Ехографско изследване на вътрешните генитални органи с оценка на степента на зрялост на матката и яйчниците, млечните жлези, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези.
• Радиография на лявата китка и китката с определението за степен на диференциация на скелета (биологична възраст) на детето. Сравнение на биологичната и хронологичната възраст.
• Електроенцефалографски и ehoentsefalograficheskoe проучване идентифициране неспецифични промени (външен вид на патологичното ритъма, дразнене на субкортикални структури, увеличаване на припадък), най-често придружено от преждевременно пубертета на фона на органични и функционални разстройства на ЦНС.
• MRI на мозъка в 2 претеглени режим T показва всички момичета с развитието на млечните жлези на 8 години, появата на сексуално pilosis до 6 години на нивото на серумния естрадиол над 110 пикомола / L, с цел да се избегне хамартоми и изпълващи пространството лезии III камера и хипофизната жлеза. MRI на ретроперитонеалното пространство и на надбъбречната жлеза се показва на момичета с преждевременно пура.
• Биохимично изследване на съдържанието на натрий, калий, хлор във венозна кръв при пациенти с признаци на хетеросексуален преждевременно пубертет.

Допълнителни методи

• Цитогенетично проучване (определение на кариотипа).
• Молекулярно генетично изследване за идентифициране на специфични дефекти на активаторния ген на стероидогенезните ензими (21-хидроксилаза), HLA системата при момичета с хетеросексуален преждевременно пубертет.
• Офталмологично изследване, включително изследване на фонда, определяне на острота и зрителни полета при наличие на признаци, характерни за синдрома на McCune-Albright-Breitsev.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Диференциална диагноза

HT-зависим преждевременно пубертет

• Идиопатичен (спорадичен или фамилен) вариант на заболяването. В семейната история тези деца имат признаци за ранно или преждевременно сексуално развитие в роднини. Сексуалното съзряване започва в момент, близък до физиологичния, има ранен скок в растежа и развитието на млечните жлези. Пубертетните стойности на LH, FSH, естрадиол или пубертен отговор на стимулиране на гонадотропин-освобождаващ хормон при отсъствие на органична и функционална патология на ЦНС.
• Аспект неопластична болест се среща при пациенти, които са с анамнеза за инструкции за посттравматичен (включително родова травма), postinflammatory или вродени промяна ЦНС; предишна инфекция по време на пренатален период от живота (tsitomegalo- и херпес вирус, токсоплазмоза, сифилис, туберкулоза, саркоидоза) в ранна детска възраст и ранното детство (менингит, арахноидит, енцефалит, абсцес или грануломатозни процеси на пост-възпалителен). В психо-неврологичния статус има признаци на органична psihosindroma: раздразнителност, емоционална невъздържаност. Неврологичното изследване разкрива симптоми на лезия на CNS с неспецифичен характер.
• Туморни заболявания изпълнение се образува в резултат на растеж хипоталамуса хамартом, глиом, епендимом, субарахноидално кисти дънни или паразитни III камера и аденом на хипофизата кисти, пинеалом, много рядко - сред развитие краниофарингиом. Отличителна черта на повечето тумори е доброкачествено и бавен растеж в камерна кухина с ограничен контакт със стената на камера III като тесни крака. Симптомите, настъпващи по време на развитието на тумори на същия вид и се дължат на позицията свързване, размера и степента на нарушаване на CSF изтичане. Тумори на малки размери, в допълнение към началото на пубертета, е клинично проявен само пристъпи на главоболие с големи светли интервали. Децата в разгара на нападение от главоболие понякога се наблюдава обща слабост, претенциозна поза поради decerebrate твърдост, насилствени смях (на мястото на тумора е в близост до областта, извършване на мотор регулиране смях). По-рядко се наблюдава епилептиформени припадъци с вазомоторни нарушения и чувствителен дразнене (oznobopodobnoe трептене като кратки пристъпи, обилно изпотяване, треска от subfebrile до 38-39 ° С, по-малко от - безсъзнание и тонични конвулсии). Психичните разстройства представляват скованост и апатия, но е възможно развитие на пристъпи на двигателно безпокойство.

Пряко следствие от hydrocephalic-хипертонична синдром са различни симптоми на загуба поради оток зърното оптичен хиазма лезии или патологично черепната стимулация, предимно околомоторна нерви (анизокория, пареза гледат нагоре и др.). Множество глиоми, включително тези, произхождащи от хипоталамуса ядра, може да предизвика преждевременно пубертет при пациенти с неврофиброматоза (болест на Реклингхаузен). Това заболяване се наследява по автозомно доминантен начин, характеризиращ се с множествена фокална свръхрастеж на глия и натрупвания на елементи фиброзна тъкан (появи на кожата гладки цвят кафе пластири или подкожно плаки). Когато на мястото на един от многото глия в клитора може да даде невярна представа за външните полови вирилизация на, т.е. За хетеросексуален преждевременно пубертет. Като характерни особености се отбелязват зацапването на аксилата и множеството висцерални лезии. От първата година на живот са открити костни дефекти (кисти, закръгления). Гира с форма удебеляване на гръбначния нерв корен може да предизвика силна болка, че преча на движението на детето. Крампи, зрително увреждане, умствено изоставане са възможни. Преждевременен пубертет при деца с неврофиброматоза развива като истински пълен преждевременен пубертет в ранните години от живота си.

При органичната церебрална патология симптомите на преждевременно пубертет обикновено се появяват по-късно или едновременно с развитието на неврологични симптоми. Често, съвпадението на началото на растежа на млечните жлези и менархе HT-зависим преждевременен пубертет придружава появата на напълно оформени на вторични полови белези (Ma4-5 / R4-5 Tanner) и винаги завършва преждевременно първа менструация. Хронологичната възраст на клиничния дебют на заболяването варира от 8 месеца до 6,5 години. Сред всички момичета с НТ-зависим преждевременно пубертет само 1/3 запазва последователността и честотата на пубертета. През първите години от развитието на заболяването в клиничната картина, естроген-зависимите симптоми на пубертета преобладават при отсъствие на андроген-зависими симптоми (изосексуална форма). Майчините жлези с умерена степен на зрялост (Ma2 според Tanner) обикновено се появяват при момичета на 1-3 години едновременно и от двете страни. Ранното начало и бързото прогресиране на вторичните полови белези са характерни за хипоталамичния хамартом. При много момичета заболяването, което започнало с появата на млечните жлези (преждевременно тенеарче), не може да се появи дълго време с други признаци на пубертет. Непълно форма на НТ-зависима преждевременен пубертет често продължава до adrenarche (6-8 години), след това бързо (в рамките на 1-2 години) изглежда pubarhe и първа менструация. Когато хормонален изследване увеличение бележка на естрогени срещу издигнатия източника и трипторелин стимулирани нива на гонадотропини (LH, FSH). Когато HT-зависим преждевременен пубертет, рак на матката и рак на яйчниците размер (обем над 3 mm multifollikulyarnye промяна структура - появата на повече от 6 фоликули с диаметър по-голям от 4 mm) съответстват на тези момичета пубертета. При менструация на момичета с преждевременно пубертет, обемът на двете яйчници и големината на матката съответстват на сексуално зрелите индекси. При всички пациенти с HT-зависим преждевременен пубертет ускорено развитие на костите води до надхвърли календар на кост на 2 години или повече, и бързото последващо затваряне на растеж зони. В началото на пубертета тези момичета са значително по-напред от физическото развитие на една и съща възраст, но в юношеска възраст имат диспластични телосложение поради къси крайници и широки костни таз, гръбначен стълб дълъг и тесен раменния пояс. Изключението е момичетата с GT-зависим преждевременно пубертет при синдрома на Ръсел-Сребро. Това е наследствено заболяване, характеризиращо се с вътрематочно забавяне на растежа, нарушение на образуването на черепните кости (триъгълна лице) и скелет (произнася асиметрия на тялото и крайниците с нисък ръст) в ранна детска възраст. Болестта настъпва при умерено прекомерно производство на гонадотропини. Фемиминизираните новородени с тази патология имат недостатъчна дължина и телесно тегло (обикновено по-малко от 2000 грама) и изостават от своите връстници при растеж на всички етапи от живота. Въпреки това, костната и календарната възраст на тези деца е една и съща. Пълната форма на преждевременно пубертет се развива при момичета с синдром на Ръсел-Сребро до 5-6-годишна възраст.

При момичета с пълна форма на ПТ-зависим преждевременно пубертет, психичното, емоционално и интелектуално развитие, въпреки външната зрялост, съответства на календарната възраст.

Пълни форми могат да се появят при момичета с НТ-независим преждевременно пубертет, както и след радиация и химиотерапия, или след хирургично лечение на вътречерепните мозъчни тумори.

[44], [45], [46]

НТ-независим преждевременно пубертет (изосексуален)

Преждевременно тяло. Селективното разширяване на гърдите е най-често при момичета на възраст под 3 години и по-възрастни от 6 години. По правило няма пигментация на ареола на зърната, сексуални косми и признаци на естрогенизиране на външните и вътрешните генитални органи. При анамнезата на момичета с преждевременно епилепсия по правило няма данни за груба патология в пренаталния и постнаталния период. Физическото развитие съответства на възрастта. Нарастването на зреенето на костната система не надвишава 1,5-2 години и не напредва по-нататък. В редица случаи момичетата с преждевременно тенърче имат епизодични изблици на FSH и секреция на естрадиол на фона на допустимото ниво на LH. В момичетата с изолиран преждевременно thelarche в 60-70% от случаите на яйчниковите фоликули се срещат, понякога достига диаметър 0,5-1,5 см. Хормонален статус на децата отклонения от стандартните цени за възрастта на LH, FSH, често липсва. Когато се тества с GnRH при момичета с преждевременно въвеждане на telarcheus, се наблюдава повишаване на нивото на FSH реакция в сравнение със здравите съвременници. Отговорът е, че LG има аджективен характер. Преждевременният telarche не придружава ускоряването на физическото развитие. Обикновено млечните жлези се редуцират независимо до нормалните размери през цялата година, но в някои случаи остават уголемени до пубертета. Нестабилността на гонадотропното регулиране може да доведе до прогресиране на сексуалното развитие при 10% от пациентите.

Преждевременно менархе - появата на циклично менструално кървене при момичета на възраст под 10 години без други вторични полови белези. Причините за това състояние не са посочени. Изследването на анамнезата (употребата на хормонални лекарства, поглъщането на голям брой фитоестрогени) помага при диагностицирането. Растежът и костната възраст на момичетата съответстват на календара. По време на изследването често се установява преходно повишаване нивото на естрогени по време на периоди на ациклично отделяне на кръвта от гениталния тракт.

Преждевременните пуерперии са по-чести при момичета на възраст 6-8 години. Причината за преждевременно изолиран pu banga при момичета може да бъде прекомерното превръщане на тестостерона (дори при нормални стойности) до активния метаболит дехидротестостерон в периферната кръв. Дехидротестостеронът нарушава естествения ритъм на развитие на мастния фоликулен фоликул, като го запазва в етапа на растеж. Сексуалното и физическото развитие на момичетата с повишена активност на 5а-редуктазата не се различава от възрастовите стандарти. Може би умерено увеличение на клитора, следователно за дълго време тази форма на преждевременна puartha е определена като идиопатична или конституционална. Преждевременният растеж на космените косми може да бъде причинен от повишеното периферно образуване на тестостерон на фона на преждевременно увеличаване на надбъбречната андрогенна секреция. Маркерът на преждевременната пурата е повишаването на нивото на DHEAS до пубертета. Преждевременните пуерперии са посочени като непрогресивни състояния, които не влияят на нормалния пубертет. Костната възраст и растеж почти винаги съответстват на календарната възраст, а ако са пред него, не повече от 2 години. Момичетата нямат признаци на естрогенно влияние: жлезиста тъкан на млечните жлези, размерът на вътрешните гениталии съответства на възрастта. Хормоналните параметри (гонадотропини, естрадиол) съответстват на тези при деца с предразположеност, често нивото на DHEAS в серума се увеличава до пубертеталните стойности. При изследване на деца с преждевременна путарка се откриват така наречените некласически (късно, постнатални, изтрити или пубертетни) форми на CCHD. Преждевременната пуербера често служи като първи маркер на редица метаболитни нарушения, които водят до развитие на метаболитен синдром при жени със зряла възраст.

Синдромът на Ван Вика-Громбах се развива при деца с декомпенсиран първичен хипотиреоидизъм. Тежка първична недостатъчност на двете тироидни хормони (тироксин и трийодтиронин) е забавяне на растежа, появата на непропорционално тялото и изостава развитие на скелета на лицето (широк хлътнали мост на носа, хипоплазия на долната челюст, голям челото, малко увеличение в Fontanelle). При анамнезата на пациентите се отбелязват късна поява и забавена промяна на зъбите. Ранните симптоми са неспецифични заболявания, детето не яде, рядко плаче, в неонаталния период трае по-дълго жълтеница отбележи, хипотония, макроглосия, пъпна херния, запек, сънливост. По-късно клинично заболяване при нелекувани пациенти имат летаргия сухожилни рефлекси и мускулната сила спад, суха кожа, брадикардия, хипотония, ниско рязък глас, психомоторно забавяне и изрази разузнавателни отклонения до кретенизъм, затлъстяване, микседем. Костната възраст е 2 или повече години преди календарната година и се забелязва преждевременно появяване на вторични полови белези. Когато проверката показва увеличение хормонално пролактиновата секреция, и поликистозни яйчници често намират промени или появата на отделните фоликуларни кисти. Много по-рядко е да се развива сексуалната коса и преждевременният пубертет става пълен.

Преждевременен пубертет при синдром Mc-Kyung-Albright Braitseva обикновено започва с маточно кървене показва началото на (средно от 3 години) и дълго преди thelarche и pubarhe. За пациенти се характеризират с наличието на асиметрични пигментни петна по кожата, които приличат на карта светъл цвят на кафе, множествена фиброкистозна дисплазия на дългите кости и костите на черепната свод. Често в този синдром нарушена функция на щитовидната жлеза (нодуларна гуша), много по-малко се срещат акромегалия и хиперкортизолизъм. Характерна особеност на ППП на фона на синдрома Mc Kyung-Albright-Braitseva признае вълнообразни хода на заболяването до преходно повишаване на серумния естроген пубертета стойности при ниска (dopubertatnogo) извършване на гонадотропини (LH, FSH).

Estrogenprodutsiruyuschie тумори (folliculoma, lyuteoma), фоликуларен киста на яйчниците и надбъбречните жлези. В детството най-често срещаните фоликуларни кисти на яйчниците. Диаметърът на тези кисти варира от 2,5 до 7 см, но по-често е 3-4 см. На фона на фоликуларната кисти клинични симптоми се развиват бързо. Момичетата се появяват пигментни ареолите и зърната, ускоряването на растежа на гърдата и матката, последвано от появата на освобождаване от отговорност на кръв от гениталния тракт без развитието на сексуално тялото коса. Често наблюдаваше забележимо ускоряване на физическото развитие. Фоликулярните кисти могат да претърпят самостоятелно обратно развитие в рамките на 1,5-2 месеца. Когато спонтанна регресия или след отстраняване на кисти наблюдава постепенно намаляване на гърдата и матката. Въпреки това, в рецидив или по-големи кисти люлки естрогенни ефекти могат да предизвикат активиране на хипоталамо-хипофизната региона с развитието на пълната форма на преждевременен пубертет. За разлика от преждевременен пубертет, възникнали на фона на автономното развитие на яйчниковите фоликули кисти, в истинския преждевременно отстраняване пубертета киста не позволява да се върнете на системата дейността репродуктивна до ниво, което съответства на календарната възраст. Гранулозните клетки-стромален тумор и стромален хиперплазия gipertekoz, teratoblastomy с елементи хормонално активна тъкан chorionepithelioma, lipidokletochnye овариални тумори рядко изпълнени при момичета, но те са станали втората най-честа причина за естроген батерия секреция в състояние да предизвикат появата на симптоми на преждевременно пубертета. В някои случаи, естроген може да секретират gonadoblastomy разположен в tyazhevidnyh половите жлези, цистаденом и цистаденокарцином на яйчниците. Често Последователността на появата на вторични полови белези изкривени (преждевременно менархе предхожда thelarche с навременна pubarhe). Маточни кръвотечения предпочитане ациклични, сексуална окосменост на линия (в ранните етапи) или слабо изразена. В клинично лабораторно изследване и определяне на увеличението на размера на матката да узреят, едностранно увеличение на яйчниците или надбъбречната размери с високо ниво на естрадиол в кръвния серум периферна фоновите стойности dopubertatnogo гонадотропини. Отличителен белег на преждевременен пубертет, което стана на фона estrogenprodutsiruyuschih тумори е отсъствието или леко предварително биологичен (кости) календарна възраст (не повече от 2 години).

НТ-независим преждевременно пубертет (хетеросексуален)

Преждевременно пубертета на фона на CGNA. Прекомерно производство на андрогени, особено андростендион предизвиква вирилизация момичета в утробата - хипертрофия на клитора (I етап на Прадер) преди оформянето micropenis (V стъпка по Прадер) от отвора на уретрата на главата на клитора / пениса. Момичетата придобиват хетеросексуални черти. Наличието на урогениталния синус, преодоляването на дълбочина вестибюл, висока чатала, недостатъчното развитие на малки и големи срамни устни може да причини на детето при раждането, понякога погрешно записано като мъж с хипоспадия и крипторхизъм. Дори и в тежка маскулинизация хромозома определя при деца с CAH - хромозома 46 XX - на матката и яйчниците развитие се случва в съответствие с генетичен пол. На възраст от 3 до 5 години признаците на хетеросексуален преждевременно пубертет са свързани с признаците на вродена маскулинизация. Появяват се сексуална ембриология и акне върху кожата на лицето и гърба. Под влиянието на излишък андрогенни стероиди, особено DHEA, при момичета настъпва напън растеж, съответната стойност на пубертета напън растеж, но от 10-годишна възраст, пациенти престават да растат поради пълните епифизата слети прорезите. Диспропорцията на физическото развитие се изразява в кратък ръст поради кратките масивни крайници. За разлика от момичетата с GT-зависим ПЧП, също имат нисък ръст при пациенти с ранен пубертет CAH на фона разкрие мъжки черти изграждане (широки рамене и тесни бедра форма на фуния). Анаболното действие на DHEAS и андростендион води до уплътняване на мастната тъкан и мускулна хипертрофия. Момичетата изглеждат като "малък Херкулес". Прогресивно вирилизация придружен от растежа на косми по лицето и крайниците, по средната линия на корема и гърба, гласът става груби, cricoid увеличава. Млечните жлези не са развити, вътрешните гениталии остават стабилно с размер на предбрината. Клиничната картина е доминирана от признаци на пубертет, зависещи от андроген. Присъствието в семейство на братя с преждевременен пубертет или медицински сестри с клиничните прояви на вирилизация, както и показанията на маскулинизация на външните гениталии с неонаталния период предполагат CAH. В случай на преждевременно полово окосмяване по тялото в комбинация с други признаци на вирилизация в момичетата с хетеросексуална преждевременен пубертет е необходимо да се определи вида на ензимна дефект. В класическата CAH форма свързани с дефицит на 21-хидроксилаза, повишена базална ниво на ОП-17 и надбъбречните андрогени, особено андростендион, при нормални или повишени нива на тестостерон и DHEA и ниски нива на кортизол. Изразено дефицит 21-хидроксилаза води до значително ограничаване на синтез като дезоксикортизол и деоксикортикостерон, което от своя страна води до развитието на клинични прояви на дефицит на алдостерон. Липса минералкортикоидни причини ранното развитие solteryayuschey образуват CAH причинени съществен недостатък 21-хидроксилаза (синдром Дебре Fibiger).

За ранно откриване на такива форми в момичета с CAH хетеросексуални преждевременен пубертет изисква измерване HT-независим кръвно налягане и за подобряването - изследване на калий, натрий и хлорид в кръвната плазма. Един от първите клинични симптоми на некласическите варианти на CCHP е ускореният пуерпериум. Ехографското изследване позволява откриването на двустранно разширение на надбъбречните жлези, незначително в некласическата форма или съществено в класическата версия, надвишаващо възрастовите стандарти. Когато трудности при тълкуването на базално ниво на стероидни хормони (умерено повишаване на нивото на ОП-17 и серум DHEA) при пациенти със съмнение некласически CAH една проба се извършва със синтетичен АСТН (tetrakozaktidom). Един генетични тестове в дълбочина с HLA-типизиране ви позволява да определите генетичната пола на детето, за да се потвърди диагнозата на САН, за да видите какви момичета, принадлежащи на хетеро- или хомозиготни носители на дефекта и да се предскаже риска от рецидив на заболяването в поколението.

Преждевременно полово съзряване върху фона на тумор на яйчниците, продуциращ андроген (арендомастома, тератома) или на надбъбречната жлеза. Характерна особеност на тази форма на преждевременен пубертет признае постоянна прогресия на симптомите hyperandrogenaemia (adrenarche преждевременно, омазняване на кожата и скалпа, множествена прост акне по лицето, гърба, barifoniya изразена миризма на пот). Андроген яйчниците или надбъбречната тумор трябва преди всичко да се изключи пациенти с ранен пубертет, като бързо разширяване на клитора в отсъствието на симптоми вирилизация при раждането. Последователността на появата на вторични полови белези е нарушена, като по правило отсъства менархе. При ултразвук и ЯМР на ретроперитонеума и тазовите органи се установява, че един от яйчниците или надбъбречните жлези се увеличава. Запазено циркадианния ритъм на секреция на стероиди (кортизол, 17-OP, тестостерон, DHEA), определени в серум (на 8 часа и 23 часа), позволява да се премахне автономна производството на надбъбречните стероиди. Хормонални проучване показва, че нивото на андрогенни стероиди (тестостерон, андростендион, 17-хидроксипрогестерон, DHEAS) е десет пъти по-висока от възрастта норми.

Лечение преждевременно пубертет

Целта на лечението на НТ-зависим преждевременно пубертет:

• Регресия на вторичните полови белези, потискане на менструалната функция при момичета.
• Потискане на ускорени темпове на костно зреене и подобряване на прогнозата на растежа.

Drug терапия с НТ-независим преждевременен пубертет форми поради персистираща над 3 месеца фоликуларни кисти или тумори на хормон за производство на яйчниците или надбъбречните жлези, както и интракраниални тумори (с изключение на хипоталамуса хамартом) не е разработена. Основният метод на лечение е хирургично лечение.

Показания за хоспитализация

• За хирургично лечение на обемни мозъчни образувания в специализирана болница на неврохирургичния профил.
• За хирургично лечение на насипни образувания на надбъбречните жлези, хормонално-активни образувания на яйчниците и черния дроб.
• Провеждане на проба с тетракозактид (ACTH).

Нелекарствено лечение

Данните потвърждават приложимостта на не-фармакологична терапия за ЦНС обем откриване образувания (с изключение на хипоталамуса хамартома-номически), хормонално активни надбъбречните тумори, овариални и фоликуларни кисти, яйчниците, продължават да съществуват повече от 3 месеца не.

Лечение

Основната патогенетична разумен изглед на лекарствена терапия GT-зависим преждевременен пубертет призната използването на дългодействащи GnRH аналози, които допринасят за бързото десенсибилизация gonadotrofov нива хипофизата гонадотропин намаляване и в крайна сметка се намали нивото на полови стероиди. Терапия GnRH аналози, проведени при деца с НТ-зависима преждевременен пубертет с бърза прогресия на клинично заболяване (ускоряване на костна на 2 години и ускоряване на скоростта на растеж на повече от 2 SD), с появата на други признаци на половото съзряване при деца с частични форми на НТ-независим преждевременно пубертет, с повторна менструация при момичета на възраст под 7 години.

Използването на агонисти на GnRH за подобряване на крайната прогноза на растежа е препоръчително за костна възраст не по-голяма от 11.5-12 години. Ефектът от агонистичната терапия след осификация на зоните на растеж (12-12.5 години) не е само слабо изразен, но може да бъде и неблагоприятен.

При деца с телесно тегло над 30 кг се използва пълна доза от 3,75 мг, с телесно тегло под 30 кг, половин доза трипторелин или бусерелин. Лекарството се прилага / m веднъж на всеки 28 дни до навършване на 8-9 години. Може би трансназалното използване на краткоживеещ аналог на GnRH - бузерелин. Дневната доза е 900 μg за деца с тегло над 30 kg или 450 μg с маса под 30 kg (1 инжекция 3 пъти на ден); ако симптомите на преждевременния пубертет не спрат, тогава е възможно да увеличите дневната доза до 1350 mcg или 900 mcg (2 инжекции 3 пъти на ден) според теглото на тялото на детето. Наблюдавана е надеждна положителна динамика на клиничните симптоми на заболяването през първите 6 месеца от лечението. Контролът на ефективността на терапията се извършва 3-4 месеца след началото й чрез повторно тестване с GnRH агонисти. Терапията е обратима. Увеличаването на нивата на гонадотропините и половите хормони до изходните стойности настъпва 3 до 12 месеца след последната инжекция, възстановяването на менструалната функция при момичетата - 0,5-2 години след преустановяване на лечението. При продължителна употреба в редки случаи е възможно да се повредят епифизите на бедрените кости.

Прогестогени (медроксипрогестерон, ципротерон) се използват за предотвратяване на маточно кървене на фона на прогресиращия НТ-независим преждевременно пубертет. Терапевтичният ефект се дължи на анти-естрогенния ефект върху ендометриума със слаб ефект върху симптомите на пубертета. При лечението на истински пубертет ефективността е ниска. Метроксипрогестерон в дневна доза от 100-200 mg / m ² се прилага / m 2 пъти седмично. При продължителна употреба е възможно да се развият симптоми на хиперкортизъм, което се дължи на известна глюкокортикоидна активност на прогестоген. Дневната доза ципротерон е 70-150 mg / m ². Продължителната употреба на лекарството стимулира костната съзряване само забавяне, без да се засяга прогнозата крайния растеж, но може да доведе до отслабване на устойчивостта към стрес в резултат на инхибиране на секреция на глюкокортикоиди от надбъбречната кора.

Преждевременно изолирано тяло

Данни, потвърждаващи целесъобразността на лечението с наркотици с преждевременна телепатия, отсъстват. Провеждат се годишни наблюдения и временно въздържане от ваксинации при момичета с преждевременно раждане, като се има предвид възможността за разширяване на гърдите след тяхното прилагане.

С изолиран телопарк срещу фона на намалена функция на щитовидната жлеза синдромът на Ван-Вика-Громбах показва патогенетична заместваща терапия с тиреоидни хормони. Съгласно международния стандарт изчисляването на дневната доза се извършва, като се вземе предвид площта на тялото (PPT), която се изчислява по формулата: PPT = M ^0,425 × P ^0,725 × 71,84 × 10 ^-4,

Където M е масата на тялото, кг; Р - растеж, вж. В това изчисление дневната доза левотироксин натрий при деца под 1 година е 15-20 μg / m ², за 10 години - 10-15 μg / m ². Натриев левотироксин се използва в непрекъснат режим на работа - сутрин на гладно в продължение на 30 минути преди хранене под контрола на TSH и свободен тироксин (Т4) в серума не е по-малко от 1 път в 3-6 месеца. Критериите за адекватност на лечение са нормални показатели на TSH и Т4 нормални динамика на растеж и инхибиране на костната възраст, изчезване на заустване на кръв от гениталния тракт, регресия на вторични полови белези, не запек, възстановяване на пулса и нормализиране на психичното развитие.

Преждевременно пурва

Данни, потвърждаващи целесъобразността на лечението с наркотици с преждевременна супа, отсъстват. Извършвайте превантивни мерки, насочени към формиране на стереотип на здравословно хранене и предотвратяване на натрупването на тегло:

• Намаляване на храненето на храни с високо съдържание на рафинирани въглехидрати и наситени мазнини. Общото количество мазнини в дневната дажба не трябва да надвишава 30%;
• борба с хиподинамията и поддържане на нормално съотношение на маса-растеж с помощта на редовни физически упражнения;
• изключването на умствени и физически натоварвания през вечерните часове, спазването на продължителността на нощния сън не по-малко от 8 часа.

Синдром на McCune-Albright-Breitsev

Патогенетичната терапия не е развита. При чести и масови кървене е възможно да се използва ципротерон. Дневната доза от цис-протонен ацетат е 70-150 mg / m ². Ципротерон ацетат има антипролиферативен ефект върху ендометриума, което води до прекратяване на менструацията, но не възпрепятства образуването на кисти на яйчниците. С повтарящи овариални кисти фоликуларни използват тамоксифен в дневна доза от 10-30 мг, което е способно да се свързва ядрени рецептори и да се контролира съдържанието на естроген при пациенти със синдром Mc-Kyung-Albright Braitseva. Използване на подготовка на повече от 12 месеца насърчава развитието на левкопения, тромбоцитопения, хиперкалцемия, променя тона на малки плавателни съдове, както и в резултат на това развитие на ретинопатия. Алтернативен медикаментозен ефект е използването на ароматазен инхибитор от първото поколение тестолактон. Механизмът на действие на лекарството се намалява до инхибирането на ароматаза и следователно намаляване на конверсията на андростендион до естрон и тестостерон до естрадиол. Лекарството е силно токсично, поради което употребата му при деца е ограничена.

НТ-независим преждевременно пубертет (хетеросексуален)

При хетеросексуалния тип преждевременно пубертет на фона на CGPN без признаци на загуба на сол, лечението, започнало преди 7-годишна възраст, е най-ефективно. При лечение на деца с CGAP трябва да се избягва употребата на дългодействащи лекарства (дексаметазон) и да се изчисли дозата на лекарството, еквивалентна на хидрокортизон. Първоначалните дневни дози глюкокортикоиди трябва да бъдат два пъти по-високи от дозата на кортизона, което осигурява пълно потискане на продукцията на АСНТ. При момичета под 2 години началните дневни дози преднизолон са 7,5 mg / m ², на възраст 2-6 години - 10-20 mg / m ², за 6 години - 20 mg / m ². Поддържащата дневна доза преднизолон за момичета под 6 години е 5 mg / m ², за период от 6 години - 5-7,5 mg / m ². Понастоящем хидрокортизонът е избраното лекарство при лечението на вирусната форма на CGAP при момичета на възраст над 1 година. Предписва се в дневна доза от 15 mg / m ² на 2 разделени дози при момичета под 6 и 10 mg / m ² при момичета над 6-годишна възраст. За максимално потискане на секрецията на ACTH, глюкокортикоидите трябва да се приемат след хранене, с много течности, 2/3 от дневната доза сутрин и 1/3 от дозата преди лягане за цял живот. Дозата глюкокортикоиди намалява постепенно само след нормализиране на лабораторните показатели. Контролът на минимално ефективната поддържаща доза глюкокортикоиди се извършва в съответствие с нивото на 17-ОП и кортизола в кръвта, взети в 8 часа, а минералокортикоидите чрез активността на ренин в кръвта. При затворени зони на растеж хидрокортизонът трябва да бъде заменен с преднизолон (4 mg / m ² ) или дексаметазон (0,3 mg / m ² ). Важно е да се обърне специално внимание на семейството на момичето, на фона на стрес, остро заболяване, операция, изменението на климата, с умора, отравяния и други стресови ситуации за тялото трябва да се приема два пъти дневно. Необходимо е да се предложат роднини да купят гривна за момичето, като посочат диагнозата и най-ефективната доза хидрокортизон, която трябва да се прилага в животозастрашаващи случаи.

Хетеросексуален тип преждевременен пубертет сред вродена надбъбречна хиперплазия с признаци на загуба на сол в ранна детска възраст и solteryayuschey образуват CAH препоръчва използването на флудрокортизон, единственият заместител на синтетичен глюкокортикоид минералокортикоиден недостатъчност. Терапията се извършва, като се отчита активността на плазмата на ренин. Началната дневна доза на лекарството е 0,3 mg. Цялата дневна доза трябва да се приема през първата половина на деня. След това, в рамките на няколко месеца, дневната доза се редуцира до 0.05-0.1 mg. Поддържащата дневна доза за деца под 1 година е 0.1-0.2 mg, за 1 година - 0.05-0.1 mg. Когато заболяването е умерена и тежка комбинирана препоръчваме присвояване сутрин хидрокортизон таблетки от 15-20 мг с 0.1 мг флудрокортизон и след вечеря - само хидрокортизон в доза от 5-10 мг. В ежедневната диета на момичетата със солева форма на CGAP е необходимо да се включат 2-4 g маса сол.

Хетеросексуален тип преждевременен пубертет на фона на вродена надбъбречна хиперплазия с вторична активация на системата хипоталамус-хипофиза-яйчниците трябва да се съчетае с глюкокортикоиди GnRH аналози - трипторелин или бузерелин в доза от 3.75 мг интрамускулно 1 път в 28 дни, докато на възраст 8-9 години.

Хирургично лечение

Хирургични терапии, използвани при деца с преждевременен пубертет, развиващи се на фона на хормонално активни надбъбречните тумори на яйчниците и насипни структури на ЦНС, но не отстраняване на тумори води до регресия на преждевременен пубертет. Хипоталамичният хамартом се отстранява само чрез строги неврохирургични показания. Естроген-продуциращи фоликуларни овариални кисти, които продължават повече от 3 месеца, подлежат на задължително хирургично отстраняване. Хирургично лечение се използва, ако е необходимо, коригиране на структурата на външните гениталии в момичетата с хетеросексуална преждевременен пубертет на фона на САН. Пенис-подобният или хипертрофичен клитор трябва да се отстрани веднага след диагностицирането, независимо от възрастта на детето. Дисекция на урогениталния синус е по-целесъобразно да се извърши след появата на симптомите estrogenizatsii гениталиите - в 10-11 години. Продължителната употреба на кортикостероиди и природен естрогенен ефект допринася за разхлабване на перинеума тъкан, което значително улеснява работата на генериране на влагалището.

Показания за консултиране с други специалисти

• Консултация с неврохирург в случай на откриване на обемни форми на ЦНС, за да се реши възможността за хирургично лечение.
• Консултация с ендокринолога за изясняване на функционалното състояние на щитовидната жлеза при пациенти с клинични признаци на хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм, дифузно разширяване на щитовидната жлеза; в допълнение всички пациенти с синдром на McCune-Albright-Breitsev да изключат съпътстващата патология на ендокринната система.
• Консултация с невролог за изясняване на неврологичния статус на пациентите с централни форми на преждевременно пубертет при отсъствие на органична патология на централната нервна система.
• Консултация с онколог с подозрение за злокачествено образуване на обемни яйчници или надбъбреци.

По-нататъшно управление на пациента

Независимо от вида на лекарства от съществено значение за успешното терапевтичния ефект на вярно или пълно вторичен HT-независим преждевременен пубертет признае принципа на непрекъснатост и продължителността на лечение, както и лечение на анулиране след 3-4 месеца причинява изчезването на гонадотропен потискане и възобновяване на процеса на пубертета. Терапията трябва да се провежда до навършване на не по-малко от 8-9 години. След премахването на лечението момичетата трябва да бъдат регистрирани в детския гинеколог преди края на сексуалното развитие. Всички деца, диагностицирани с преждевременен пубертет трябва динамично наблюдение (поне 1 път в 3-6 месеца) преди началото на и през целия период на физиологичен пубертета. Определянето на костната възраст се извършва при момичета с всякакъв вид преждевременно пубертет веднъж годишно. Момичетата, които получават GnRH, за да гледате един на всеки 3-4 месеца, за да завършите спирка пубертета (нормализиране на темпа на растеж, намаляване или спиране на развитието на млечните жлези, синтез инхибиране на LH, FSH). Изпитването с GnRH трябва да се извърши в динамиката на наблюденията за първи път след 3-4 месеца терапия, след това веднъж годишно.

Предотвратяване

Няма данни, потвърждаващи наличието на разработени мерки за предотвратяване на преждевременно пубертета при момичета.

[47], [48], [49], [50], [51]

Прогноза

При преждевременно пубертета летален изход може да бъде резултат от нарастващ злокачествен тумор на мозъка, яйчниците и надбъбречните жлези.

Беше отбелязано значително подобрение в прогнозата на растежа при пациенти с всякаква форма на преждевременно пубертет при ранно начало на терапията. В края на диагноза и забавено започване на лечението значително уврежда прогнозата за растеж на пациенти с HT-зависим преждевременен пубертет и предизвика преобразуването на заболяването в пълна форма в частичен GT-независим преждевременен пубертет.

При пациенти с неоплазми прогнозата за живот е неблагоприятна, което се дължи на високия процент злокачествени тумори на зародишните клетки. Облъчването на тумори с вътречерепна локализация може да доведе до развитие на хипофизната недостатъчност, последвана от ендокринни разстройства, които изискват подходящи методи за ендокринна рехабилитация.

Преждевременните телафи само в 10% от случаите се трансформират в истински преждевременно пубертет.

Няма надеждни данни за фертилитета и репродуктивното здраве при жени с анамнеза за преждевременно пубертет.

[52], [53], [54], [55]