Профилактика и лечение на миелотоксичната агранулоцитоза при пациенти с рак

Миелотоксичността е увреждащият ефект на химиотерапевтичните лекарства върху хематопоетичната тъкан на костния мозък. Според критериите на Националния институт по рака на САЩ, съществуват 4 степени на потискане на всеки от хематопоетичните зародиши.

Критерии за миелотоксичност на Националния институт по рака

	Неутрофили	Хемоглобин	Тромбоцити
Степен 1	<2000-1500 на µl	<120-100 г/л	<150 000-75 000 на µl
Степен 2	<1500-1000 на µl	<100-80 г/л	<75 000-50 000 на µl
Степен 3	<1000-500 на µl	<80-65 г/л	<50 000-25 000 на µl
Степен 4	<500 на µl	<65 г/л	<25 000 на µl

Неутропенията е сериозна проява на миелосупресия поради високата смъртност от инфекциозни усложнения, които се развиват на неин фон. В тази връзка основната задача на онколога е да предотврати развитието на фебрилна неутропения, като същевременно поддържа максимална интензивност на химиотерапията. В момента това може да се постигне с помощта на цитокини G-CSF или филграстим.

Приложението на G-CSF (филграстим) е единственият начин за намаляване на продължителността и дълбочината на миелотоксичната неутропения, както и на развитието на фебрилна неутропения. Приложението на G-CSF преди първия курс на химиотерапия се нарича първична превенция на неутропенията, която е показана при пациенти с рисковите фактори, изброени в таблицата.

Рискови фактори за развитие на фебрилна неутропения

Особености на състоянието на пациента	Характеристики на основното заболяване	Съпътстващи заболявания	Характеристики на терапията
Възраст >65 години	Туморна лезия на костния мозък	ХОББ	Анамнеза за тежка неутропения след подобни курсове на химиотерапия
Женски пол	Често срещани етапи на туморния процес	Сърдечно-съдови заболявания	Употреба на антрациклини
Кахексия	Повишени нива на LDH (при лимфоми)	Заболявания на черния дроб	Планирана относителна интензивност на дозата >80%
Имунодефицитни състояния	Онкохематологично заболяване	Захарен диабет	Изходна неутропения <1000/µL или лимфоцитопения
	Рак на белия дроб	Нисък хемоглобин	История на множество курсове на химиотерапия
		Отворени раневи повърхности	Едновременно или предшестващо приложение на лъчетерапия в области, съдържащи хематопоетична тъкан
		Огнища на инфекция

Предписването на G-CSF препарати на пациенти с анамнеза за продължителна тежка неутропения или епизод на фебрилна неутропения след предишни подобни курсове на химиотерапия се нарича вторична превенция. Скрининг системата MASSC може да се използва за прогнозиране на изхода от фебрилна неутропения, за да се предпише най-интензивната етиотропна терапия и G-CSF препарати.

Система за скрининг MASSC

Липса или леки симптоми на заболяването	5
Няма хипотония	5
Няма ХОББ	4
Солиден тумор без анамнеза за гъбични инфекции	4
Без дехидратация	3
Умерени симптоми на заболяването	3
Амбулаторен режим	3
Възраст <60 години	2

Пациенти с резултат по-малък от 21 се считат за изложени на висок риск от неблагоприятни последици от фебрилна неутропения. Препарати с G-CSF трябва да се предписват, ако неутропенията продължава повече от 10 дни, броят на неутрофилите е по-малък от 100 на μl и при пациенти над 65-годишна възраст с прогресиращ рак, пневмония, хипотония, сепсис и инвазивни гъбични инфекции. Освен това, абсолютна индикация за G-CSF е хоспитализацията на пациент поради фебрилна неутропения.

Стандартният дозов режим на филграстим за профилактика и лечение на миелотоксична неутропения е 5,0 mcg/kg веднъж дневно интравенозно или подкожно.

За постигане на стабилен терапевтичен ефект е необходимо терапията с G-CSF да продължи, докато абсолютният брой на неутрофилите надвиши очаквания минимум и не надвишава 2,0x109 ^/ l. Ако е необходимо, продължителността на терапевтичния курс може да бъде до 12 дни, в зависимост от тежестта на заболяването и тежестта на неутропенията. По време на приложението на цитокини е необходимо редовно наблюдение на броя на неутрофилите в периферната кръв на пациента. Важно е G-CSF препаратите да се прилагат на интервали от един ден преди или след прием на противотуморни цитостатични лекарства поради високата чувствителност на активно пролифериращите миелоидни клетки към тях.

Препаратите G-CSF са показани за лечение на неутропения, развиваща се след високодозова миелоаблативна химиотерапия с автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки. В тези случаи филграстим се прилага в доза от 10 mcg/kg. След като изтече моментът на максимално намаление на броя на неутрофилите, дневната доза се коригира в зависимост от динамиката на техния брой. Ако съдържанието на неутрофили в периферната кръв надвиши 1,0x10 ⁹ /l в продължение на три последователни дни, дозата филграстим се намалява 2 пъти (до 5 mcg/kg). След това, ако абсолютният брой на неутрофилите надвиши 1,0x10 ^{9 /l в продължение на три последователни дни, приемът на филграстим се прекратява. Ако абсолютният брой на неутрофилите намалее под 1,0x109} /l по време на лечението, дозата на лекарството отново се увеличава до 10 mcg/kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]