Усложнения след трансплантация

Противопоказания за трансплантация

Абсолютните противопоказания за трансплантация включват активна инфекция, неоплазми (с изключение на хепатоцелуларен карцином, ограничен до черния дроб) и бременност. Относителните противопоказания включват възраст над 65 години, тежко функционално и хранително увреждане (включително тежко затлъстяване), HIV инфекция, полиорганна недостатъчност, метаболитни нарушения и висок риск от отхвърляне на присадката. Решението за трансплантация при пациенти с относителни противопоказания варира в различните центрове; при HIV-инфектирани пациенти, претърпели трансплантация, имуносупресорите са безопасни и ефективни.

[ 1 ], [ 2 ]

Отхвърляне след трансплантация

Отхвърлянето на солидни органи може да бъде фулминантно, ускорено, остро или хронично (късно). Тези видове отхвърляне се припокриват до известна степен във времето, но се различават по хистологична картина. Симптомите на отхвърляне варират в зависимост от органа.

Фулминантното отхвърляне започва в рамките на 48 часа след трансплантацията и се причинява от предварително съществуващи комплемент-фиксиращи антитела към антигените на присадката (пресенсибилизация). След като е установен предтрансплантационен скрининг, такова отхвърляне е доста рядко (1%). Хиперострото отхвърляне се характеризира с тромбоза на малки съдове и инфаркт на присадката. Никое друго лечение не е ефективно, освен отстраняване на присадката.

Ускореното отхвърляне започва 3-5 дни след трансплантацията и се причинява от наличието на предварително съществуващи некомплемент-фиксиращи антитела към антигени на присадката. Ускореното отхвърляне също е доста рядко. Хистопатологично се характеризира с клетъчни инфилтрати със или без съдови промени. Лечението се състои от пулсова глюкокортикоидна терапия с високи дози или, ако са налице съдови промени, антилимфоцитни лекарства. Плазмаферезата се използва за по-бързо отстраняване на циркулиращите антитела.

Острото отхвърляне е разрушаване на присадката от 6-ия ден до 3-ия месец след трансплантацията и е следствие от Т-медиирана забавена реакция на свръхчувствителност към антигени на хистосъвместимост на алографта. Това усложнение представлява половината от всички случаи на отхвърляне, които се случват в рамките на 10 години. Острото отхвърляне се характеризира с инфилтрация на мононуклеарни клетки с различна степен на кръвоизлив, оток и некроза. Съдовата цялост обикновено се запазва, въпреки факта, че основната цел е съдовият ендотел. Острото отхвърляне често се обръща чрез интензивна имуносупресивна терапия (напр. пулсова глюкокортикоидна терапия и ALG). След потискане на реакцията на отхвърляне, значително увредените части на присадката се заместват от области на фиброза, остатъците от присадката функционират нормално, дозите на имуносупресорите могат да бъдат намалени до ниски нива и алографтът може да оцелее дълго време.

Хроничното отхвърляне е дисфункция на алографта, често без треска, обикновено започваща месеци или години след трансплантацията, но понякога в рамките на няколко седмици. Причините са разнообразни и включват ранно антитяло-медиирано отхвърляне, исхемия около мястото на трансплантация, реперфузионно увреждане, лекарствена токсичност, инфекции и съдови нарушения (хипертония, хиперлипидемия). Хроничното отхвърляне представлява другата половина от всички случаи на отхвърляне. Пролифериращата неоинтима, състояща се от гладкомускулни клетки и извънклетъчен матрикс (атеросклероза на трансплантата), постепенно запушва лумена на съда с течение на времето, което води до огнищна исхемия и фиброза на присадката. Хроничното отхвърляне прогресира постепенно въпреки имуносупресивната терапия; не съществува лечение с доказана ефикасност.

Инфекции

Имуносупресорите, вторичните имунодефицитни състояния, които съпътстват увреждането на органи, и хирургичната интервенция правят пациентите по-податливи на инфекции. По-рядко трансплантираните органи са източник на инфекция (напр. цитомегаловирус).

Общите признаци включват треска, често без локализация. Треската може да е симптом на остро отхвърляне, но обикновено е съпроводена от признаци на дисфункция на присадката. Ако тези признаци отсъстват, подходът е същият както при други трески с неизвестен произход; времето на поява на симптомите и обективните признаци след трансплантацията ще помогнат в диференциалната диагноза.

През първия месец след трансплантацията повечето инфекции се причиняват от болнична флора и гъбички, които заразяват други хирургични пациенти (напр. Pseudomonas sp., която причинява пневмония, грам-положителна флора, която причинява раневи инфекции). Най-голямо безпокойство по отношение на ранната инфекция представляват онези микроорганизми, които могат да инфектират присадката или нейната съдова система на мястото на зашиване, което води до развитие на микотична аневризма или дехисценция на шева.

Опортюнистичните инфекции се появяват 1-6 месеца след трансплантацията (вижте справочника за лечение). Инфекциите могат да бъдат бактериални (напр. листериоза, нокардиоза), вирусни (поради инфекция с цитомегаловирус, вирус на Епщайн-Бар, вирус на варицела зостер, вируси на хепатит B и C), гъбични (аспергилоза, криптококоза, инфекция с Pneumocystis jiroveci) или паразитни (стронгилоидоза, токсоплазмоза, трипанозомиаза, лайшманиоза).

Рискът от инфекция намалява до нивото на общата популация след 6 месеца при приблизително 80% от пациентите. Около 10% от пациентите имат усложнения от ранните инфекции, като вирусна инфекция на присадката, метастатични инфекции (цитомегаловирусен ретинит, колит) или вирусно-индуцирани тумори (хепатит и хепатоцелуларен карцином, човешки папиломен вирус, базално-клетъчен карцином). Останалите пациенти развиват хронично отхвърляне, изискващо високи дози имуносупресори (5 до 10%), а рискът от опортюнистични инфекции остава постоянно висок.

След трансплантация повечето пациенти получават антибиотици, за да се намали рискът от инфекция. Изборът на лекарство зависи от индивидуалния риск и вида на трансплантацията; режимът включва триметоприм-сулфаметоксазол 80/400 mg перорално веднъж дневно в продължение на 4-12 месеца за предотвратяване на инфекция с Pneumocystis jiroveci или инфекции на пикочните пътища при пациенти с бъбречна трансплантация. При пациенти с неутропения се прилагат хинолонови антибиотици (левофлоксацин 500 mg перорално или интравенозно веднъж дневно) за предотвратяване на грам-отрицателни инфекции. Приложението на инактивирани ваксини в периода след трансплантация е безопасно; рисковете от прилагането на живи атенюирани ваксини трябва да се преценят спрямо потенциалните ползи, особено при пациенти, получаващи ниски дози имуносупресори.

Бъбречни нарушения

Скоростта на гломерулна филтрация намалява от 30% на 50% през първите 6 месеца след трансплантация на солидни органи при 15% до 20% от пациентите. Те обикновено развиват и хипертония. Тези аномалии са най-чести при реципиенти на чревни трансплантации (21%) и най-рядко при трансплантации на сърце и бял дроб (7%). Нефротоксичните и диабетогенните ефекти на калциневриновите инхибитори, както и бъбречното увреждане около мястото на присадката, бъбречната недостатъчност или хепатит C преди трансплантацията, както и употребата на нефротоксични лекарства, несъмнено допринасят. След първоначалното намаление, скоростта на гломерулна филтрация обикновено се стабилизира или намалява по-бавно; рискът от смърт обаче се увеличава четирикратно, освен ако не се извърши последваща бъбречна трансплантация. Бъбречната недостатъчност след трансплантация може да бъде предотвратена чрез ранно спиране на приема на калциневринови инхибитори, но безопасната минимална доза е неизвестна.

Онкологични заболявания

Дългосрочната имуносупресивна терапия увеличава честотата на вирусно-индуцирани неоплазми, особено плоскоклетъчен и базалноклетъчен карцином, лимфопролиферативни заболявания (главно В-клетъчен неходжкинов лимфом), аногенитален (включително цервикален) рак и саркома на Капоши. Лечението е същото, както при пациенти, които не са претърпели трансплантация; намаляване или прекъсване на имуносупресивната терапия обикновено не се изисква при нискостепенни тумори, но се препоръчва при агресивни тумори или лимфоми. Преливането на частично HLA-съвместими цитотоксични Т-лимфоцити в момента се проучва като възможно лечение за някои форми на лимфопролиферативни заболявания. При такива пациенти се препоръчва биопсия на костен мозък.

Други усложнения при трансплантация

Имуносупресорите (особено глюкокортикоидите и калциневриновите инхибитори) увеличават костната резорбция и риска от остеопороза при пациенти в риск преди трансплантация (напр. поради намалена физическа активност, консумация на тютюн и алкохол или предшестващо бъбречно увреждане). Въпреки че не се предписват рутинно, витамин D, бифосфонати и други антирезорбтивни средства могат да играят роля в предотвратяването на тези усложнения.

Проблемът при децата е забавянето на растежа, главно в резултат на продължителна глюкокортикоидна терапия. Това усложнение може да се контролира чрез постепенно намаляване на дозата на глюкокортикоидите до минималното ниво, което ще предотврати отхвърлянето на трансплантата.

Системната атеросклероза може да е резултат от хиперлипидемия, дължаща се на употребата на калциневринови инхибитори и глюкокортикоиди; обикновено се появява повече от 15 години след бъбречна трансплантация.

Реакция на присадката срещу гостоприемника (GVHD) възниква, когато донорските Т-клетки се активират срещу собствените антигени на реципиента. GVHD засяга предимно хематопоетичните стволови клетки на реципиента, но може да засегне и черния дроб и присадката на тънките черва на реципиента.