Плоско стъпало (деформация на плоското стъпало)

Плоско-валгусната деформация на стъпалото е съпроводена със сплескване на надлъжния свод, валгусно положение на задния отдел и абдукционно-пронационно положение на предния отдел.

Код по МКБ 10

• M.21.0 Плоско-валгусна деформация на стъпалата.
• М.21.4 Плоскостъпие.
• В 66.5 Вродени плоски стъпала.

Епидемиология на плоските стъпала

Плоските стъпала са доста често срещана деформация, като според различни автори представляват от 31,8 до 70% от всички деформации на стъпалата. Процентът на плоските стъпала е особено висок при децата в предучилищна и начална училищна възраст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за плоска валгусна деформация на стъпалото

Една от причините за появата на плоски и плоско-валгусни стъпала в тази възраст се счита за обща слабост на сухожилно-мускулния апарат на долните крайници, както и диспластични промени в скелета на стъпалото.

Съществуват редица теории, обясняващи етиопатогенетичните механизми на образуване на плоско стъпало:

• статико-механична теория;
• вестиментарна теория;
• анатомична теория;
• теория за конституционалната слабост на съединителната тъкан;
• Теория за наследствена мускулна слабост.

Класификация на плоските стъпала

От етиологична гледна точка има пет вида плоскостъпие:

• вродени:
• травматично:
• рахитичен;
• паралитичен;
• статично.

Вроденото плоско стъпало може да има различна степен на тежест (лека, умерена и тежка). Най-тежката степен на вродено плоско стъпало, т. нар. рокерско стъпало, се среща в 2,8-11,9% от случаите и се открива веднага при раждането. Етиопатогенезата на тази деформация все още не е напълно проучена. Най-вероятната причина за деформацията се счита за дефект в развитието на рудимента, забавяне в неговото развитие на определен етап от ембрионалното формиране. Тази деформация се счита за вродена деформация.

Придобитите плоски стъпала могат да бъдат:

• травматично;
• паралитичен;
• статично.

През последните години възгледът за генезиса на статичното плоско стъпало претърпя промени и в момента има по-широко тълкуване. Сред изследваните деца със статична плоско-валгусна деформация на стъпалото, диспластични промени в скелета на стъпалото, съчетани с неврологични симптоми или метаболитни нарушения на съединителната тъкан, са открити при 78%.

Паралитичното плоско стъпало е следствие от парализа на мускулите, които образуват и поддържат свода на стъпалото. Травматичното плоско стъпало се причинява от последствията от нараняване на глезена и стъпалото, както и от увреждане на меките тъкани и сухожилно-лигаментния апарат.

Различават се леки, умерени и тежки плоскостъпия. Обикновено ъгълът, образуван от линиите, начертани по долния контур на калканеуса и първата метатарзална кост с върха в областта на ладьевидната кост, е 125°, височината на надлъжния свод е 39-40 мм, ъгълът на наклон на калканеуса спрямо равнината на опора е 20-25°, валгусното положение на задната част на стъпалото е 5-7°. При децата в предучилищна възраст височината на надлъжния свод на стъпалото обикновено може да варира от 19 до 24 мм.

При леки плоскостъпия се наблюдава намаляване на височината на надлъжния свод на стъпалото до 15-20 мм, намаляване на ъгъла на височината на свода до 140°, ъгъла на наклон на калканеуса до 15°, валгусно положение на задния отдел - до 10° и абдукция на предната част на стъпалото в рамките на 8-10°.

Средната степен на плоскостъпие се характеризира с намаляване на свода на стъпалото до 10 мм, намаляване на височината на свода до 150-160°, с ъгъл на наклон на калканеуса до 10°, валгусно положение на задния отдел и абдукция на предния отдел до 15°.

Тежката форма на плоско стъпало е съпроводена с намаляване на свода на стъпалото до 0-5 мм, намаляване на ъгъла на височината на свода на стъпалото до 160-180°, ъгъл на наклон на калканеуса от 5-0°, валгусно положение на задния отдел и отвличане на предния отдел повече от 20°. В тежки случаи деформацията е ригидна, не се поддава на корекция и се наблюдава постоянен болков синдром в областта на ставата на Шопар.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Консервативно лечение на плоскостъпие

Родителите обикновено се оплакват от плоскостъпие при детето си, когато то започне да ходи самостоятелно. Необходимо е да се прави разлика между физиологично сплескване на свода на стъпалото на дете, което все още не е навършило три години, и плоско-валгусна деформация, която изисква наблюдение от ортопед.

Ако оста на петната кост е разположена по средната линия, при малки деца се наблюдава умерено сплескване на свода на стъпалата при натоварване, възможно е да се ограничи до масаж на мускулите на долните крайници и носене на обувки с твърд гръб. Ако детето има валгусно отклонение на задната част и сплескване на свода на стъпалата, е необходимо да се използва комплексно възстановително лечение.

Лечението на плоската валгусна деформация включва масаж на вътрешната мускулна група на пищялите и стъпалата, плантарните мускули в курсове от 15-20 сеанса 4 пъти годишно, термични процедури (озокерит, парафин, кални апликации), коригиращи упражнения, насочени към формиране на свода на стъпалото. Необходимо е също така да се въведат в ежедневието на детето упражнения, насочени към укрепване на мускулите, поддържащи свода. Това може да се постигне чрез игрова лечебна гимнастика, която включва търкаляне на цилиндричен предмет, ходене по пръстите на краката и външните части на стъпалата, катерене по наклонена дъска, каране на велосипед или велоергометър бос и др. Добри резултати в укрепването на мускулната система се постигат с активни занимания в басейна с инструктор по терапевтично плуване. При адекватна реакция на детето се препоръчва електрическа стимулация на мускулите, поддържащи свода на стъпалото, като помощно средство.

В случаите, когато стъпалата запазват валгусно положение дори без натоварване, има напрежение в сухожилията на перонеалната мускулна група и екстензорите на стъпалото, се препоръчва извършване на поетапни гипсови корекции в позиция на аддукция, варус и супинация на стъпалото в продължение на 1-2 месеца, докато стъпалото се доведе в средно положение. Впоследствие, по време на сън, фиксирането на стъпалата с гипсови шини или тутори продължава 3-4 месеца и осигуряването на пациентите с ортопедични обувки.

Правилното използване на специални стелки и ортопедични обувки е от не малко значение. При деца под тригодишна възраст използването на ортопедични обувки не винаги е препоръчително, тъй като ограничава движението в глезенната става и се препоръчва само за коригиране на деформации на стъпалото при пациенти с умерени и тежки деформации. При леки деформации се използват обикновени обувки с твърда задна част и стелка със супинатор под петата и надлъжен свод. При пациенти с умерени и тежки деформации ортопедичните обувки осигуряват твърда външна част на пищяла и страната, стелка под задната част и надлъжен свод. Важно е да се помни, че носенето на ортопедични обувки изисква редовни упражнения за укрепване на мускулите на подбедрицата и стъпалото.

Лечението на тежката вродена плоско-валгусна деформация на стъпалото, т. нар. рокерско стъпало, трябва да започне в първите дни от живота на детето, когато сухожилно-лигаментният апарат не е прибран и може да се разтегне. Трудността на корекцията е, че талусът, разположен почти вертикално във вилицата на глезенната става, е неподвижно фиксиран. Поетапните мануални корекции с фиксиране с гипсови превръзки трябва да се извършват в специализирани ортопедични центрове.

Гипсовите превръзки се сменят на всеки 7 дни, за да се коригира деформацията до пълна корекция. Ако деформацията се коригира, крайникът се фиксира в еквино-варусно положение за още 4-5 месеца и едва след това детето се прехвърля на специализирани ортопедични обувки. По време на сън на детето се осигурява подвижна гипсова шина или тутор. Провежда се дългосрочно рехабилитационно лечение, насочено към коригиране на свода на стъпалото, масаж на сводоподдържащите мускули, мускулите на долните крайници и торса. Възможно е да се използва електрическа стимулация и акупунктура на мускулите на стъпалото и подбедрицата.

Вродената валгусна деформация на стъпалото на калканеалната кост при деца се счита за най-лесно податлива на консервативно лечение. Тази патология се характеризира със значително напрежение в предния тибиален мускул и екстензорите на стъпалото, валгусно отклонение на предния отдел с тежка слабост на трицепсния мускул на сурата. Деформацията се причинява от неправилното положение на стъпалата в утробата. Това се вижда от позицията на петата на стъпалата при раждането на детето. Задната част на стъпалото докосва предната повърхност на пищяла и е фиксирана в това положение.

Консервативното лечение е насочено към привеждане на стъпалото в еквинусно и варусно положение чрез корекция с поетапни гипсови превръзки или чрез поставяне на гипсова шина в позиция на еквинусна и варусна деформация на стъпалото и аддукция на предната част на стъпалото. След привеждане на стъпалото в еквинусно положение под ъгъл 100-110°, продължава възстановителното лечение: масаж на мускулите по задната и вътрешната повърхност на пищяла, парафинови апликации в областта на пищяла и стъпалото, лечебна физкултура, като по време на сън се продължава фиксирането на стъпалото с гипсова шина под ъгъл 100°. Децата носят обикновени обувки. Необходимостта от хирургично лечение е рядка и е насочена към удължаване на екстензорните мускули на стъпалото и перонеалната група.

[ 8 ]

Хирургично лечение на плоскостъпие

Хирургично лечение за коригиране на деформацията се извършва рядко. Процентът на оперираните пациенти спрямо наблюдаваните е не повече от 7%. При необходимост се извършва сухожилна пластика на вътрешната повърхност на стъпалото, допълнена с екстраартикуларна артродеза на субталарната става по Грайс. При юноши с болезнена контрактурна форма на плоско стъпало, формата на стъпалото се оформя с помощта на триартикуларна артродеза.

Оптималната възраст за хирургично лечение на тежка вродена деформация на плоско стъпало в случаите, когато консервативното лечение е неуспешно, е 5-6 месеца. Извършват се следните процедури: удължаване на сухожилията на ретрахираните мускули, освобождаване на ставите на стъпалото по външната, задната, вътрешната и предната повърхности, отворено репониране на талуса във вилицата на глезена, възстановяване на правилните взаимоотношения в ставите на средния, предния и задния отдел на стъпалото чрез създаване на дубликат на сухожилието на задния тибиален мускул.