Паралитичен страбизъм

Паралитичният страбизъм се причинява от парализа или пареза на един или повече окомоторни мускули, причинени от различни причини: травма, инфекции, неоплазми и др.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми на паралитичен страбизъм

Характеризира се предимно с ограничена или никаква подвижност на присвитото око в посока на парализирания мускул. Поглеждането в тази посока причинява двойно виждане или диплопия. Ако при съпътстващ страбизъм двойното виждане се елиминира чрез функционален скотом, то при паралитичен страбизъм се наблюдава друг адаптационен механизъм: пациентът завърта главата си в посока на засегнатия мускул, което компенсира неговата функционална недостатъчност. Така се появява третият симптом, характерен за паралитичен страбизъм - принудително завъртане на главата. Така, при парализа на абдуценния нерв (дисфункция на външния прав мускул), например на дясното око, главата ще бъде обърната надясно. Принудителното завъртане на главата и накланяне към дясното или лявото рамо при циклотропия (изместване на окото надясно или наляво от вертикалния меридиан) се нарича тортиколис. Очният тортиколис трябва да се диференцира от неврогенен, ортопедичен (тортиколис), лабиринтен (при отогенна патология). Принудителното въртене на главата позволява образът на обекта на фиксиране да бъде пасивно прехвърлен към централната фовея на ретината, което елиминира двойното виждане и осигурява бинокулярно зрение, макар и не напълно перфектно.

При ранно начало и продължително съществуване на паралитичен страбизъм, образът в присвитото око може да бъде потиснат и диплопията да изчезне.

Признак на паралитичен страбизъм е и неравенството на първичния ъгъл на страбизъм (на присвитото око) спрямо вторичния ъгъл на отклонение (на здравото око). Ако помолите пациента да фиксира точка (например, да погледне центъра на офталмоскопа) с присвитото око, здравото око ще се отклони на значително по-голям ъгъл.

Диагноза на паралитичен страбизъм

При паралитичен страбизъм е необходимо да се определят засегнатите окомоторни мускули. При децата в предучилищна възраст това се преценява по степента на подвижност на очите в различни посоки (определяне на зрителното поле). В по-напреднала възраст се използват специални методи - координатометрия и индуцирана диплопия.

Опростен метод за определяне на зрителното поле е следният. Пациентът сяда срещу лекаря на разстояние 50-60 см, лекарят фиксира главата на пациента с лявата си ръка и го моли да следи с всяко око поред (в този момент второто око е покрито) движението на предмет (молив, ръчен офталмоскоп и др.) в 8 посоки. Мускулната недостатъчност се преценява по ограничаването на подвижността на очите в едната или другата посока. За това се използват специални таблици. С помощта на този метод могат да се открият само изразени ограничения на подвижността на очите.

В случай на видимо вертикално отклонение на едното око, може да се използва прост аддукционно-абдукционен метод за идентифициране на паретичния мускул. Пациентът се моли да погледне някакъв обект, той се движи надясно и наляво и се наблюдава дали вертикалното отклонение се увеличава или намалява при крайните отклонения на погледа. Засегнатият мускул също се определя по този метод с помощта на специални таблици.

Шахматната координатометрия се основава на разделянето на зрителните полета на дясното и лявото око с помощта на червени и зелени филтри.

За провеждане на изследването се използва координатно-метричен комплект, който включва мрежов екран, червени и зелени фенерчета и червено-зелени очила. Изследването се провежда в полутъмна стая, на едната от стените на която е фиксиран екран, разделен на малки квадратчета. Страната на всеки квадрат е равна на три ъглови градуса. В централната част на екрана са разположени девет маркировки, разположени под формата на квадрат, чието положение съответства на изолираното физиологично действие на окомоторните мускули.

Пациентът с червено-зелени очила седи на 1 м от екрана. За да изследва дясното око, му се дава червено фенерче (червено стъкло пред дясното око). Изследователят държи зелено фенерче, светлинният лъч от което последователно насочва към всичките девет точки и моли пациента да съпостави зеленото светлинно петно със светлинното петно от червеното фенерче. При опит за съвпадение на двете светлинни петна пациентът обикновено допуска известна грешка. Лекарят записва позицията на фиксираното зелено и подравнено червено петно на диаграма (лист милиметрова хартия), която е намалено копие на екрана. По време на прегледа главата на пациента трябва да е неподвижна.

Въз основа на резултатите от координатно-метрично изследване на едното око е невъзможно да се прецени състоянието на окомоторния апарат; необходимо е да се сравнят резултатите от координатно-метричното изследване на двете очи.

Зрителното поле в диаграмата, изготвена въз основа на резултатите от изследването, се скъсява в посока на действие на отслабения мускул, като същевременно се наблюдава компенсаторно увеличение на зрителното поле в здравото око в посока на действие на синергиста на засегнатия мускул на присвиващото око.

Методът на Хааб-Ланкастър за изследване на окомоторния апарат при условия на индуцирана диплопия се основава на оценка на пространственото положение на образите, принадлежащи на фиксиращото и отклонено око. Диплопията се предизвиква чрез поставяне на червено стъкло върху присвитото око, което позволява едновременно да се определи кое от двойните образи принадлежи на дясното око и кое на лявото.

Схемата за изследване с девет точки е подобна на използваната в координатометрията, но е само една (не две). Изследването се провежда в полутъмна стая. Източник на светлина се намира на 1-2 м от пациента. Главата на пациента трябва да е неподвижна.

Както при координатометрията, разстоянието между червените и белите изображения се записва в девет позиции на погледа. При интерпретация на резултатите е необходимо да се използва правилото, според което разстоянието между двойните изображения се увеличава, когато се гледа в посока на засегнатия мускул. Ако при координатометрията се записва зрителното поле (то намалява при пареза), то при „провокирана диплопия“ – разстоянието между двойните изображения, което намалява при пареза.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение на паралитичен страбизъм

Лечението на паралитичен страбизъм се извършва предимно от невролог и педиатър. Офталмологът уточнява диагнозата, определя рефракцията, предписва очила за аметропия и извършва оклузия. Ортоптични упражнения са полезни при лека пареза. За премахване на двойното виждане се използват очила с призми. Предписва се медикаментозна резорбция и стимулираща терапия. Извършва се електрическа стимулация на засегнатия мускул и упражнения, насочени към развиване на мобилността на очите. При персистираща парализа и пареза е показано хирургично лечение. Операцията се извършва не по-рано от 6-12 месеца след активно лечение и в съгласие с невролога.

Хирургичното лечение е основният вид лечение на паралитичен страбизъм.

Често е показана пластична хирургия. Така, в случай на парализа на абдуцентния нерв и липса на външни движения на очната ябълка, влакната на горния и долния прав мускул (1/3-1/2 от ширината на мускула) могат да бъдат зашити към външния прав мускул.

Хирургичните подходи към косите мускули, особено горния кос, са по-сложни поради сложността на анатомичния му ход. Предложени са различни видове интервенции за тях, както и за вертикалните прави мускули (горен и долен прав). Последните могат да бъдат рецесирани (отслабени) или резецирани (укрепени).

При извършване на операция на екстраокуларните мускули, с тях трябва да се борави внимателно, без да се нарушава естествената посока на мускулната равнина, особено ако това не е клинично оправдано. Специалните операции, извършвани при сложни видове страбизъм, могат да променят не само силата, но и посоката на мускулното действие, но преди да бъдат извършени, е необходимо да се проведе обстоен диагностичен преглед.

Един от методите за лечение на паралитичен страбизъм е призматичната корекция. Тя е най-често полезна при лечение на наскоро развита пареза и парализа на окомоторните мускули при възрастни, например след черепно-мозъчна травма.

Призматичните очила комбинират двойни изображения, предотвратявайки развитието на диплопия и принудително въртене на главата у пациента. Паралитичният страбизъм може да се лекува и с медикаменти и физиотерапия.