Дисекция на Phlegmona

Преди да разберем как се отваря флегмонът, първо трябва да обясним какво представлява тази патология.

И така, флегмонът е остра ограничена гнойна възпалителна реакция в тъканите, придружена от тяхното разтопяване, с по-нататъшно образуване на кухина. Всъщност това е същият абсцес, но без ясно очертани контури, което се обяснява със същото разтопяване на тъканите. Гнойта при флегмон често се разпространява, засягайки близките органи и тъкани.

За лечение на флегмон, хирурзите използват така наречената процедура на отваряне, която се извършва под обща или локална анестезия. Патологичната кухина се отваря, гнойното съдържание се изпомпва, извършва се саниране и флегмонозната капсула се отстранява. [ 1 ]

Показания за процедурата

Флегмонът е бактериална инфекция, засягаща подкожната тъкан. Най-често възпалителният процес се развива под влиянието на стрептококи или стафилококи. Основните клинични признаци на флегмона са ясно изразена болка, пристъпи на топлина, бързо разпространяващо се зачервяване и подуване. На фона на прогресията често се появява треска, а в тежки случаи може да се наблюдава увеличение и уплътняване на близките лимфни възли.

Отварянето на флегмон винаги се предписва, когато възпалителният процес прогресира, протичащ на фона на повишена температура и омекване на инфилтрата. Консервативното лечение на флегмон се предписва само в изолирани случаи - например, ако болезнената реакция е в самия начален стадий на серозно възпаление и локалната клинична картина все още не е достатъчно изразена: състоянието на пациента е задоволително, температурата се поддържа в субфебрилни граници и има противопоказания за операцията по отваряне.

Във всички останали случаи на флегмон и други гнойни процеси в кожата е показана хирургична интервенция и то по спешност.

Подготовка

Отварянето на флегмона се извършва след преглед и консултация с медицински специалист - обикновено хирург, който изследва и диагностицира патологичното образувание. Стандартните етапи на подготовка за отваряне на абсцеса включват:

• обстоен преглед от хирург;
• провеждане на ултразвуково изследване;
• ако е необходимо, извършване на диагностична пункция за събиране на съдържанието на флегмонозната кухина с последващо изследване (определяне на патогена и неговата чувствителност към антибиотична терапия);
• лабораторни изследвания (обикновено ни позволяват да оценим тежестта на възпалителната реакция).

Освен това, лекарят трябва да изясни с пациента информация за наличието на алергии към анестетици и други лекарства.

Инструменти за отваряне на флегмон

Отварянето на флегмона се извършва с помощта на строго определен набор от инструменти. Този комплект включва:

• по един скалпел - заострен и коремчат;
• два чифта ножици - заострена и Cooper;
• четири скоби на Кохер и същия брой скоби на Билрот;
• две щипки против комари;
• две анатомични и хирургически пинсети;
• четири щипки за дрехи;
• чифт форцепс;
• по две куки - назъбена и пластинчаста Farabeuf;
• по една сонда - набраздена и с форма на копче.

Всички стерилни инструменти се подреждат върху голяма тава и се дават на хирурга от медицинската сестра по време на операцията, за да се отвори флегмонът.

Техника дисекция на флегмон

Отварянето на флегмон, както и на други повърхностни гнойни образувания, може да се извърши както под местна, така и под интравенозна анестезия. Видът анестезия се избира от лекаря: анестезията трябва да е достатъчна за провеждане на щателна ревизия на флегмонозното огнище. Понякога местната анестезия може да е противопоказана поради високата вероятност от разпространение на инфекцията.

Нюансите на хирургичния достъп зависят от анатомичните и топографските особености на засегнатата област. Ако е възможно, хирургът извършва разрез по долния полюс на флегмона, за да осигури оптимални условия за отделяне на гнойно съдържимо. Най-често се извършва послойна дисекция на тъканите, флегмонът се отваря, некротичната тъкан и секретите се отстраняват с помощта на тампони или специално аспираторно устройство. След това се извършва качествена ревизия на лезията, изолират се наличните слоеве и се изрязват тъканните секвести. Кухината се промива с антисептичен разтвор, поставя се дренаж с помощта на основен разрез или контраотвор.

Хирургът извършва отварянето и дренирането на флегмона. Дренажите се отстраняват на следващия ден, ако няма патологични секрети. Конците се свалят на 5-6-ия ден.

• Разрезът за отваряне на флегмона на ръката се извършва с помощта на различни методи, в зависимост от локализацията на проблема:
  • при комисурален флегмон се прави разрез върху мястото на възпалението от междупръстната гънка до границата на основата на главите на метакарпалните кости; ако има гноен секрет между метакарпалните кости до задната част на китката, тогава се прави разрез симетрично с дренаж;
  • При дълбока среднопалмарна флегмона се прави надлъжен разрез по средната линия на границата на вътрешния ръб на тенара; с помощта на жлебова сонда се дисектира палмарната апоневроза и се отстранява гнойното съдържание; ако гнойът се е разпространил в хипотенара, се прави следващ разрез с дренаж;
  • В случай на дълбока флегмона на гърба на карпала се прави надлъжен среден разрез от дорзалната страна.
• Отварянето на флегмона на стъпалото от дорзалната страна се извършва чрез два или три надлъжни разреза, успоредни на сухожилията на екстензорите. Дисектират се кожата и подкожната тъкан, повърхностната и дълбоката дорзална фасция. Ако флегмонът е локализиран в областта на стъпалото, отварянето се извършва посредством два типични разреза на Делорм. Външният и вътрешният разрез преминават по страните на най-плътния участък на плантарната апоневроза. Линиите се маркират, както следва: единият от тях преминава три пръста от задния ръб на петата. Средната му част се свързва с третото междупръстово пространство (втора линия). Третата линия е връзката на средната точка от медиалната половина на напречната линия на петата с първото междупръстово пространство. Този тип отваряне на субапоневротичен флегмон на стъпалото се нарича Войно-Ясенецки: Разрезите в меките тъкани по този начин не водят до увреждане на плантарната апоневроза и късия дигитален флексор. [ 2 ]
• Отварянето на флегмон на шията зависи от локализацията на процеса. В случай на дълбок параезофагеален флегмон се прави разрез по медиалния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. С ориентация към страничната стена на трахеята се извършва по-дълбока ревизия с изместване на съдовия клъстер навън. Извършва се и отваряне на вагинален флегмон с отделяне на срастванията и фасцията навън от езофагеалната тръба под стерноклеидомастоидния мускул. При отваряне на флегмон на страничния шиен триъгълник се прави разрез по линия два сантиметра над контура на ключицата. Платизмата се дисектира, букалното клетъчно пространство се оголва. При необходимост се извършва по-дълбока ревизия с отделяне на третата фасция на шията. [ 3 ]
• Субмандибуларният флегмон се отваря чрез разрез на кожата и платизмата по линия, успоредна на хоризонталния мандибуларен клон. След експозиция на субмандибуларната жлеза се извършва по-дълбока ревизия, ако е необходимо, до мандибуларния ръб. [ 4 ]
• Отварянето на флегмона на бедрото на медиалното легло се извършва чрез надлъжни разрези в областта на антеромедиалната бедрена повърхност. Повърхностните тъкани се разрязват слой по слой два или три сантиметра медиално от местоположението на бедрената артерия. След отваряне на широката фасция се изолира медианният ръб на дългия адукторен мускул и достъпът до флегмона се отваря през междумускулните пространства. Отварянето на флегмона на задното легло се извършва чрез надлъжен разрез по страничния ръб на бицепсовия мускул или по полусухожилния мускул. Отваря се широката фасция на бедрото и се отваря достъп до гнойното огнище. [ 5 ]
• Отварянето на перинеален флегмон включва разрез в кожата на перинеума до дълбоките фасциални мускулни обвивки. Хирургът определя степента на срастване на фасциалните структури една с друга. При липса на некротизиращ процес, фасциалните листове се отлепват от съседните тъкани с помощта на дигитална ревизия, откривайки достъп до флегмона. Отварянето на флегмон на пениса и пубисната област се извършва по подобен начин. [ 6 ]
• Отварянето на флегмона на предмишницата в ложето на флексора се извършва с надлъжен разрез, с ориентация към проекцията на радиалните и улнарните съдове. Дисектират се кожата, PC и собствената фасция на предмишницата, както и повърхностният дигитален флексор. Ако флегмонът е разположен по-дълбоко, се дисектира и дълбокият лист на фасцията на предмишницата, елементите на дълбокия дигитален флексор се разместват и се оголва клетъчното пространство на Пирогов. Според Войно-Ясенецки, радиалният и улнарният разрез се използват за достъп до пространството на Пирогов.
• Методът на Пирогов за разрязване на аксиларна флегмона се извършва с ръка, отведена нагоре и странично. Крайникът се поставя върху отделна повърхност. Апикалният флегмон се разрязва чрез разрязване успоредно на и под ключичната линия. Кожата, коремната кост и собствената фасция се дисектират, снопчетата на големия гръден мускул се отделят и дълбоката фасция се отваря. Тъканта се отделя по същия начин и флегмонът се отваря. Понякога е необходимо пресичане или подрязване на големия и малкия гръден мускул. Ако се открие гной в аксиларната ямка, се правят допълнителни разрези. [ 7 ]

Противопоказания за процедурата

Няма противопоказания за спешна операция за отваряне на флегмон. Интервенцията се извършва спешно, в рамките на един час след поставяне на диагнозата.

Последствия след процедурата

Ако флегмонът се отвори навреме, няма негативни последици: пълно заздравяване се наблюдава в рамките на няколко седмици. В редки случаи, ако лезията е локализирана в областта на лицето, след отваряне се появяват лимфангит, регионален лимфаденит, тромбофлебит, сепсис, менингит и енцефалит. Тези проблеми обикновено са свързани с първоначалния напреднал стадий на флегмона. В такива случаи обаче пациентът е длъжен да премине курс с антибиотици, антихистамини и витамини, както и детоксикиращо лечение.

• Защо температурата се повишава след отваряне на флегмона? През първите три дни след интервенцията пациентът може да има лека субфебрилна температура. Това състояние се счита за нормално и не би трябвало да е причина за безпокойство. Но случаите, когато температурата се задържа повече от три дни или внезапно „скача“ до високи стойности (над 38°C), показват рецидив на възпалението и изискват спешна хирургическа помощ.
• Ако след отваряне на флегмона тромбоцитите в кръвта са повишени, тогава няма нужда от паника: това се случва при възпалителни процеси, причинени от инфекция, както и при наранявания и операции. На фона на изчезването на симптомите на възпаление, едновременно с подобряването на други клинични и лабораторни показатели, нивото на тромбоцитите винаги намалява.

Усложнения след процедурата

Преди всичко бих искал да посоча възможните усложнения, ако пациентът не желае да се подложи на аутопсия на флегмона или изобщо не потърси медицинска помощ.

• Ненавременното търсене на лечение за отваряне на флегмона може да доведе до по-нататъшно разпространение на болестния процес, включително в големи съдове, което може да причини увреждане и кървене.
• Ако аутопсията се забави, процесът може да засегне нервните стволове (неврит) и костния апарат (остеомиелит).
• Флегмонът може лесно да се разпространи в съседни тъкани, а гнойният процес може да се разпространи по цялото тяло. Това е много опасно усложнение, което изисква спешна медицинска намеса.

За да се избегнат подобни проблеми, е важно да се консултирате с лекар при първите признаци на развитие на флегмон. Между другото, в ранните етапи на развитие - а именно на етапа на серозен флегмон - възпалителният процес може да бъде излекуван без отваряне, като се използва консервативна терапия.

Самата операция за отваряне на флегмона рядко води до усложнения, но те все пак се срещат при приблизително 3-4% от пациентите:

• рецидив на възпалителния процес;
• кръвоизлив или хематом;
• уплътняване в областта на отваряне на флегмона, образуване на груб белег.

Такива усложнения не са критични и се разрешават с помощта на допълнителни лечебни мерки. Така, ако възпалителният процес се развие отново, се извършва повторна аутопсия, тъканите се почистват и обработват допълнително и се предписва антибиотична терапия. Хематомите често се разрешават сами, понякога е възможно да се свържат физиотерапевтични процедури и методи за външна терапия. Ако оперираната област е уплътнена, се предписват лекарства, които подобряват микроциркулацията.

Грижете след процедурата

В зависимост от размера и местоположението на флегмона, периодът на възстановяване може да продължи от няколко дни до две седмици. Като правило, след отваряне на флегмона, лекуващият лекар предписва на пациента курс на медикаментозно лечение, за да ускори заздравяването и да предотврати усложнения. Такова лечение обикновено включва:

• аналгетици, антипиретици;
• антибиотици;
• имуностимуланти.

Грижата за мястото на отваряне на флегмона се състои от следните етапи:

• поддържане на хигиена на тялото и оперираната зона;
• редовни превръзки;
• спазването от страна на пациента на всички медицински предписания и наблюдението на оздравителния процес от лекаря.

Как се лекува флегмонът след отваряне зависи от няколко фактора едновременно:

• от размера на патологичния фокус, неговата дълбочина и степента на пренебрегване;
• от локализацията на флегмона (раната заздравява по-бързо в области с по-добро кръвоснабдяване и по-тънка кожа);
• от общото здравословно състояние и възрастта на пациента (при млади хора, които не страдат от хронични заболявания и диабет, оздравяването настъпва по-бързо).

Средно пълното заздравяване на оперираните тъкани след отваряне на флегмона настъпва в рамките на 2-3 седмици.