Отворена захапка: причини, симптоми, диагноза, лечение

Според литературата, отворена захапка (mordex apertus) се среща при 1,7% от децата, по-често в по-напреднала възраст, отколкото в по-млада.

Този вид захапка представлява 1-2% от общия брой на нарушенията му.

[ 1 ], [ 2 ]

Какво причинява отворена захапка?

Отворената захапка обикновено се свързва с рахит, недоразвитие на междучелюстната кост, лоши навици, недостатъчен биологичен потенциал за прорязване, което се изразява в задържане на зъби или твърде късно прорязване. От голямо значение е нарушаването на носовото дишане в ранна детска възраст.

Отворената захапка не е самостоятелна нозологична форма на заболяването, а само симптом на едно от многото нарушения на зъбно-челюстната система. По този начин тя може да възникне в резултат на недоразвитие на един от алвеоларните израстъци (горна или долна челюст) или и на двата едновременно.

Отворената захапка може да бъде симптом на прекомерно развитие и изпъкване на цялата горна или долна челюст, или само на фронталната ѝ част. Във всички тези случаи е невъзможно да се отхапе храна поради липсата на контакт между предните зъби. По този начин, при отворена захапка няма контакт между предните и страничните зъби, нито вертикално, нито хоризонтално.

Има 4 форми на отворена захапка:

• I - произтичащи от деформации на фронталната част на горната челюст;
• II - причинена от деформация на дисталната част на горната челюст;
• III - причинена от деформация на долната челюст;
• IV - причинена от деформация на двете челюсти.

Симптоми на отворена захапка

Симптомите на отворена захапка се характеризират с факта, че когато зъбите се затворят, между предните и страничните зъби на горната и долната челюст се образува повече или по-малко изразена вертикална цепкообразна празнина.

Симптомите на отворена захапка до голяма степен се определят от дължината на празнината във вертикална и хоризонтална посока. В зависимост от вертикалния размер, има 3 степени на размер на празнината:

1. до 2 мм;
2. от 3 до 5 мм;
3. 5 мм и повече.

Според дължината, има и 3 вида празнини:

1. Не артикулирайте всички или част от предните зъби;
2. Предните зъби и премоларите не се артикулират;
3. Само вторите кътници се артикулират.

В резултат на горепосочените промени устата на пациента е отворена или полуотворена, устните не се затварят. Предните зъби често имат повече или по-малко изразени признаци на хипоплазия. Линията на режещите ръбове на предните зъби е вдлъбната. В този случай отворената захапка може да бъде причинена от вдлъбнатостта на едната (горна или долна) оклузална кривина или и на двете.

Наблюдава се прекомерно развитие на алвеоларните израстъци в страничните части на челюстите и недоразвитие в предната част, особено на междучелюстната кост.

Степента на разделяне на зъбите във фронталната област може да достигне 1,5 см или повече. Горната устна в някои случаи заема разтегнато положение, долната лабиална гънка е изгладена, тъй като пациентите се стремят усилено да скрият дефекта си, опитвайки се да покрият устата си.

В други случаи, когато мускулът orbicularis oris е неактивен, горната устна може да е скъсена, недоразвита и сплескана. В този случай устната цепка е зейнала и има овални очертания, което причинява неясна реч и плюене по време на разговор.

Постоянната сухота на лигавицата на венците и езика води до тяхното хронично възпаление.

Такива пациенти са затворени, срамежливи и се чувстват по-нисши.

Нарушаването на оклузията и артикулацията води до значително нарушаване на дъвкателната функция - невъзможност за отхапване и затруднено смилане и раздробяване на храната.

Според данните за дъвчене, при всички изследвани пациенти общият период на дъвчене и броят на дъвкателните вълни са били увеличени.

Периодът на първоначално раздробяване на храната (обикновено равен на 1-2 s) при пациентите продължава от 3 до 10 s, а продължителността на периода на дъвчене (обикновено 14-14,5 s) се увеличава до 44 sec.

В резултат на дъвкателна дисфункция с комбинация от отворена захапка и деформация на двете челюсти, загубата на дъвкателна ефективност достига 75,8%, при комбинация от отворена захапка и деформация на горната челюст, тя намалява с 62,1%, а при комбинацията ѝ с деформация на долната челюст - с 47,94%. Загубата на дъвкателна ефективност при различните пациенти варира от 27 до 88%.

Нарушената дъвкателна функция води до различни стомашно-чревни нарушения (при приблизително 30% от пациентите).

Пациентите се оплакват от нарушено дъвчене (захапване и дъвчене на храна) и неестетичен вид поради удължаването на долната трета на лицето.

Когато отворената захапка се комбинира с прогнатизъм, пациентите са обезпокоени от хищническия израз на лицето си, причинен от изпъкналостта на брадичката.

Те често усещат сухота в устата поради преобладаването на оралното, а не назалното дишане. Освен това пациентите се оплакват от обилни отлагания на зъбен камък в областта на неактивните (незатварящи се с антагонисти) зъби.

Диагностика на отворена захапка

Диагнозата на отворена захапка трябва да се извършва, като се вземе предвид необходимостта от идентифициране на други, съпътстващи или вторични зъбни и челюстни деформации, така че въз основа на такава подробна диагноза лекарят да може да определи перспективите за консервативно и хирургично лечение. В този случай е препоръчително да се ръководи от класификацията на П. Ф. Мазанов, който идентифицира 4 форми на отворена захапка:

• I - отворена захапка, комбинирана с недоразвитие или деформация на предната част на алвеоларния процес на горната или долната челюст;
• II - отворена захапка, комбинирана с мандибуларен прогнатизъм;
• III - отворена захапка, комбинирана с максиларен прогнатизъм;
• IV - смесена форма, при която отворената захапка се комбинира с аномалия в развитието на едната или и двете челюсти, алвеоларните израстъци и зъбите.

А. В. Клементов (1957) препоръчва да се разграничат 3 степени на всяка форма на отворена захапка:

1. разстоянието между първите горни и долни резци е по-малко от 0,5 см;
2. това разстояние е от 0,5 до 0,9 см;
3. разстоянието между резците е 1 см или повече, но без признаци за начало на артикулация на зъбите.

Тази класификация се различава от останалите, тъй като обхваща всички видове отворена захапка, включително като компонент на по-сложна деформация на цялата зъбна система.

За да се определи разстоянието между резците антагонисти, А. В. Клементов предлага да се използва триъгълна плексигласова плоча с нанесена върху нея скала.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечение на отворена захапка

Лечението на отворена захапка може да бъде консервативно (ортодонтско), хирургично и комбинирано в зависимост от възрастта на пациента, характера и тежестта на деформацията. Така, в ранна детска възраст лечението обикновено е ортодонтско, а методът му зависи от възрастта и клиничната картина на детето.

В периода на млечна хапка, например, те прибягват до превантивни мерки, насочени към намаляване на ефекта на патогенетичния фактор (рахит, лоши навици и др.). За това, освен общите терапевтични ефекти, използват специално разработена миогимнастика и подбраднична превръзка с еластично сцепление отдолу нагоре.

В периода на смесена зъбна редица, освен миогимнастика, се използват биологични и хардуерни методи на лечение за увеличаване на захапката на коронката (например на шестите зъби) или протектори за уста и др.

При по-големи деца (през втората половина на смесената зъбна редица и през периода на постоянната зъбна редица), терапевтичните мерки трябва да са насочени към засилване на развитието на предния сегмент на алвеоларните процеси: междучелюстна тракция според З. Ф. Василевская, шлифоване на контактни „точки“ при артикулиращи зъби, пружинна дъга на Angle и др.

Основни видове хирургични интервенции за отворена захапка

Някои от операциите вече бяха обсъдени в раздела за свръхразвитието на долната челюст.

Два варианта на нежна остеотомия на предната част на горната челюст според Ю. И. Бернадски

• Вариант I е показан в случаите, когато отворената захапка е причинена от недоразвитие на предния отдел на алвеоларния израстък на горната челюст при липса на признаци на неговото изпъкване напред. В този случай е необходимо само известно понижаване на резецирания участък на челюстта, за да се постигне контакт с долните зъби.
• Вариант II на операцията е приложим, когато отворената захапка е комбинирана с издатина (изпъкналост напред) на предната част на алвеоларния процес и цялата група горни фронтални зъби.

И двата варианта на операцията имат много общо с подобни операции на Кон-Шток, Спаниер (фиг. 296), Г. И. Семенченко, П. Ф. Мазанова, Васмунд и други.

Моята техника се отличава, първо, с факта, че включва субмукозна остеотомия на костта както от страната на преддверието на устната кухина, така и от страната на устната кухина (от палатиналната страна). Това ни позволява да избегнем дисекция на лигавицата, широкото ѝ отлепване и свързаната с това заплаха от некроза на целия мобилизиран фронтален отдел на горната челюст в следоперативния период. Второ, не се правят хоризонтални дисекции на лигавицата в областта на крушовидния отвор и носната преграда, а се ограничават до нейното отлепване и субмукозна фрактура на основата на носната преграда. Следователно, моята техника включва максимално запазване на всички източници на кръвоснабдяване на меките тъкани в рамките на преместения отдел на челюстта.

Вариант I на операцията се отличава с факта, че остеотомията се извършва с изключително тънки (№ 3) фисурни и копиевидни борери. В този случай е възможно да се избегне значителна загуба на костно вещество по линията на остеотомията и по този начин да се предотврати изместването на мобилизирания фрагмент на челюстта назад, осигурявайки му възможност за изместване само надолу.

При вариант II остеотомията се извършва не с тънък борер, а с широк (0,5-0,6 см) резец, така че едновременно с мобилизирането на предния фрагмент на горната челюст да се резецира и част от него, което позволява алвеоларният израстък и предната група зъби да се изместят не само надолу, но и назад, и да се елиминират 2 дефекта - отворена захапка и прогнатизъм.

Следователно, вариант I на операцията е само остеотомия, а вариант II е комбинация от остеотомия с частична резекция на костното вещество на горната челюст (по линията на остеотомията).

Методология на първия вариант на субмукозна хирургия

Правят се малки (6-8 мм) вертикални разрези в лигавицата и периоста от вестибуларната и лингвалната страна по корените на зъбите 5 | 5. Лигавицата и периоста се отлепват от двете страни на алвеоларния израстък в рамките на зъбите 543 | 345. Меките тъкани се отделят от страната на устния вестибул със специален ъглов распатор до долния ръб на крушовидния отвор, а от страната на небцето - до средния палатинов шев; в областта на ръба на крушовидния отвор и дъното на носната кухина лигавицата се отделя навътре до предния носов гръбнак.

Меките тъкани, ексфолирани във вестибюла на устата, се поемат върху тесен плосък държач за кука, под тях се поставя борер (№ 3-5) и, започвайки от ръба на крушовидния отвор, се дисектира външната пластинка на компактното вещество на челюстта (важно е да не се повреди върхът на кучешкия корен и да не се оголи пародонтът на зъбите).

Линията на остеотомия в областта на алвеоларния израстък се прокарва между корена на кучешкия зъб и първия премолар или между корените на премоларите (мястото на остеотомия се избира преди операцията - по време на "репетицията" на бъдещата операция върху гипсови модели). Добър ориентир е ясно очертаната коренова елевация (juga alveolaria) на кучешкия зъб. Постепенно навлизайки в дълбочина, гъбестата част на костта се дисектира с борери (които трябва да се сменят често, тъй като бързо се запушват с костни стружки).

След като ексфолираните меки тъкани на небцето се избутат настрани с тесен и плосък инструмент (L-образен), се извършва остеотомия със същите борери по линията, свързваща пространството между корените на зъби 43 | 34 и точката на сагиталния палатинов шев на нивото на зъби 4 | 4, за да не се повреди мощният съдово-нервен сноп, излизащ на небцето от инцизивния отвор.

След това се прави вертикален разрез (0,5 см) в кожата в областта на основата на предния ръб на носната преграда (непосредствено над предния носов шип) и на това ниво се отлепва (с тесен и тънък распатор) лигавицата от основата на мембранозната част на носната преграда, дисектира се със скалпел или ножица отпред назад с 1,5-2 см. По този начин се прекъсва връзката на остеотомирания участък на челюстта с хрущяла на носната преграда. Ако предният фрагмент на челюстта все още се държи от неразрязаните мостове на гъбестата част, в остеотомичната празнина се вкарва тясно длето и леко се удря с чук. След това костта става напълно подвижна.

Мобилизираният фрагмент на горната челюст се сваля надолу и се поставя в правилната позиция спрямо зъбите на долната челюст. Поставят се шевове (от вената), свързващи ексфолираните гингивални папили от вестибуларната и лингвалната страна, както и 1-2 шева върху кожата в областта на основата на носната преграда. С помощта на тънка стоманена или алуминиева тел (2 мм в диаметър) се поставя гладка зъбна шина-скоба върху горната челюст; може да се постави и обездвижваща шина, изработена от вената и бързовтвърдяваща се пластмаса. Тя се отстранява след 5-6 седмици.

При извършване на операция по този метод е възможно да се мине без различни видове шиниращи устройства.

II вариант на субмукозна хирургия

Вторият вариант на субмукозната хирургия започва с отстраняване на 4|4 или 5|5 зъба; ширината на коронките на тези зъби обикновено съответства на разстоянието, с което фронталната част на горната челюст трябва да бъде преместена назад. По-добре е да се отстранят онези премолари, които са разположени необичайно (вестибуларно или орално). След това меките тъкани се ексфолират по същия начин, както при първия вариант на операцията.

Остеотомията се извършва директно през алвеолата на извлечения зъб, като се използва резец, чийто диаметър съответства на ширината на костната лента, която ще бъде резецирана (т.е. да се превърне в стружки по време на въртенето на резеца). Ширината на тази лента трябва да е еднаква навсякъде и от своя страна да съответства на разстоянието, с което хирургът премества предния участък на горната челюст назад (това се определя преди операцията върху гипсови модели, както при описаните по-горе интервенции относно прогениите).

Ако субпериосталното легло е твърде малко, за да побере резец с необходимата ширина, може да се използва скалпел с нокът за вертикално дисектиране на периоста, като същевременно се запазва целостта на лигавицата.

След дисекция на периоста над мястото на предстоящата остеотомия, дори най-дебелият метален резец може да бъде вкаран в субмукозната ниша.

Всички следващи етапи на операцията се извършват по същия начин, както в първия вариант.

Мобилизираният челюстен фрагмент се измества назад, обръщайки режещите ръбове на зъбите надолу, в нормогнатично положение. След това на мястото на резекция-остеотомия обикновено се появява излишно количество мека тъкан. Това не бива да обърква хирурга, тъй като те скоро се изглаждат сами.

В края на операцията, образуваните от меките тъкани ръбове трябва да бъдат зашити „към себе си“, така че да не се образува празнина между костта и ексфолираната тъкан.

Фрагментът на челюстта, изместен назад и надолу, се фиксира с една от зъбните телени или пластмасови (изработени извън лабораторията от бързовтвърдяваща се пластмаса) шини за 5-6 седмици.

В заключение е необходимо да се дадат няколко препоръки за извършване на описаните варианти на операцията.

Ако по време на остеотомия, въпреки взетите предпазни мерки, се пререже съдово-нервният сноп близо до върха на кучешки зъб или премолар, не бива да се бърза с депулпирането и пломбирането им, тъй като е установено, че след прерязване на съдово-нервния сноп на върха на корена на зъба, кръвоснабдяването и инервацията му се възстановяват. Ако това не се случи след 2-3 месеца (което може да се провери с помощта на електроодонтодиагностичен апарат), зъбът трябва да се трепанира, пулпата да се отстрани от него и да се пломбира.

Ако по време на операцията се появи перфорация на лигавицата на максиларния синус, това не би трябвало да е причина за сериозно безпокойство, тъй като след фиксиране на мобилизирания фрагмент на челюстта в ново положение, възможността за инфекция на синуса от устната кухина обикновено се елиминира. Освен това, такова малко фокално увреждане на здравата лигавица на максиларния синус не се усложнява от дифузен травматичен синузит.

В случай на перфорация на лигавицата на максиларния синус, препоръчваме вкапване на нафтизин или санорин в носа на пациента в продължение на 5-7 дни, по 3-5 капки 2-3 пъти дневно, за да се осигури свободно оттичане на ексудат от увредения синус в носната кухина.

За да се предотврати прегряване на костта по време на рязане с борери, тя трябва периодично да се напоява със студен изотоничен разтвор на натриев хлорид или 0,25% разтвор на новокаин. За целта тъпият край на дълга инжекционна игла се довежда от време на време до мястото на остеотомия и линията на рязане и самият нагревателен борер се напръскват от спринцовка.

Остеотомия на фронталната част на горната челюст според П. Ф. Мазанов

Правят се вертикални разрези в лигавицата и периоста в посока от външния ръб на крушовидния отвор към 5|5 зъба. Медиалните ръбове на клапите се отлепват както отдясно, така и отляво, до нивото на линията на предложената остеотомия, т.е. до 4|4 зъба.

След това се отстраняват 4 | 4 (или 5 | 5) зъба, разположени извън захапката, и се образуват „тунели“ чрез отлепване на лигавицата и периоста от страната на небцето в посока от алвеолата на отстранения зъб отляво към алвеолата на противоположната страна.

Извършва се остеотомия на костната пластинка на горната челюст с борер от страната на устната и от страната на небцето. Прави се хоризонтален разрез в лигавицата и периоста малко над преходната гънка в основата на вомера. Вомерът се отделя и се осигурява подвижността на предния фрагмент на горната челюст.

Този фрагмент се измества в захапката с долната челюст, поставят се конци върху мукопериосталните клапи и смесеният фрагмент на горната челюст се фиксира с гумени пръстени към куките на шиниращите устройства.

Следователно, за разлика от описаните по-горе подобни операции, използващи нашия метод, операцията по П. Ф. Мазанов, първо, не осигурява запазване целостта на лигавицата и периоста от вестибуларната страна (които се разрязват вертикално) и в основата на носната преграда (разрязва се хоризонтално). По този начин се нарушава кръвоснабдяването на фронталната част на челюстта. Второ, методът на П. Ф. Мазанов осигурява не едночелюстна, а междучелюстна фиксация на резецирания преден фрагмент на челюстта, в резултат на което пациентът е принуден да остане със затворена уста за дълго време.

Както показват експериментални изследвания, 1,5-6 месеца след операцията по Ю. И. Вернадски, морфологичните промени в зъбната пулпа са по-слабо изразени, отколкото при операции по П. Ф. Мазанов, К. В. Ткжалов; слоят одонтобласти се е променил незначително, броят на редовете от тези клетки се е увеличил само до 8-10, в пулпата се наблюдава натрупване на макрофаги, активен процес на образуване на фибрили и развитие на полета на гранулационна тъкан.

Тези данни потвърждават целесъобразността на запазване на непрекъснатостта на мукопериосталните ламба в областта на алвеоларния израстък и тялото на максилата в зоната на остеотомия и остеоектомия, т.е. субмукозния тунелен подход към костта. Освен това, ускореното заздравяване на костни и мекотъканни рани и запазването на пулпата на зъбите на максилата се улесняват от активни контракции на лицевите и дъвкателните мускули непосредствено след операцията, което не може да се осигури с интермаксиларна имобилизация.