Зрителен нерв

Зрителният нерв (n. opticus) е дебел нервен ствол, който се състои от аксони на ганглиозните неврони на ретината на очната ябълка.

Зрителният нерв е черепномозъчен периферен нерв, но не е периферен нерв по своя произход, структура или функция. Зрителният нерв е бялото вещество на мозъка, пътищата, които свързват и предават зрителните усещания от ретината до мозъчната кора.

Аксоните на ганглиозните неврони се събират в областта на сляпото петно на ретината и образуват един сноп - зрителния нерв. Този нерв преминава през хороидеята и склерата (вътреочната част на нерва). След като напусне очната ябълка, зрителният нерв отива зад и леко медиално към зрителния канал на клиновидната кост. Тази част на зрителния нерв се нарича интраорбитална част. Тя е обградена до бялата обвивка на окото от продължение на твърдата, паяжинистата и пиа мозъчната обвивка на мозъка. Тези мембрани образуват обвивката на зрителния нерв (vagina nervi optici). Когато зрителният нерв излезе от очната кухина в черепната кухина, твърдата мозъчна обвивка на тази обвивка преминава в периоста на орбитата. По хода на интраорбиталната част на зрителния нерв към него граничи централната ретинална артерия (клон на офталмологичната артерия), която прониква дълбоко в зрителния нерв на разстояние около 1 см от очната ябълка. Извън зрителния нерв се намират дългата и късата задна цилиарна артерия. В ъгъла, образуван от зрителния нерв и страничния прав мускул на окото, се намира цилиарният ганглий. На изхода от орбитата, близо до страничната повърхност на зрителния нерв, се намира офталмологичната артерия.

Вътреканалната част на зрителния нерв се намира в зрителния канал, с дължина 0,5-0,7 см. В канала нервът преминава над офталмологичната артерия. След като напусна зрителния канал в средната черепна ямка, нервът (неговата вътречерепна част) се намира в субарахноидалното пространство над диафрагмата на турското седло. Тук двата зрителни нерва - десният и левият - се приближават един към друг и образуват непълна зрителна хиазма над жлеба на кръстосването на клиновидната кост. Зад хиазмата двата зрителни нерва преминават съответно в десния и левия зрителен тракт.

Патологичните процеси на зрителния нерв са близки до тези, които се развиват в нервната тъкан на мозъка, това е особено ясно изразено в структурите на неоплазмите на зрителния нерв.

Хистологична структура на зрителния нерв

1. Аферентни влакна. Зрителният нерв съдържа около 1,2 милиона аферентни нервни влакна, произхождащи от ганглиозните клетки на ретината. Повечето от влакната синапсират в латералното геникулно тяло, въпреки че някои навлизат в други центрове, главно в претекталните ядра на средния мозък. Около една трета от влакната съответстват на 5-те централни зрителни полета. Фиброзните прегради, произхождащи от пиа матер, разделят влакната на зрителния нерв на около 600 снопа (всеки с 2000 влакна).
2. Олигодендроцитите осигуряват миелинизация на аксоните. Вродената миелинизация на нервните влакна на ретината се обяснява с анормално вътреочно разпределение на тези клетки.
3. Микроглията са имунокомпетентни фагоцитни клетки, които могат да регулират апоптозата (програмирана смърт) на ганглиозните клетки на ретината.
4. Астроцитите покриват пространството между аксоните и други структури. Когато аксоните умират при атрофия на зрителния нерв, астроцитите запълват останалите пространства.
5. Околни черупки
   • пиа матер - меката (вътрешна) мембрана на мозъка, съдържаща кръвоносни съдове;
   • Субарахноидалното пространство е продължение на субарахноидалното пространство на мозъка и съдържа цереброспинална течност;
   • Външната обвивка е разделена на арахноидеална обвивка и твърда мозъчна обвивка, като последната продължава в склерата. Хирургичната фенестрация на зрителния нерв включва разрези във външната обвивка.

Аксоплазмен транспорт

Аксоплазменият транспорт е движението на цитоплазмените органели в неврон между клетъчното тяло и синаптичния терминал. Ортоградният транспорт е движение от клетъчното тяло към синапса, а ретроградният транспорт е в обратна посока. Бързият аксоплазмен транспорт е активен процес, който изисква кислород и АТФ енергия. Аксоплазменият поток може да бъде спрян по различни причини, включително хипоксия и токсини, които влияят върху образуването на АТФ. Памучните петна в ретината са резултат от натрупване на органели, когато аксоплазменият поток между ганглиозните клетки на ретината и техните синаптични терминали спре. Застоял диск също се развива, когато аксоплазменият поток спре на нивото на крибриформната пластина.

Зрителният нерв е покрит от три мозъчни мембрани: твърда мозъчна обвивка, паяжиниста мозъчна обвивка и пиа мозъчна обвивка. В центъра на зрителния нерв, в най-близката до окото част, се намира съдов сноп от централните съдове на ретината. По оста на нерва се вижда съединителнотъканна нишка, обграждаща централната артерия и вена. Самият зрителен нерв не приема нито един от централните съдове на клона.

Зрителният нерв е като кабел. Състои се от аксиалните израстъци на всички ганглийни клетки на ретиналния ръб. Броят им достига приблизително един милион. Всички влакна на зрителния нерв излизат от окото в орбитата през отвора в крибриформената пластинка на склерата. На мястото на изхода те запълват отвора в склерата, образувайки така наречената зрителна папила или зрителен диск, защото в нормално състояние зрителният диск лежи на същото ниво като ретината. Само задръстената зрителна папила стърчи над нивото на ретината, което е патологично състояние - признак за повишено вътречерепно налягане. В центъра на зрителния диск се виждат изходът и клоните на централните съдове на ретината. Цветът на диска е по-блед от околния фон (по време на офталмоскопия), тъй като на това място липсват хороидеята и пигментният епител. Дискът има оживен бледорозов цвят, по-розов от носната страна, откъдето често излиза съдовият сноп. Патологичните процеси, развиващи се в зрителния нерв, както във всички органи, са тясно свързани с неговата структура:

1. множеството капиляри в септите, обграждащи сноповете на зрителния нерв, и особената му чувствителност към токсини създават условия за въздействието на инфекция (например грип) и редица токсични вещества (метилов алкохол, никотин, понякога плазмоцид и др.) върху влакната на зрителния нерв;
2. Когато вътреочното налягане се повиши, най-слабата точка е дискът на зрителния нерв (той, подобно на хлабава запушалка, затваря отворите в плътната склера), следователно при глаукома дискът на зрителния нерв се „притиска“, образувайки вдлъбнатина.
3. екскавация на зрителния диск с неговата атрофия от натиск;
4. повишеното вътречерепно налягане, напротив, забавяйки изтичането на течност през междумембранното пространство, причинява компресия на зрителния нерв, застой на течност и подуване на интерстициалното вещество на зрителния нерв, което дава картина на застояла папила.

Хемо- и хидродинамичните промени също имат неблагоприятен ефект върху диска на зрителния нерв. Те водят до намаляване на вътреочното налягане. Диагностиката на заболяванията на зрителния нерв се основава на данни от офталмоскопия на фундуса, периметрия, флуоресцентна ангиография и електроенцефалографски изследвания.

Промените в зрителния нерв задължително са съпроводени с нарушаване на централното и периферното зрение, ограничаване на зрителното поле за цветове и намаляване на зрението при здрач. Заболяванията на зрителния нерв са многобройни и разнообразни. Те са с възпалителен, дегенеративен и алергичен характер. Съществуват също аномалии в развитието на зрителния нерв и тумори.

Симптоми на увреждане на зрителния нерв

1. Често се наблюдава намалена зрителна острота при фиксиране на близки и далечни обекти (може да се появи и при други заболявания).
2. Аферентен зеничен дефект.
3. Дисхроматопсия (нарушение на цветното зрение, предимно за червено и зелено). Един прост начин за откриване на едностранно нарушение на цветното зрение е да се помоли пациентът да сравни цвета на червен обект, видян с всяко око. По-точната оценка изисква използването на псевдоизохроматичните таблици на Ишихара, теста на City University или теста на Farnsworth-Munscll със 100 нюанса.
4. Намалена светлочувствителност, която може да продължи и след възстановяване на нормалната зрителна острота (напр. след оптичен неврит). Най-добре се определя по следния начин:
   • светлината от индиректния офталмоскоп първо се насочва към здравото око, а след това към окото с предполагаемо увреждане на зрителния нерв;
   • Пациентът се пита дали светлината е симетрично ярка и в двете очи;
   • пациентът съобщава, че светлината в засегнатото око изглежда по-слаба;
   • Пациентът е помолен да определи относителната яркост на светлината, виждана от болното око, в сравнение със здравото око.
5. Намалената контрастна чувствителност се определя, като се иска от пациента да идентифицира решетки с постепенно нарастващ контраст с различни пространствени честоти (таблици на Арден). Това е много чувствителен, но неспецифичен за патологията на зрителния нерв индикатор за намалено зрение. Контрастната чувствителност може да се изследва и с помощта на таблици на Пели-Робсън, в които се отчитат букви с постепенно нарастващ контраст (групирани по три).
6. Дефектите на зрителното поле, които варират в зависимост от заболяването, включват дифузно централно понижение на зрителното поле, централни и центроцекални скотоми, дефект на клоновете на снопа и височинен дефект.

Промени в зрителния диск

Няма пряка връзка между вида на зрителния нерв и зрителните функции. При придобити заболявания на зрителния нерв се наблюдават 4 основни състояния.

1. Нормалният външен вид на диска често е характерен за ретробулбарен неврит, ранни стадии на оптична невропатия на Leber и компресия.
2. Дисковият оток е отличителен белег на „застойна дискова болест“ на предна исхемична оптична невропатия, папилит и остра оптична невропатия на Лебер. Дисковият оток може да се появи и при компресионни лезии, преди да се развие атрофия на зрителния нерв.
3. Оптикоцилиарните шънтове са ретинохороидални венозни колатерали по протежение на зрителния нерв, които се развиват като компенсаторен механизъм за хронична венозна компресия. Причината често е менингиом, а понякога и глиом на зрителния нерв.
4. Атрофията на зрителния нерв е следствие от почти всяко от гореспоменатите клинични състояния.

Специални изследвания

1. Мануалната кинетична периметрия според Голдман е полезна за диагностициране на невро-офталмологични заболявания, тъй като позволява определяне на състоянието на периферното зрително поле.
2. Автоматичната периметрия определя прага на чувствителност на ретината към статичен обект. Най-полезните програми са тези, които тестват централната 30', с обекти, обхващащи вертикалния меридиан (напр. Humphrey 30-2).
3. ЯМР е методът на избор за визуализация на зрителните нерви. Орбиталната част на зрителния нерв се визуализира по-добре, когато яркият сигнал от мастната тъкан се елиминира на Т1-претеглени томограми. Интраканаликуларната и интракраниалната части се визуализират по-добре на ЯМР, отколкото на КТ, тъй като липсват костни артефакти.
4. Зрителните евокирани потенциали са записи на електрическата активност на зрителната кора, причинена от стимулация на ретината. Стимулите са или светлинна светкавица (светкавична ВВП), или черно-бял шахматен модел, обръщащ се на екрана (ВВП модел). Получават се няколко електрически отговора, осредняват се от компютър и се оценяват както латентността (увеличението), така и амплитудата на ВВП. При оптична невропатия и двата параметъра се променят (латентността се увеличава, амплитудата на ВВП намалява).
5. Флуоресцеиновата ангиография може да бъде полезна за диференциране на дисковата конгестия, при която има изтичане на багрило в диска, от дисковите друзи, при които се наблюдава автофлуоресценция.