Опиоиди: пристрастяване, симптоми и лечение

Употребата на опиоиди за медицински цели без наблюдение от здравни специалисти и всяка употреба по немедицински показания може да доведе до тежки последици с развитие на зависимост. Тя се характеризира с изключително силен стремеж за продължаване на приема на опиоиди, развитие на толерантност, когато е необходимо увеличаване на дозата за постигане на първоначалния ефект, и физическа зависимост, чиято тежест се увеличава с увеличаване на дозата и продължителността на употреба.

Опиоидната зависимост се увеличава бързо. Хероинът е най-често употребяваното вещество, а употребата на опиоид е рядка. Зависимостта от опиоидни аналгетици, отпускани с рецепта, като морфин и оксикодон, се увеличава, като се наблюдава известно увеличение на дела на хората, които ги използват за легитимни медицински цели. Освен това много хора откриват, че употребата на опиоиди им позволява да се справят с това, което смятат за непоносим житейски стрес.

Физическата зависимост неизбежно води до продължителна употреба на същия опиоид или подобно лекарство, за да се предотврати абстиненцията. Отказът от лекарството или прилагането на антагонист причинява развитието на характерен синдром на абстиненция.

Терапевтична доза, приемана редовно в продължение на 2-3 дни, може да доведе до известна толерантност и зависимост, а когато лекарството бъде спряно, човек може да изпита леки симптоми на абстиненция, които са едва забележими или грипоподобни.

Пациентите с хронична болка, изискваща продължителна употреба, не трябва да се считат за зависими, въпреки че може да имат някои проблеми с толерантността и физическата зависимост. Опиоидите причиняват кръстосана толерантност, така че пациентите могат да заместят едно лекарство с друго. Хората, които са развили толерантност, може да имат малко симптоми на употреба на наркотици, да са способни да функционират нормално в ежедневието, но да имат постоянен проблем с получаването на лекарството. Толерантността към различните ефекти на тези лекарства често се развива неравномерно. Например, употребяващите хероин може да са силно толерантни към еуфоричните и смъртоносни ефекти на хероина, но все пак да имат стеснени зеници и запек.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на опиоидна зависимост

Острата интоксикация (предозиране) се характеризира с еуфория, зачервяване, сърбеж (особено при морфин), миоза, сънливост, намалена честота и дълбочина на дишане, хипотония, брадикардия и понижена телесна температура.

Физическа зависимост може да се подозира, ако пациентът инжектира опиоиди 3 или повече пъти на ден, има пресни следи от инжектиране, симптоми и признаци на абстиненция или има морфин глюкуронид в урината (хероинът се биотрансформира в морфин, конюгира се с глюкуронид и се екскретира). Тъй като хероинът често се вдишва, носната преграда може да бъде перфорирана.

Симптомите на абстиненция обикновено включват симптоми и признаци на хиперактивност на ЦНС. Тежестта на синдрома се увеличава с увеличаване на дозата опиоиди и продължителността на зависимостта. Симптомите на абстиненция започват 4 часа след прилагане на лекарството и достигат пик на 72 часа за хероина. Тревожността, свързана с желанието за наркотици, е последвана от учестено дишане в покой (>16 вдишвания в минута), обикновено с прозяване, изпотяване, лакримация и ринорея. Други симптоми включват мидриаза, пилоерекция (настръхване), тремор, мускулни потрепвания, топли и студени вълни, мускулни болки и анорексия. Абстиненцията при пациенти, приемащи метадон (който има по-дълъг полуживот), се развива по-бавно и е по-лека на вид от абстиненцията при хероин, въпреки че пациентите могат да я опишат като по-тежка.

Усложнения от хероиновата зависимост

Усложненията от хероиновата зависимост са свързани с нехигиенично приложение на наркотика, характерните особености на наркотика, предозиране или поведение в състояние на наркотична интоксикация. Основните усложнения засягат белодробната, скелетната и нервната система; възможни са хепатит и имунологични промени.

Могат да се появят аспирационен пневмонит, пневмония, белодробен абсцес, септична белодробна емболия и ателектаза. Белодробна фиброза, дължаща се на талкова грануломатоза, може да се развие, ако опиоидните аналгетици се инжектират под формата на таблетки. Хроничната хероинова зависимост води до намален витален капацитет и леко до умерено намаляване на дифузионния капацитет. Тези ефекти са различни от белодробния оток, който може да възникне при инжектиране на хероин. Много пациенти, които употребяват хероин, пушат по една или повече кутии цигари на ден, което ги прави особено податливи на различни белодробни инфекции.

Може да се появи вирусен хепатит A, B, C. Комбинацията от вирусен хепатит и често значителна консумация на алкохол може да играе роля във високата честота на чернодробна дисфункция.

Най-честото мускулно-скелетно усложнение е остеомиелит (особено на лумбалния отдел на гръбначния стълб), вероятно поради хематогенно разпространение на организми от нестерилни инжекции. Могат да възникнат инфекциозен спондилит и сакролитиаза. При осифициращ миозит (инжектиране на лекарство в кубиталните вени), брахиалният мускул се уврежда от неправилна манипулация с иглата, последвано от заместване на мускулните връзки с калцифицирана маса (екстракостна метаплазия).

Хипергамаглобулинемия, както IgG, така и IgM, се наблюдава при около 90% от зависимите. Причините за това са неясни, но вероятно отразяват повтаряща се антигенна стимулация от инфекции и ежедневно парентерално приложение на чужди вещества. Хипергамаглобулинемията се намалява чрез поддържаща терапия с метадон. Пациентите, които употребяват хероин и други интравенозни наркотици, имат изключително висок риск от HIV инфекция и СПИН. В общности, където се споделят игли и спринцовки, разпространението на СПИН е тревожно.

Неврологичните нарушения при пациенти, употребяващи хероин, обикновено са неинфекциозни усложнения на кома и церебрална аноксия. Могат да се наблюдават токсична амблиопия (вероятно поради заместването на хероин с хинин за фалшификация), трансверзален миелит, различни мононевропатии и полиневропатии и синдром на Жулиан-Баре. Церебралните усложнения включват също тези, причинени от бактериален ендокардит (бактериален менингит, микотична аневризма, мозъчен абсцес, субдурален и епидурален абсцес), вирусен хепатит или тетанус и остра церебрална фалципарум малария. Някои неврологични усложнения могат да бъдат свързани с алергични реакции към смес от хероин и фалшификатори.

Могат да се появят повърхностни кожни абсцеси, целулит, лимфангит, лимфаденит и флебит, дължащи се на замърсени игли. Много употребяващи хероин започват с подкожно инжектиране и могат да се върнат към този начин, когато тежките белези правят вените недостъпни. Когато зависимите достигнат точка на отчаяние, могат да се развият кожни язви на необичайни места. Замърсените игли и наркотик могат да причинят бактериален ендокардит, хепатит и ХИВ инфекция. Тези усложнения съпътстват честите инжекции. С увеличаването на силата на хероина, все повече хора смъркат и пушат хероин, което може да намали проблемите, свързани с микробното замърсяване.

Усложненията, свързани с употребата на хероин, често се предават на плода от майки, употребяващи хероин. Тъй като хероинът и метадонът лесно преминават през плацентата, плодът бързо става физически зависим. Майки, заразени с ХИВ или хепатит B, могат да предадат инфекцията на плода. На бременни жени, на които е поставена ранна диагноза, трябва да се предложи поддържаща терапия с метадон. Въздържанието несъмнено е по-добро за плода, но такива майки често се връщат към употребата на хероин и отказват пренатални грижи. Късното спиране на хероина или метадона при бременни жени може да причини преждевременно раждане, така че бременните жени в късни етапи на бременността са по-добре стабилизирани с метадон, отколкото да рискуват абстиненция от опиоиди. Майките на поддържаща терапия с метадон могат да кърмят бебетата си без забележими клинични проблеми при кърмачето, тъй като концентрациите на лекарството в млякото са минимални.

Бебетата, родени от майки, пристрастени към опиоиди, могат да изпитат тремор, силен плач, треперене, гърчове (рядко) и тахипнея.

[ 6 ], [ 7 ]

Лечение на опиоидна зависимост

Остра употреба. Предозирането обикновено се лекува с опиоидния антагонист налоксон (0,4 до 2 mg интравенозно), тъй като той няма свойства на респираторна депресия. Той бързо обръща индуцираното от опиоиди безсъзнание. Тъй като някои пациенти стават възбудени и агресивни след излизане от коматозно състояние, може да се наложи физическо обездвижване преди употребата на антагонисти. Всички пациенти с предозиране трябва да бъдат хоспитализирани и наблюдавани поне 24 часа, тъй като налоксонът има относително кратка продължителност на действие. Респираторната депресия може също да се повтори в рамките на няколко часа, особено при метадон, което изисква повторно приложение на метадон в подходяща за този период доза. Тежкият белодробен оток, който може да доведе до смърт поради хипоксия, обикновено не се лекува с налоксон и връзката му с предозирането е неясна.

Хронична употреба. Клиничното лечение на хероинови зависими е изключително трудно. Епидемията от СПИН стимулира движението за намаляване на вредите - търсенето на подходящи начини за намаляване на вредите, причинени от наркотиците, без да се спира употребата им. Например, осигуряването на чисти игли и спринцовки за инжекции може да намали разпространението на ХИВ. Въпреки тези доказателства за намаляване на вредите, федералното финансиране в Съединените щати не осигурява игли и спринцовки на интравенозно употребяващи наркотици. Други стратегии за намаляване на вредите, като лесен достъп до програми за заместване с метадон или бупренорфин, алтернативни стратегии за поддържаща терапия и намалени ограничения за предписване на психоактивни вещества, са по-често срещани в някои европейски страни, отколкото в Съединените щати, където тези програми се разглеждат като насърчаващи употребата на наркотици.

Лекарят трябва да е напълно запознат с федералните, щатските и местните закони. Лечението се усложнява от необходимостта да се справя с обществените нагласи към лечението на зависими пациенти (включително нагласите на правоохранителните органи, други лекари и здравните работници). В повечето случаи лекарят трябва да насочи пациента към специализиран център за лечение, вместо да се опитва сам да го лекува.

За да бъдат опиоидните лекарства легално използвани за лечение на пристрастяване, лекарят трябва да бъде убеден, че съществува физическа зависимост от опиоиди. Много пациенти, търсещи помощ, обаче използват нискокачествен хероин, който може да не е физически пристрастяващ. Зависимостта от нискокачествен хероин (която може да възникне при хора, приемащи опиоидни аналгетици от дълго време) може да се лекува чрез бавно намаляване на дозата, заместване със слаби опиоиди (като пропоксифен) или използване на бензодиазепини (които не се толерират кръстосано с опиоиди) в намаляващи дози.

Абстиненцията е самоограничаваща се и, макар и изключително неприятна, не е животозастрашаваща. Незначителните метаболитни и физически абстинентни ефекти могат да продължат до 6 месеца. Дали такава продължителна абстиненция допринася за рецидив, не е ясно. Търсенето на наркотици обикновено започва с първите симптоми на абстиненция и болничният персонал трябва да е нащрек за това поведение. Посещенията трябва да бъдат ограничени. Много пациенти със симптоми на абстиненция имат основни медицински проблеми, които трябва да бъдат диагностицирани и лекувани.

Заместителната терапия с метадон е предпочитаният метод за опиоидно абстиненция при тежко зависими пациенти, поради дългия полуживот на метадона и по-слабо изразената седация и еуфория. Метадонът се прилага перорално в минимални количества (обикновено 15-40 mg веднъж дневно), което предотвратява тежките симптоми на абстиненция, но не непременно всички. По-високи дози се прилагат, ако има данни за абстиненция. Дози от 25 mg или повече могат да причинят загуба на съзнание, освен ако пациентът не е развил толерантност. След като се установи подходяща доза, тя трябва постепенно да се намалява с не повече от 20% на ден. Пациентите обикновено стават раздразнителни и искат допълнителни дози. Абстиненцията от метадон е подобна на тази от хероина, но началото е по-постепенно и забавено, 36-72 часа след прекратяване на употребата. Острите симптоми на абстиненция обикновено отшумяват в рамките на 10 дни, но пациентите често съобщават за дълбоки мускулни болки. Слабост, безсъние и генерализирана тревожност са често срещани в продължение на няколко месеца. Отказването от метадон при зависими на поддържаща терапия с метадон може да бъде особено трудно, тъй като дозата метадон може да достигне 100 mg/ден. Като цяло, детоксикацията трябва да започне с намаляване на дозата до 60 mg веднъж дневно в продължение на няколко седмици, преди да се опита за пълна детоксикация.

Централноадренергичното лекарство клонидин може да обърне почти всички признаци на опиоидна абстиненция. Вероятно той намалява централния адренергичен обмен, вторичен спрямо стимулация на централните рецептори (клонидин понижава кръвното налягане по подобен механизъм). Клонидинът обаче може да причини хипотония и сънливост, а спирането му може да доведе до тревожност, безсъние, раздразнителност, тахикардия и главоболие. Клонидинът може да помогне на пациенти с хероинова или метадонова абстиненция, преди да започнат лечение с перорален налтрексон. Смесеният опиоиден агонист-антагонист бупренорфин също може да се използва успешно при абстиненция.

Поддържащо лечение за опиоидна зависимост

Няма консенсус относно дългосрочното лечение на пациенти с опиоидна зависимост. В Съединените щати хиляди пациенти с опиоидна зависимост са в поддържащи програми с метадон, които са предназначени да контролират решаването на проблеми от страна на пациентите, като им се предоставят големи дози перорален метадон, което им позволява да бъдат социално продуктивни. Метадонът блокира ефектите на инжекционния хероин и облекчава желанието за наркотика. За много пациенти програмата е ефикасна. Широко разпространената употреба на метадон обаче предизвиква социални и политически вълнения и много хора поставят под въпрос полезността на лечението.

Бупренорфинът, агонист-антагонист, се предлага за поддържащо лечение на пациенти, зависими от опиоиди, и се превръща в предпочитан избор пред метадона. Той блокира рецепторите, като по този начин обезкуражава незаконната употреба на хероин или други опиоидни аналгетици. Бупренорфинът може да бъде предписан от специално обучени лекари, сертифицирани от федералното правителство. Обичайната доза е таблетка от 8 или 16 mg веднъж дневно. За много опиоидно зависими тази опция е за предпочитане пред метадонова програма, защото елиминира необходимостта от посещение на клиника за поддържащо лечение с метадон.

Левометадил ацетатът (LAAM) е дългодействащ опиоид, тясно свързан с метадона. Някои пациенти, приемащи LAAM, имат анормални QT интервали. Поради това употребата му не е одобрена и пациентите, които го получават, е най-добре да преминат на поддържаща терапия с метадон. LAAM се прилага три пъти седмично, което намалява разходите и неудобството от ежедневните посещения при пациенти или приема на лекарства у дома. Доза от 100 mg три пъти седмично е сравнима с метадон в доза от 80 mg веднъж дневно.

Налтрексонът, перорално бионаличен опиоиден антагонист, блокира ефектите на хероина. Той има слаби агонистични свойства и повечето пациенти, зависими от опиоиди, не го приемат доброволно. Обичайната доза е 50 mg веднъж дневно или 350 mg/седмица, разделена на 2 или 3 дози.

Концепцията за терапевтична общност, въведена от Daytop Village и Phoenix House, включва лечение без наркотици в обществени центрове, където употребяващите наркотици се обучават и преориентират, което им позволява да изградят нов живот. Престоят в резидентни центрове обикновено трае 15 месеца. Тези общности помагат, дори трансформират, някои пациенти. Въпреки това, първоначалният процент на отпадане е много висок. Колко добре функционират тези общности, колко трябва да бъдат открити и колко общността трябва да ги субсидира, остава неясно.