Нарушения на речта в Алалия

При алалия речта е нарушена, когато слухът и интелигентността първоначално са нормални. Патологията се причинява от органично мозъчно увреждане във вътреутробния период или преди третата година от живота. Речевите нарушения при алалия се характеризират с нарушение на фонетично-фонемичната, лексикалната и граматическата структура. Освен това могат да присъстват и неречеви патологии: координационни и двигателни нарушения, нарушения на възприятието и сетивността, психопатологии. Речевите нарушения се проявяват по различни начини, което зависи от вида и степента на алалия. [ 1 ]

Речева и неречева симптоматика на алалия

Прави се разлика между моторна, сензорна и комбинирана (сензомоторна) алалия.

Моторната алалия се характеризира с нарушено формиране на експресивна речева дейност, речева практика, артикулация, плавност, но детето разбира речта, адресирана до него. От неврологична страна, моторната алалия често се комбинира с фокална симптоматика и много алалични деца са левичари. Енцефалографията може да открие регионално инхибиране или епилептиформна активност.

При сензорната алалия е нарушено разбирането на речта, като елементарният слух е запазен, но е налице вторично недостатъчно развитие на собствената реч. В по-голяма степен е засегната областта на речевата гноза: нарушен е звуковият анализ, което се отнася и за възприеманата реч. Няма връзка между образа на звука и обекта. По този начин бебето чува, но не разбира изказванията, отправени към него, което се обозначава с термина слухова агнозия.

Идентифицирането и диагностицирането на алалия е трудно. Важно е да се изключи загуба на слуха и психопатология. Често специалистите трябва да наблюдават детето в продължение на няколко месеца, за да регистрират всички съществуващи нарушения на говора и други характеристики.

Други признаци на алалия включват:

• Моторна алалия: недоразвити движения на горните крайници, лоша координация, намалена ефективност, поява на реч едва след 3-4 години, липса на способност за изразяване на собствени мисли с думи, словесни замествания, неправилно изграждане на фрази, липса на желание за самоизразяване, капризност, злопамятност, склонност към уединение, раздразнителност.
• Сензорна алалия: нарушено възприятие на речта, словесно повторение (ехолалия), обща сдържаност; заместване на букви в думите, комбиниране на две думи в една, прекомерна възбудимост, импулсивност, честа депресия; липса на разбиране за връзката между думата и нейния обект.

Сензомоторната алалия съчетава двигателни и речеви нарушения, така че симптоматиката на тази патология е по-широка, а лечението е по-сложно.

Речева симптоматика при алалия

При моторната алалия се наблюдава изразено недоразвитие на всички речеви аспекти: фонетични, фонематични, лексикални, сричкови, на словоустройството, синтактични, морфологични, както и всички видове речеви функции, устна и писмена реч. Децата трудно могат да актуализират дори познати думи.

Фонетичният дизайн се характеризира с:

• Максимално запазване на темпото, ритъма, интонацията, силата на звука и други прозодични компоненти;
• Наличието на множество периодични звукови замествания (главно съгласни звуци);
• Рязко несъответствие между относително нормалното повторение на определени звуци и тяхната употреба в речта.

Сричковата структура е умишлено опростена, пропускат се отделни (трудни за детето) звуци и срички, отбелязват се замествания на звуци, срички, букви или думи, наблюдават се пермутации. Изкривяванията са нестабилни и разнообразни.

По отношение на синтактичните и морфологичните нарушения в речта се установяват трудности с образуването на изказвания. Фразите са съкратени, структурно опростени, с множество пропуски (предимно са пропуснати предлози). Падежните окончания са неправилно подбрани, озвучените изречения принадлежат към прости неизговорени изречения.

Децата в предучилищна възраст са способни да произнасят само синтактично банални изречения. Учениците разпознават само подлога и рядко сказуемото от всички предложени членове на общото изречение, не могат самостоятелно да определят елементите на граматическата структура.

На фона на речевите нарушения при алалия няма автоматизация на процеса, динамичният стереотип на речевата функция не е достатъчно развит, формира се особен неправилен тип езиково поведение.

Първичната структурна връзка в речевото разстройство е неоформената произволна речева функция. Вторичната връзка е нарушена комуникативна дейност с редовни признаци на речев и поведенчески негативизъм. [ 2 ]

Структура и мобилност на речевия апарат при алалия

Човешкият речев апарат се състои от централен и периферен отдел. Централният отдел е представен директно от мозъка и кората, подкорковите възли, проводящите канали и нервните ядра. Компонентите на периферния отдел са изпълнителните речеви органи, включително костни и хрущялни елементи, мускулен и лигаментарен апарат, както и сетивни и двигателни нерви, които контролират функцията на гореспоменатите органи.

Нормалното дете има вродена готовност за речево развитие, достатъчно интелигентност и стимули, които да насърчат мозъчния апарат да узрее. Важно е отделните анализатори и наслагваните модалности да бъдат обединени от адекватно „работещи“ жични пътища, които предават информация между различните мозъчни области. Без такава връзка речевите способности не могат да се развият, което се случва при пациенти с алалия.

Лявополкуларната латерализация на речевата функция е от голямо значение в процесите на ранното развитие на речта. На първо място се усвояват неречеви шумове (околни, естествени). Въз основа на това се подбират характеристиките, необходими за по-нататъшно възпроизвеждане на собствените звуци, и се формира слухо-вербална гнозис.

При тежките варианти на алалия, разпознаването на неречеви шумове е нарушено, въпреки че децата имат чувство за ритъм, рисуват добре и активно използват жестове. Звуците, произвеждани от човешкия глас, обаче често остават недостъпни за тях, освен ако не се вземат подходящи мерки.

Речевият слухов гнозис в мозъка е локализиран главно в левия темпорален лоб. Неговото навременно активиране се случва, когато се натрупва определена слухова основа на фона на запазени жични междуполусферични пътища. Ако такива условия не са осигурени, бебето не формира способността да възприема акустични шумове под формата на речеви звуци.

При сензорната алалия просто няма такива връзки между мозъчните полукълба. При моторната алалия проблемът най-често е локализиран в лявото полукълбо.

Например, едно бебе може да различава звуци до известна степен и да схваща значението им. Но за да започне да възпроизвежда собствената си реч, то се нуждае от способността да трансформира тези звуци в речеви движения. Тоест, продуктът, възприет чрез слуха, трябва да бъде „пренаписан“ в артикулация. Такова развитие е възможно само когато има пълни пътища, свързващи двигателните и сензорните области на мозъка. [ 3 ]

За да се появи адекватна устна реч, трябва да се осъществят следните връзки:

• Между левия париетален лоб и десния темпорален лоб (звукоимитативна функция);
• Между постцентралната зона и темпоралния ляв полукълбен лоб (функция за възпроизвеждане на индивидуални двигателни модели);
• Между премоторната област и темпоралния лоб (функция за възпроизвеждане на серия от двигателни модели).

Забавяне на речта по тип моторна алалия

Моторната алалия не е само речево разстройство. Говорим за полисиндромна патология, забавено речево развитие, която включва такива нарушения:

• Динамична артикулационна диспраксия. Детето няма способността бързо да превключва между речеви действия, което води до нарушаване на сричковата структура на думите. Дълго време бебето повтаря само едни и същи срички (мо-мо, пи-пи, бо-бо) или изговаря само първата сричка. Дори с появата на възможността за озвучаване на фрази, бърборенето все още се забавя дълго в разговора. Забелязват се замествания на звуци, повторения на срички, пропуски и пермутации. Появата на грешки се характеризира с нередовност: бебето може всеки път да произнесе една и съща дума по различен начин. С усложняването на речевата дейност броят на грешките се увеличава.
• Вербален тип диспраксия. Смислово-звуковата схема на думата не е автоматизирана дълго време. Наблюдават се нарушения на фонологичната организация, всеки път детето се опитва да „изгради“ думата наново, без да прилага вече познатия му модел.
• Артикулационно-кинестетичен тип диспраксия. Детето има нарушено произношение на звуци, но не изолирано, а като част от речевия поток.
• Орален тип диспраксия. Налице е нарушение на динамичната орална праксия: детето изпитва затруднения при опитите си да възпроизведе редица движения с езика.
• Синтактични нарушения. Началото на речта при бебето започва около 3-годишна възраст и дълго време има само прости фрази, с пропускане на предлози, въпреки че има сравнително добро разбиране на причинно-следствените връзки. Подобен признак е налице и в ученическите години.
• Морфологичен дисграматизъм. Малките деца често правят грешки в окончанията на падежи, което е особено забележимо по време на диалог, а не на монолог.

Този тип речево разстройство, дори на фона на интензивни коригиращи мерки, има висока вероятност за формиране на аграматична дисграфия. [ 4 ]

Реч при сензорна алалия

При пациентите със сензорна алалия доминира нарушение на речевата гнозия. Наблюдава се неправилен звуков анализ, чутата реч не се възприема, няма връзка между звуковия образ и съответния обект. По този начин детето чува, но не разбира, не възприема казаното му (налице е т.нар. слухова агнозия).

Многосричната реч (известна още като логорея) е характерна за сензорната алалия. Това е интензивна речева дейност, обогатена с комбинации от звуци, но неразбираема за другите. Много деца правят неконтролирани повторения - ехолалия. Ако помолите дете целенасочено да повтори определена дума, то няма да може да го направи.

Процесът на свързване на явление или предмет с обозначаваща дума е нарушен при малките деца. В резултат на това се наблюдава заместване на букви или тяхното пропускане, неправилен избор на ударена гласна и др. С течение на времето неправилното произношение води до липса на оформена изразителна реч и се наблюдава общо речево недоразвитие.

Речеви негативизъм при алалия

За речев негативизъм се говори, когато детето просто отказва да говори, което значително затруднява прилагането на коригиращи мерки.

При алалия се разграничават два вида речев негативизъм:

• С активен негативизъм малките деца реагират бурно на молби да кажат нещо: те открито демонстрират недоволството си, тропат, вдигат шум, бягат, избухват, бият се, хапят.
• При пасивния негативизъм децата упорито мълчат, крият се, понякога „отговарят“ с мълчание и жестове или се опитват да правят всичко сами, доколкото е възможно, за да не искат помощ от възрастни.

Всяка от формите на негативизъм при речеви нарушения се проявява главно в началния етап на алалия, въпреки че има изключения от правилата. Много зависи от средата на бебето: колкото по-голям натиск се упражнява върху детето, толкова по-голям е рискът от негативизъм. Проблемът се открива по-често при пациенти с моторна алалия.

Рискът от негативизъм на фона на речеви нарушения е значително повишен:

• С прекалено взискателни подходи към детската реч, без да се отчитат ограничените възможности на детето;
• С прекомерна закрила и съжаление от страна на близките.

Негативизмите са по-лесни за елиминиране в ранните етапи на появата им. С течение на годините ситуацията се влошава, патологията се засилва и става все по-трудно да се отървем от нея.

Корекция

Логопедичната корекция на речевите нарушения при алалия трябва да започне възможно най-рано, при първите прояви на изоставане в речта на бебето. Корекцията не трябва да се ограничава само до обучение на правилно произношение. Необходимо е да се обърне внимание на формирането на речника, развитието на граматически умения, установяването на съгласувана реч и интонация и т.н. Същността на занятията трябва да бъде насочена към включване на запазени речеви канали, замествайки увредените. По-специално, ефективни стават методи, които включват преструктуриране на механизма за осъществяване на говорната функция.

Препоръчително е пациенти с алалия да се преподават четене и писане още преди да започнат да говорят „на слух“, променяйки естествената логика на речта – тоест, сякаш се преминава през етапа на речева онтогенеза. Често този подход помага за постигане на пълно възстановяване на речта, както и за адаптиране на детето към по-нататъшни дейности.

Необходимите артикулационни характеристики се извличат не от акустични, а от графични образи на речта и звуците на думите (четене), т.е. чрез „включване“ на нормално развитата кора на големите полукълба, разположена зад париеталния и темпоралния лоб (т.нар. зрителна кора). По подобен начин се „заобикаля“ връзката между темпоралните лобове на лявото и дясното полукълбо, която е основна в нормалното речево развитие. [ 5 ], [ 6 ]

Ранно развитие на речта при моторна алалия

„Първите признаци“ на моторна алалия могат да бъдат открити още през първата година от живота, но малко родители обръщат внимание на това. Детето като цяло се развива не по-зле от другите деца. Единствената разлика е, че то практически не използва бърборене, а ако го прави, го използва монотонно.

Най-често подозренията възникват едва от 2-годишна възраст. Но дори и в този случай повечето родители просто чакат бебето да проговори. Въпреки това, при наличие на речеви нарушения под формата на алалия, детето не овладява речта на 3, 4 и дори 5 години.

Какво е характерно за децата с моторна алалия?

• Гласът обикновено е звънлив, ясен.
• Думите не се образуват или се произнасят като бръщолевене, нямат окончание или среда; понякога се произнася само сричката, върху която пада ударението.
• Ако се изговарят леки фрази, те се състоят изключително от акцентни думи, които имат основно семантично натоварване.
• Без специална нужда детето изобщо не говори, но показва жестове или изражения на лицето.

Не може да се каже, че подобно речево разстройство при алалия е изключително неблагоприятно. Ако се създадат определени образователни условия, провеждат се редовни занятия и самата корекция започне навреме, във възможно най-ранен етап, е по-вероятно да се постигне положителен резултат. Освен това, ранните занятия често водят до факта, че след 1-2 месеца бебето започва да говори свързано, въпреки че изказванията му все още имат някои недостатъци, които изискват корекция. Основна роля в това динамично подобрение играят родителите и близките, които трябва да бъдат разбиращи и търпеливи към „специалното“ дете. Допълнителна помощ задължително се оказва от логопеди, логопеди, невролози. [ 7 ]

Речева диаграма за неговорещи деца с алалия

След като потвърди наличието на алалия при детето, логопедът го записва в регистъра и изготвя специална индивидуална речева карта. Документът представлява списък с въпроси, диагностични резултати и показатели. Лекарят редовно въвежда всички данни в картата, което помага да се проследи динамиката на коригиране на речевите нарушения, за да се открият най-добрите начини за лечение.

Речевите диаграми могат да бъдат общи (обобщени) или подробни. В първия случай, като правило, се описва само анамнеза и друга обща информация. Подробната версия съдържа цялата информация за резултатите от прегледите, текущото състояние на проблема, речника на бебето, изпълняваните от него задачи. Най-често документът се съхранява, докато детето постъпи в училище.

Какво е задължително включено в речевата диаграма?

• Обща информация (резюме на детето и родителите, кратък профил на пациента).
• Анамнеза (данни за раждане, етап на новороденото, заболявания, ранно речево развитие, общо здравословно състояние на бебето).
• Показатели за изследване на невербалната активност (снимка на визуално наблюдение на пациента, данни за фина и груба моторика, слухово внимание, зрително възприятие, ритмични усещания).
• Показатели, получени по време на диагностицирането на речеви нарушения (демонстриращи състоянието на механизма на произнасяне на звуци и артикулационния апарат, качеството на звукопроизношението и речемоторните умения).
• Качество на дихателната и гласовата дейност (честота, вид и продължителност на дихателните движения, оценка на гласа).
• Показатели за фонематичната речева сфера и възприятие, разбиране на речта, речников запас и граматическа структура, състояние на свързаната реч (ако има такава).

В последната част на речевата карта специалистът пише логопедичен доклад, в който посочва диагнозата и изготвя препоръчителна схема за корекция. Документът се допълва от заключенията на лекари от други специалности: невролог, отоларинголог, психотерапевт и други. [ 8 ]

Етапи и нива на речта при алалия

Периодът от новороденото до първата година от живота е много важен за развитието на речта на бебето, защото през това време активно се формират мозъчните области, отговорни за речта. Първите 12 месеца от живота се наричат предречеви, подготвителен период, който става основа за последващо възстановяване на речта. Този термин условно се подразделя на следните етапи:

1. От новородено до 3-месечна възраст - развиват се емоционално-експресивни реакции.
2. От 3 месеца до шест месеца - появяват се гласови реакции (бръмчене, бърборене).
3. От шестмесечна до десетмесечна възраст - започва да се развива разбирането на адресираните изказвания, забелязва се активно бърборене.
4. От 10 месеца до една година - появяват се първите думи.

Появата на алалия се отбелязва още в началните етапи, когато някои речеви умения - тананикане, бърборене - се формират със закъснение или изобщо липсват. Освен удължаването на сроковете за формиране на функциите, типично е, че вече преминатият речев етап се запазва за дълго време. [ 9 ]

Степента на речево увреждане може да варира. Въз основа на това се разграничават три нива на такива патологии:

• Ниво 1 на речево развитие при алалия се характеризира с липсата на често използвана реч.
• Ниво 2 на речево развитие при алалия е наличието на основите на общоупотребяваната реч. Бебето има определен запас от думи, но той е много малък, има изкривена звуково-срична структура и се характеризира с аграматизъм. Звуците се произнасят с дефекти.
• Ниво 3 се характеризира с разширена реч с елементи на недоразвитие. Детето произнася лесни думи и дори изгражда фрази от тях. Но структурно сложните думи се произнасят с изкривяване, речта е пълна с аграматизми и дефекти в произношението на отделни звуци.

Посочените нива на речево развитие при алалия не корелират с възрастовите граници. По този начин, дете дори на шестгодишна възраст може да бъде на ниво 1.

Аферентна и еферентна алалия

Аферентната моторна алалия е свързана с нарушение, локализирано в постцентралната зона на мозъчната кора (долната париетална зона на лявото полукълбо), която е отговорна за кинестетичната оценка и производството на стимули и усещания, постъпващи в мозъка в процеса на речта, както и за кинестетични модели на речта. Ако този отдел е засегнат, се развива кинестетична артикулационна апраксия. За бебето е трудно да открива отделни артикулации, в речта се наблюдават замествания на артикулационно-спорови звуци. Появяват се трудности и при възпроизвеждане, повтаряне на дума или фраза. Фиксирането на правилната артикулация е трудно.

Появата на еферентна моторна алалия е свързана с увреждане на премоторната мозъчна кора (задната трета на долната фронтална извивка - т.нар. център на Брока). Тази област обикновено е отговорна за последователността и формирането на сложни комбинации от двигателни модели. Пациентите с еферентна моторна алалия могат да имат кинетична артикулационна апраксия: преходът между коартикулациите е нарушен, детето трудно се включва в движението, трудно му е да извършва поредица от последователни движения. Наблюдава се изкривяване на сричковата структура на думата, наблюдават се персеверации.

Сравнителен анализ на аферентната и еферентната моторна алалия в таблица

Вариация на моторна алалия	Зона на лезия на мозъчната кора	Проява на дефекта
Аферентна (кинестетична) алалия	Тъмна зона близо до постцентралната извивка (по-ниски области близо до постцентралната извивка).	Основният дефект е нарушение на проприоцептивната кинестетична аферентация на двигателния акт.
Еферентна (кинетична) алалия	Долни зони на премоторния отдел (нарушена е автоматизацията на различни психични функции).	Нарушение на последователната времева организация на двигателните действия в резултат на неуспех на динамичния праксис в процеса на запомняне и изпълнение на двигателен модел (може да се наблюдава засядане или отпадане на двигателя).

Такива нарушения на речта при алалия са представени от апраксия - лезии на мозъчната кора, причиняващи неуспех на способността за извършване на точни насочени действия и движения.