Разстройство на терморегулацията: причини, симптоми, диагноза, лечение

Нарушенията на терморегулацията се проявяват чрез хипертермия, хипотермия, хиперкинеза, подобна на втрисане, и синдром на „втрисане“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза на нарушенията на терморегулацията

Регулирането на телесната температура при топлокръвните животни, т.е. поддържането на термохомеостаза, независимо от температурата на околната среда, е постижение на еволюционното развитие. Телесната температура отразява интензивността на биоенергийните процеси и е резултат от производството и преноса на топлина. Съществуват две основни фази на терморегулацията - химическа и физическа. Химическата терморегулация се осъществява благодарение на локалния и общия метаболизъм, което допринася за увеличаване на производството на топлина. Физическата терморегулация осигурява процесите на пренос на топлина чрез топлопроводимост (конвекция) и топлинно излъчване (радиация), както и чрез изпаряване на вода от повърхността на кожата и лигавиците. Основна роля в това играят изпотяването и вазомоторните механизми. Съществуват централни и периферни термочувствителни системи. Периферната терморегулация включва нервните рецептори на кожата, подкожната мазнина и вътрешните органи. Кожата е орган за топлообмен и регулатор на телесната температура. Хемодинамиката играе съществена роля. Тя е един от механизмите за поддържане на оптималната температура на тялото за метаболизъм. Информацията за температурните промени се предава чрез аферентни системи към централната нервна система. Многобройни изследвания, започвайки с работата на Клод Стронгърнар през 1880-те години, потвърждават специалната роля на хипоталамуса в процесите на терморегулация.

Хипоталамусът се разделя на медиална преоптична област на предния хипоталамус (МХП), която играе ролята на „топлинен център“ или център за топлопренос, и заден хипоталамус – „студен център“ или център за производство на топлина, който включва вентро- и дорсомедиалните ядра на хипоталамуса. Термочувствителните неврони на МХП и задния хипоталамус са чувствителни както към централни, така и към периферни температурни промени. Термочувствителните центрове на мозъка включват още мезенцефалната активираща система, хипокампуса, амигдалата и мозъчната кора. Гръбначният мозък съдържа специфични термочувствителни елементи.

Съществуват няколко теории, обясняващи поддържането на телесната температура. Най-разпространената е теорията за „зададената точка“. „Зададената точка“ е температурното ниво, при което активността на терморегулаторните механизми е минимална, клони към нула и е оптимална при дадени условия. Смущаващите ефекти, които променят температурния режим на тялото, водят до активиране на процесите на производство на топлина или топлопренос, което връща температурата до първоначалната „зададена точка“. Изследванията, посветени на проблемите на терморегулацията, отразяват участието на симпатиковата и парасимпатиковата системи.

Многобройни изследвания са посветени на влиянието на фармакологичните лекарства върху вегетативните функции, включително терморегулацията. Установено е, че алфа- и бета-адренергичните блокери водят до понижаване на телесната температура поради увеличаване на кожния кръвен поток, което променя активността на периферните терморецептори. Общи и локални анестетици, барбитурати, транквиланти, невролептици, ганглиоблокери, ацетилхолин и други вещества също влияят върху промените в телесната температура. Същевременно има информация за техния ефект върху тъканния метаболизъм, съдовия тонус на кожата, изпотяването, мионевралните синапси (курареподобни агенти), мускулния тонус (студено треперене), но не и върху терморецепторите.

Показано е значението на стволовите адренорецепторни и серотонинергични системи за терморегулацията и зависимостта на температурата от баланса на норепинефрин и серотонин в хипоталамуса. Много внимание се обръща на съотношението на концентрацията на натриеви и калциеви йони в извънклетъчната течност. По този начин температурната хомеостаза е резултат от интегративната активност на физиологичните системи, които осигуряват метаболитни процеси, намиращи се под координиращото влияние на нервната система.

Неинфекциозната треска се е считала за проява на вегетоневроза, вегетативна дистония, вазомоторна невроза; анормална температурна реакция на „вегетативно-стигматизирани“ субекти под влияние на общи фактори или психогенна треска при хора с определени конституционни особености на нервната система.

Основните причини за продължителна субфебрилна температура, „неясни“ повишения на температурата са физиологични, психогенни, невроендокринни нарушения, фалшиви причини. Физиологичните нарушения на терморегулацията включват повишаване на температурата (до субфебрилни числа) от конституционален (правилен) характер, в резултат на физически и спортни претоварвания, в някои случаи през втората половина на менструалния цикъл, рядко през първите 3-4 месеца от бременността, което е свързано с активността на жълтото тяло. Фалшивата температура зависи от неизправност на термометъра или симулация. Повишаване на температурата (до 40-42°C) често се описва по време на истерични припадъци. Температурната крива се характеризира с много бързо покачване и критично спадане до нормално, субфебрилно или хипофебрилно ниво. Субфебрилна температура при неврози се установява при една трета от пациентите. Психогенното повишаване на температурата се наблюдава главно в детска и юношеска възраст на фона на вегетативно-ендокринни нарушения на пубертетния период. В тези случаи провокиращият, отключващ фактор могат да бъдат емоциите, физическото пренапрежение, стресовите ситуации. Благоприятен фон е алергизацията, ендокринната дисрегулация и др. Възможно е условно рефлекторно повишаване на температурата, когато самата среда, например измерването на температурата, служи като условен стимул.

Нарушенията на терморегулацията се описват от мнозина при хипоталамичен синдром и дори се считат за негов задължителен признак. 10-30% от всички пациенти с продължителна субфебрилна температура имат невроендокринно-метаболитни прояви на хипоталамичен синдром.

Появата на температурни нарушения, по-специално хипертермия, както показват данните от клинични и електрофизиологични изследвания, показва известна неадекватност на хипоталамичните механизми. Дългосрочният невротичен синдром (това е типично за синдрома на вегетативната дистония) от своя страна допринася за задълбочаване и консолидиране на аномалията на температурните реакции.

Диагностицирането на терморегулаторните нарушения все още е трудно и изисква поетапен подход. То трябва да започне с епидемиологичен анализ, пълен анализ на заболяването, соматично изследване, стандартни лабораторни изследвания и в някои случаи използване на специални методи за изключване на патологично състояние, което води до повишаване на телесната температура. В този случай първо трябва да се изключат инфекциозни заболявания, тумори, имунологични заболявания, системни заболявания на съединителната тъкан, демиелинизиращи процеси, интоксикации и др.

Хипертермия

Хипертермията може да бъде постоянна, пароксизмална или постоянно-пароксизмална.

Перманентната хипертермия се представя с продължителна субфебрилна или фебрилна температура. Продължителната субфебрилна температура или повишаване на температурата с неинфекциозен генезис означава нейното колебание в рамките на 37-38°C (т.е. над индивидуалната норма) за повече от 2-3 седмици. Периодите на повишена температура могат да продължат няколко години. В анамнезата на такива пациенти често се наблюдава висока температура по време на инфекции и продължителни температурни "опашки" още преди началото на температурните нарушения. При повечето пациенти, дори без лечение, температурата може да се нормализира през лятото или по време на празничния период, независимо от сезона. Температурата се повишава при деца и юноши, когато посещават занятия в учебни заведения, преди контролен преглед и изследвания. При учениците субфебрилната температура се появява или се възобновява от 9-ия-10-ия учебен ден.

Характеризира се с относително задоволителна поносимост на продължителна и висока температура със запазване на двигателната и интелектуалната активност. Някои пациенти се оплакват от слабост, умора, главоболие. Температурата, в сравнение с повишаването ѝ при здрави хора на фона на инфекция, не се променя в циркадния ритъм. Тя може да бъде монотонна през деня или обърната (по-висока през първата половина на деня). При амидопириновия тест не се наблюдава понижаване на температурата; изключват се патологични състояния, които могат да причинят повишаване на телесната температура (инфекции, туморни, имунологични, колагенови и други процеси).

В момента подобни температурни нарушения се считат за прояви на церебровагетативни нарушения и са включени в картината на синдрома на вегетативна дистония, който се интерпретира като психовегетативен синдром. Известно е, че синдромът на вегетативна дисфункция може да се развие на фона на клинични признаци на конституционално придобита хипоталамична дисфункция и без нея. В същото време не се установява разлика в честотата на хипертермичните нарушения. При хипертермия, възникнала на фона на хипоталамичен синдром, обаче по-често се наблюдава монотонна субфебрилна температура, която се комбинира с неврометаболитно-ендокринни нарушения, вегетативни нарушения както с постоянен, така и с пароксизмален (вегетативни кризи) характер. При синдрома на вегетативна дистония, съпроводен с нарушение на терморегулацията без клинични признаци на хипоталамична дисфункция, хипертермията се характеризира с фебрилни числа, които могат да бъдат с дългосрочен персистиращ характер.

Пароксизмалната хипертермия е температурна криза. Кризата се проявява с внезапно повишаване на температурата до 39-41°C, придружено от хиперкинеза, подобна на тръпки, чувство на вътрешно напрежение, главоболие, зачервяване на лицето и други вегетативни симптоми. Температурата се задържа няколко часа и след това спада литично. След понижаването ѝ остават слабост и умора, които преминават след известно време. Хипертермичните кризи могат да възникнат както на фона на нормална телесна температура, така и на фона на продължителна субфебрилна температура (перманентни пароксизмални хипертермични разстройства). Пароксизмално рязко повишаване на температурата може да възникне изолирано.

Обективният преглед на пациентите показа, че признаци на дисрафичен статус и алергични реакции в анамнезата са значително по-чести при хипертермия, отколкото при синдром на автономна дисфункция без хипертермични нарушения.

При пациенти с нарушения на терморегулацията са установени особености и в проявите на психовегетативния синдром, състоящи се в преобладаване на депресивно-хипохондрични черти в комбинация с интровертност и по-ниски показатели за нивото на тревожност в сравнение с тези показатели при пациенти без нарушения на терморегулацията. При първите, ЕЕГ изследването показва признаци на повишена активност на таламокортикалната система, което се изразява в по-висок процент на а-индекса и индекса на текуща синхронизация.

Изследване на състоянието на автономната нервна система показва повишаване на активността на симпатиковата система, което се проявява със спазъм на кръвоносните съдове на кожата и подкожната тъкан според плетизмография и кожна термотопография (феномен на термична ампутация на крайниците), резултатите от интрадермален адреналинов тест, ГСР и др.

Въпреки напредъка на медицината в лечението на фебрилни инфекциозни заболявания, броят на пациентите с дългосрочно персистираща субфебрилна треска с неизвестен генезис не намалява, а се увеличава. Сред децата на възраст от 7 до 17 години дългосрочна субфебрилна треска се наблюдава при 14,5%, при възрастното население - при 4-9% от изследваните.

Хипертермията е свързана с нарушение на централната нервна система, което може да се основава както на психогенни, така и на органични процеси. При органични лезии на централната нервна система хипертермията се среща при краниофарингиоми, тумори, кръвоизлив в хипоталамуса, травматично мозъчно увреждане, аксиална полиенцефалопатия на Гайе-Вернике, неврохирургични (интервенции, интоксикации, като рядко усложнение на обща анестезия). Хипертермични разстройства на фона на тежки психични заболявания. Хипертермия се наблюдава при прием на лекарства - антибиотици, особено от пеницилиновата серия, антихипертензивни средства, дифенин, невролептици и др.

Хипертермията може да възникне при внезапно прегряване на тялото (висока околна температура), като телесната температура се повишава до 41°C или повече. При хора с вродена или придобита анхидроза, хидратацията и солевата недостатъчност водят до нарушения на съзнанието и делириум. Централната интензивна хипертермия има неблагоприятен ефект върху организма и нарушава функционирането на всички системи - сърдечно-съдова, дихателна и метаболитна. Телесна температура от 43°C или по-висока е несъвместима с живота. Увреждането на гръбначния мозък на шийно ниво, заедно с развитието на тетраплегия, води до хипертермия поради нарушаване на температурния контрол, който се осъществява чрез симпатиковите нервни пътища. След изчезването на хипертермията, някои нарушения на терморегулацията остават под нивото на увреждане.

Хипотермия

Хипотермията е телесна температура под 35°C, както и хипертермията, тя се появява при нарушена функция на нервната система и често е симптом на синдром на автономна дисфункция. Хипотермията се характеризира със слабост и намалена работоспособност. Автономните прояви показват повишена активност на парасимпатиковата система (ниско кръвно налягане, изпотяване, персистиращ червен дермографизъм, понякога повишен и др.).

С повишаване на хипотермията (34 °C) се наблюдават объркване (прекоматозно състояние), хипоксия и други соматични прояви. По-нататъшното понижаване на температурата води до смърт.

Известно е, че хипотермични реакции могат да се появят при новородени и възрастни хора, чувствителни към температурни промени. Хипотермия може да се наблюдава и при здрави млади хора с висока загуба на топлина (престой в студена вода и др.). Телесната температура се понижава при органични процеси в централната нервна система с увреждане на хипоталамуса, което може да доведе до хипотермия и дори пойкилотермия. Понижаване на телесната температура се наблюдава при хипопитуитаризъм, хипотиреоидизъм, паркисонизъм (често комбиниран с ортостатична хипотония), както и при изтощение и алкохолна интоксикация.

Хипертермията може да бъде причинена и от фармакологични лекарства, които насърчават развитието на вазодилатация: фенотиазин, барбитурати, бензодиазепини, резерпин, бутирофенони.

Хиперкинеза, подобна на хлад

Внезапна поява на втрисане (тръпки), придружена от усещане за вътрешно треперене, повишена пиломоторна реакция („тръпки“), вътрешно напрежение; в някои случаи комбинирана с повишаване на температурата. Хиперкинезата, подобна на втрисане, често се включва в картината на вегетативна криза. Това явление възниква в резултат на засилени физиологични механизми на производство на топлина и е свързано с повишена активност на симпатоадреналната система. Появата на втрисане се дължи на предаването на еферентни стимули, идващи от задните части на хипоталамуса през червените ядра към моторните неврони на предните рогове на гръбначния мозък. В този случай значителна роля се отдава на адреналина и тироксина (активиране на ерготропните системи). Втрисането може да бъде свързано с инфекция. Трескавите втрисания повишават температурата с 3-4 °C, това се улеснява от образуваните пирогенни вещества, т.е. производството на топлина се увеличава. Освен това, това може да е следствие от психогенни влияния (емоционален стрес), които водят до освобождаване на катехоламини и съответно възбуждане, протичащо по посочените пътища. Изследването на емоционалната сфера при такива пациенти разкрива наличието на тревожност, тревожно-депресивни разстройства и симптоми, показващи активиране на симпатоадреналната система (бледа кожа, тахикардия, високо кръвно налягане и др.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Синдром на хлад

Синдромът на „тръпки“ се характеризира с почти постоянно усещане за „студ в тялото“ или в различни части на тялото - гърба, главата. Пациентът се оплаква, че му е студено, по тялото му „побиват тръпки“. При синдрома на „тръпки“ се наблюдават доста груби емоционални и личностни разстройства (психични разстройства), проявяващи се със сенестопатично-хипохондричен синдром с фобии. Пациентите не понасят и се страхуват от течение, резки промени във времето, ниски температури. Принудени са постоянно да се обличат топло, дори при относително високи температури на въздуха. През лятото носят зимни шапки, шалове, защото „главата е студена“, рядко се къпят и мият косата си. Телесната температура е нормална или субфебрилна. Субфебрилната температура е дълготрайна, ниска, монотонна, често съчетана с клинични признаци на хипоталамична дисфункция - неврометаболитно-ендокринни нарушения, нарушени влечения и мотивации. Вегетативните симптоми са представени от лабилност на артериалното налягане, пулса, дихателни нарушения (синдром на хипервентилация), повишено изпотяване. Изследването на вегетативната нервна система разкрива симпатикова недостатъчност на фона на доминирането на парасимпатиковата система.

Лечение на нарушения на терморегулацията

Нарушенията на терморегулацията най-често се проявяват чрез хипертермични разстройства. Терапията трябва да се провежда, като се има предвид, че хипертермията е проява на синдрома на вегетативната дисфункция. В тази връзка са необходими следните мерки:

1. Въздействие върху емоционалната сфера: назначаване на лекарства, които повлияват психичните разстройства, като се вземе предвид техният характер (транквиланти, антидепресанти и др.).
2. Предписване на лекарства, които намаляват адренергичната активация, имащи както централни, така и периферни ефекти (резерпин 0,1 mg 1-2 пъти дневно, бета-блокери 60-80 mg/дневно, алфа-блокери - пироксан 0,015 g 1-3 пъти дневно, фентоламин 25 mg 1-2 пъти дневно и др.).
3. Употребата на лекарства, които подобряват топлопреминаването чрез разширяване на периферните съдове на кожата: никотинова киселина, но-шпа и др.
4. Общоукрепваща терапия; физическо закаляване.

В случай на синдром на втрисане, в допълнение към гореспоменатите лекарства, е препоръчително да се предписват невролептици.