Наранявания на синусите: причини, симптоми, диагноза, лечение

Травматичните увреждания на параназалните синуси са много по-редки от нараняванията и раните на носната пирамида, но ако се случат, клинично са много по-тежки. Причините за травма на параназалните синуси са същите като тези на носната пирамида. При контузии на лицево-челюстната и фронталната област могат да се получат фрактури на предните параназални синуси, а при контузии на фронталната област - фрактури на черепната основа в областта на дъното на предната черепна ямка с разкъсвания (или без тях) на твърдата мозъчна обвивка. При тъпи наранявания могат да се наблюдават увреждания на меките тъкани, пукнатини в стените на параназалните синуси, затворени и отворени фрактури на максиларната, фронталната, етмоидната и клиновидната кости, които често са съпроводени с вибрационни, контузионни и компресионни лезии на мозъка. Симптомите и клиничният ход варират в зависимост от травматичното увреждане на конкретния параназален синус.

Лезия на фронталната кост. Общото състояние най-често се проявява с различни признаци на травматичен шок и съответстващи мозъчни лезии. Локално: болка в областта на нараняването, подуване и хематом, контузии и други рани на меките тъкани, проникващи до костта. При фрактура на предната стена на фронталния синус при палпация се усеща остра болка и крепитация на костни фрагменти. Често се наблюдава емфизем на меките тъкани в периорбиталните тъкани, лицето и др. При контузии на фронталната кост и фрактури на нейните стени често се наблюдават кръвотечения от носа. В случаите, когато има фрактура на мозъчната стена с руптура на твърдата мозъчна обвивка, се наблюдава ринорея на цереброспиналната течност. Рентгеновата снимка на фронталната кост позволява да се установи естеството на фрактурата, да се идентифицира състоянието на черепната основа, наличието на хемосинус и субарахноидален кръвоизлив в предната черепна ямка.

Огнестрелните и осколъчни рани на фронталната кост се характеризират със значителна тежест на увреждането, тъй като най-често се комбинират с рани на орбитата и фронталните лобове на мозъка. Такива рани са в компетенциите на неврохирурзите и само онези рани на фронталния синус, които са предимно тангенциални (докосващи), нарушаващи само целостта на предната стена на фронталния синус и комбинирани с рани на носната кухина и долните части на етмоидната кост без проникване в черепната кухина и разкъсване на мозъчните обвивки, се лекуват в специализирано УНГ отделение.

Травмите на фронталния синус, особено тези, проникващи както в самия синус, така и в носната кухина и черепа, са изпълнени със сериозни усложнения, които са отразени в класификацията на Н. С. Благовещенская (1972).

Класификация на усложненията след травми на фронталния синус

• Гнойни усложнения след травми на фронталния синус.
  • Травматичен гнойно-полипозно-фронтален синузит.
    • Фронтит, придружен от екстрацеребрални гнойни усложнения:
      • фронтален синузит и епидурални абсцеси:
      • Фронтисти и Адвентистите от Южна Африка.
    • Фронтит, придружен от интрацеребрални гнойни усложнения:
      • фронтален синузит и интрацеребрални абсцеси:
      • фронтален синузит и нагнояване на мозъчния белег.
  • Ограничен гноен пахименингит във фронталната област.
• Негнойни усложнения след травми на фронталния синус:
  • персистираща носна ринорея от цереброспинална течност;
  • клапен пневмоцефалий;
  • кръвотечения от носа.

От изброените усложнения най-честите са гнойно-полипозният фронтален синузит и фронтоетмоидитът. Най-тежки са нараняванията на фронталния синус, с интрацеребрални гнойни усложнения. В допълнение към горните усложнения, е необходимо да се отбележат и остри възпалителни процеси в кожата на фронталната област (еризипел, фурункули, подкожен емпием, разпространяващ се към конвекситалните обвивки) или в костните тъкани (остеомиелит), които могат да причинят тежки интракраниални усложнения.

Комбинираните наранявания и рани на фронталната и етмоидната кост са особено тежки, тъй като са съпроводени с екстра- или интрадурални лезии в 86%. Такива лезии, особено тези, засягащи мозъчното вещество, са съпроводени с много неврологични, психични и очни усложнения.

При наранявания на костния фронто-етмоидален масив с проникване на раневия канал в предната черепна ямка, в орбиталната и инфраорбиталната области, възникват различни неврологични симптоми, причинени от увреждане на образуванията в основата на черепа на предната черепна ямка, най-важните от които са веществото на фронталните лобове с разположените в тях нервни центрове, обонятелните и зрителните нерви, както и първият клон на троичния нерв, горните клонове на лицевия нерв и нервите, инервиращи екстраокуларните мускули - окомоторния, трохлеарния и абдуцентния. Увреждането на тези образувания причинява съответните симптоми (аносмия, амавроза, парализа на погледа и др.).

Лезиите на горната челюст могат да бъдат отворени и затворени (по отношение на максиларния синус). Най-често се наблюдават битови травми, причинени от тъпи удари в зигоматичната област и областта на горния алвеоларен израстък. Обикновено такива травми са съпроводени с хемосинус, увреждане на целостта на зъбите на горната челюст, кървене от носа и сътресение на мозъка. Често фрактурите на максиларния синус се комбинират с натъртвания на пирамидата на носа и фрактури на костите му, както и на зигоматичната кост, следователно такива травми обикновено са комбинирани и като правило пострадалите се приемат в отделението по лицево-челюстна хирургия. Често травмата на максиларния синус се случва по време на екстракция на зъб, главно на горния 6-ти зъб, както и по време на отстраняване на коренови кисти на 5-ти, 6-ти и 7-ми горен зъб - в алвеолата се образува фистула, признак на което е попадането на течност в носа през алвеолата. При издухване през носа, въздухът от кухината му през изхода на максиларния синус навлиза в синуса и от него в устната кухина през перфорираната ямка на зъба.

Изолираните фрактури на етмоидната кост и сфеноидния синус са много редки. Те обикновено се комбинират с фрактури на основата на черепа и тежка черепно-мозъчна травма. Огнестрелните рани на сфеноидния синус и етмоидната кост обикновено водят до смърт на пострадалия на мястото на нараняването.

Клиничният ход на травматични лезии на параназалните синуси се определя предимно от тежестта на травмата, реперкусията на травматични лезии на мозъка и вида на разрушението, причинено от травматичния обект. Като правило, ако не се окаже своевременно специализирана хирургична помощ и антибактериално лечение, такива наранявания се усложняват от тежки лицево-челюстни, орбитални абсцеси и флегмони. При травма на носната кухина с фрактура на основата на черепа и достъп на инфекция до мозъчните обвивки се развива тежък менингоенцефалит, чиято прогноза е на ръба на неблагоприятната.

Лечение на травми на параназалните синуси. При леки травми на параназалните синуси без открити фрактури и увреждане на лигавицата, лечението обикновено е нехирургично (системна антибиотична терапия, при хемосинус - пункция с елиминиране на кръв и въвеждане на антибиотици в синуса, вазоконстриктори - в носната кухина, антихистамини).

При умерени наранявания, съпроводени с деформиращи фрактури на параназалните синуси, с увреждане на меките тъкани, се прилагат същите хирургични интервенции, както при хронични гнойни възпалителни заболявания на тези синуси. Първичното хирургично лечение трябва да се проведе в режим на специализирана грижа с репозиция на фрагменти, елементи на пластична хирургия и оптимално дрениране на синусите. Едновременно се провежда системно противовъзпалително и аналгетично лечение.

При тежки наранявания с фрактура на основата на черепа и риск от менингоенцефалит, пострадалите се изпращат в неврохирургичното отделение. При хирургична интервенция за такива комбинирани наранявания е препоръчително да се включат ринолог и лицево-челюстен хирург.

Прогнозата е много предпазлива при тежки наранявания; резултатът зависи от времето на хирургичната интервенция и навременността и интензивността на антибактериалното лечение. При леки и умерени наранявания прогнозата е като цяло благоприятна.