Множествена склероза - Симптоми

Основните симптоми на множествена склероза в зависимост от местоположението на лезията

Зрителни пътища

Възпалението и демиелинизацията на зрителните нерви и хиазмата са често срещани при множествена склероза. При приблизително 20% от пациентите симптомите на зрителен неврит са първата проява на заболяването, а в 70% от случаите те се появяват в някакъв стадий на заболяването. Значителен брой пациенти с зрителен неврит впоследствие развиват множествена склероза. В проспективно проучване е отбелязано, че 74% от жените и 34% от мъжете развиват клинични симптоми на множествена склероза в рамките на 15 години след първия си епизод на зрителен неврит. В други проучвания делът на пациентите, които впоследствие развиват множествена склероза, е 20-30%, но за по-кратък период от време. В тези проучвания рискът от развитие на множествена склероза след зрителен неврит също е по-висок при жените, отколкото при мъжете.

Оптичният неврит често се проявява с остро зрително увреждане, което се развива в продължение на няколко дни (до 1 седмица). Лек дискомфорт или болка при движение на засегнатото око или в периорбиталната област са често срещани, предшестващи или съпътстващи зрителното увреждане. Най-често е засегнат само един нерв, но два нерва могат да бъдат засегнати едновременно или последователно. Загубата на зрение обикновено се характеризира с намалена зрителна острота, нарушено цветовъзприятие, понякога в комбинация с ограничено зрително поле или разширяване на централния скотом. При остър оптичен неврит, директната офталмоскопия може да разкрие бледост или оток на нервния диск в засегнатото око, в зависимост от близостта на засегнатия сегмент до нервния диск. Други промени могат да бъдат открити чрез разширено индиректно офталмоскопско изследване. Те включват: бледост около периферните ретинални венули (перивенозни маншети), локализирано изтичане на течност на флуоресцентни ангиограми и наличие на клетки в стъкловидното тяло. Тези промени настъпват въпреки липсата на миелинизирани влакна в ретината, което показва, че промените в съдовата пропускливост могат да настъпят предимно при множествена склероза и не са усложнение на демиелинизацията.

Изследването на зрителните евокирани потенциали е високочувствителен метод за диагностициране на оптичен неврит в острата фаза, който позволява и проверка на предишни епизоди, довели до пълно възстановяване на зрението и не оставили след себе си нервна атрофия. Стойността на зрителните евокирани потенциали при диагностицирането на множествена склероза е в откриването на субклинично увреждане на зрителните пътища, което позволява да се установи мултифокалният характер на увреждането на централната нервна система, което е особено важно при диференциалната диагностика със заболявания на гръбначния мозък, както и в случаи на възможна или вероятна множествена склероза.

Полезен симптом на множествена склероза, свързан със субклинично увреждане на зрителния нерв, е феноменът на Утхоф. Въпреки че се проявява по много начини, най-често се свързва с демиелинизиращо увреждане на зрителните пътища. Феноменът на Утхоф се характеризира с увреждане на зрението в едното или и в двете очи поради повишаване на температурата, като например треска, физическо натоварване, горещо време и др. Може да се прояви и в други ситуации, като излагане на ярка светлина, емоционален стрес или умора. Ако провокиращият фактор бъде елиминиран, зрението се нормализира.

Феноменът на Маркъс Гън, който представлява разширяване на двете зеници, когато източникът на светлина се премести от здравото око към засегнатото, може също да е признак на остър, хроничен или субклиничен оптичен неврит. Наличието на феномена показва едностранно увреждане на аферентната част на зеничната дъга, както директно, така и консенсуално. Най-добре се открива в затъмнена стая, когато източникът на светлина се премества от едното око към другото. Когато източникът на светлина се приложи към незасегнатото око, зеницата ще се свие, както от страната на стимулация (поради директната реакция), така и от контралатералната страна (поради консенсуалната реакция). Когато източникът на светлина се доведе до засегнатото око, свиването на зениците ще се промени в разширяване поради увреждане на аферентната част на дъгата както при директните, така и при консенсуалните реакции. Подобно на промените в зрителните евокирани потенциали, феноменът на Маркъс Гън може да продължи да съществува след епизод на оптичен неврит дори при пълно възстановяване на зрението или може да се открие при субклинично увреждане на зрителния нерв.

Оптичният неврит може да бъде не само идиопатичен или свързан с демиелинизиращо заболяване, но може да бъде причинен и от инфекции (сифилис, Лаймска болест, туберкулоза, синузит, различни вирусни инфекции, някои от които са свързани със СПИН) или други системни възпалителни заболявания (саркоидоза, болест на Бехчет, системен лупус еритематозус). Тежка двустранна загуба на зрение поради едновременно или последователно увреждане на зрителния нерв се наблюдава при наследствена оптична невропатия на Лебер, митохондриално заболяване, което засяга предимно мъжете. Интересното е, че характерната за болестта на Лебер митохондриална ДНК мутация е открита при малка група пациенти с типични клинични прояви на множествена склероза и тежка загуба на зрение, но тя не предразполага към развитие на множествена склероза.

След първоначалния епизод на оптичен неврит, прогнозата за възстановяване е като цяло добра. Възстановяването обикновено настъпва в рамките на 4-6 седмици. В относително леки случаи, пълно възстановяване на зрението в рамките на 6 месеца се наблюдава при 70% от пациентите. Този резултат изглежда не се влияе от лечението с кортикотропин или глюкокортикоиди. Въпреки това, вероятността за възстановяване на зрението при умерени до тежки случаи е значително повлияна от кортикостероидната терапия. Ефективността на това лечение може да зависи от неговата навременност - ранната терапия е по-ефективна от забавената.

Гръбначен мозък

Засягането на гръбначния мозък е често срещано при множествена склероза и може да бъде остро или бавно прогресиращо. Симптоми като намалена чувствителност, парестезия и парализа, особено ако са двустранни, могат да се дължат на засягане на гръбначния мозък. Нестабилност при ходене, дисфункция на уринирането и червата, сексуална дисфункция и болка също могат да бъдат свързани със засягане на гръбначния мозък. Дистония и миоклонус са съобщавани при засягане на гръбначния мозък, но са по-чести при лезии на мозъчния ствол.

Дисфункцията на гръбначния мозък може да се развие остро (както при трансверзален миелит), подостро или постепенно. Шийният отдел на гръбначния стълб е засегнат в 2/3 от случаите, докато гръдният отдел на гръбначния стълб е по-рядко засегнат. Загубата на сетивност поради непълен трансверзален миелит се среща при почти половината от пациентите като първи симптом на заболяването. Загубата на сетивност обикновено започва в дисталните крайници и след това се разпространява проксимално. Тя достига пик в рамките на няколко дни или 1-2 седмици и регресира приблизително за същия период в обратен ред на появата си. Усещанията за изтръпване и изтръпване се разпространяват от дисталните долни крайници нагоре по торса или обхващат ръката и крака от същата страна на тялото. Загубата на сетивност рядко е пълна и обикновено се проявява с умерени обективни промени по време на прегледа. Парестезия се наблюдава в почти всички случаи. Някои пациенти се оплакват от неволен порив за уриниране или затруднено започване на уриниране; дълбоките рефлекси могат да бъдат бързи, нормални или, по-рядко, намалени. Симптомът на Бабински може да е налице или да не е налице. Загубата на повърхностни коремни рефлекси (не е свързана със слабост на коремната стена, например поради коремна операция) също предполага увреждане на гръбначния мозък.

Пациентите могат да се оплакват от остра болка или парестезии, разпространяващи се от врата надолу по гърба към ръцете или краката, когато движат главата си. Това е известно като симптом на Лермит, който показва увреждане на шийния отдел на гръбначния мозък. Симптомът се причинява от дразнене на гръбначния мозък в резултат на лекото му разтягане при накланяне на главата. Въпреки че симптомът на Лермит може да показва множествена склероза, той не е патогномоничен за нея и може да се появи при други заболявания, включително увреждане на гръбначния мозък, дефицит на витамин B12, радиационна миелопатия, инфекция с херпес зостер или компресия на гръбначния мозък.

Други прояви на множествена склероза включват остра или постепенно развиваща се спастична монопареза, парапареза или хемипареза, които, подобно на сензорните нарушения, рядко са пълни в началото. Като правило се наблюдава комбинация от двигателни нарушения със сензорни нарушения, особено нарушения на вибрациите и ставно-мускулното усещане. Пирамидалните признаци често са двустранни, дори ако парезата е ограничена само до един крайник.

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) е методът на избор за изследване на лезии на гръбначния мозък. Той позволява диагностициране на интрамедуларни процеси, съдови малформации, аномалии в развитието и екстрамедуларна компресия на гръбначния мозък. Демиелинизационните огнища обикновено се визуализират добре на сагитални изображения, получени в Т2 режим или режим на протонна плътност, като ограничени хиперинтензивни зони, ориентирани успоредно на дългата ос на гръбначния мозък. Такава зона може да включва един или повече съседни сегменти на гръбначния мозък, но понякога се наблюдават няколко огнища в различни сегменти. Аксиалните изображения могат да разкрият огнища в централната зона на гръбначния мозък, обхващащи както сивото, така и бялото вещество или задните, предните или страничните фуникули. На напречните срезове на гръбначния мозък огнищата често имат хетерогенна или мозаична структура. В острата фаза огнищата могат да бъдат контрастирани с гадолиний и да причинят лек оток на гръбначния мозък, което може да е причина за погрешна диагноза на тумор в случаи на единични огнища. Атрофията на гръбначния мозък, вероятно поради аксонална дегенерация в демиелинизационни огнища, корелира с общата тежест на неврологичния дефект. Както при зрителния неврит или синдромите на мозъчния ствол, рискът от прогресия до развитие на пълноценна клинична картина на множествена склероза след изолирано увреждане на гръбначния мозък се увеличава рязко при наличие на лезии в бялото вещество на мозъка.

В случаите, когато напречният миелит е непълен и следователно не причинява параплегия, вероятността от развитие на множествена склероза е по-висока, отколкото при пълно напречно увреждане на гръбначния мозък. Наличието на олигоклонални антитела в цереброспиналната течност ще разграничи началото на множествената склероза от постинфекциозния миелит. Вирусният миелит е съпроводен с по-високо ниво на цитоза и протеин в цереброспиналната течност, отколкото демиелинизиращото заболяване. В случаите, когато множествената склероза селективно засяга гръбначния мозък, заболяването е много по-често прогресиращо, отколкото ремитиращо. Диагнозата на множествената склероза може да бъде трудна в случаите, когато ЯМР на мозъка не разкрива промени или разкрива неспецифични промени в бялото вещество, напомнящи по характер на тези, често наблюдавани при възрастни хора.

Мозъчен ствол и малък мозък

В сравнение с огнищата с друга локализация, огнищата на демиелинизация в структурите на задната черепна ямка (мозъчен ствол или малък мозък) често причиняват тежък неврологичен дефект, който често не съответства на собствения им размер или брой. Увреждането на тази локализация причинява класическата триада на Шарко: нистагъм, интенционален тремор, сканирана реч. Според патоморфологичното проучване на Икута и Цимерман (1976), промените в структурите на задната черепна ямка не се откриват доста често: в 16% от случаите те липсват в средния мозък, в 13% от случаите - в малкия мозък, в 12% от случаите - в продълговатия мозък, в 7% от случаите - в моста. За сравнение, промените липсват в зрителните нерви, мозъчните полукълба и гръбначния мозък съответно в 1, 3 и 1% от случаите. Въпреки че увреждането на мозъчния ствол се проявява със същите симптоми като увреждането на други части на мозъка (например хемипареза, парапареза или сензорни нарушения), възможни са по-характерни симптоми на множествена склероза, свързани с нарушаване на специфични функции на мозъчния ствол - включително нарушения на конюгираните движения на очите, артикулацията, преглъщането и дишането. Лезиите в подкорковите части на малкия мозък и церебеларните пътища могат да причинят атаксия на крайниците и торса, нистагъм, замаяност и сканирана реч. Някои пациенти със запазена мускулна сила са дълбоко инвалидизирани поради тежка атаксия на торса и крайниците.

Окуломоторни нарушения

Въпреки че няма патогномонични окуломоторни нарушения, характерни за множествената склероза, някои от тях често се наблюдават при това заболяване. Най-характерният признак е нарушение на координацията на движенията на очите при странична абдукция поради интернуклеарна офталмоплегия. Този синдром може да бъде едностранен или двустранен, пълен или непълен. Възниква поради увреждане на медиалния надлъжен фасцикулус (МДФ), тракт, свързващ ядрото на третия черепномозъчен нерв (контролиращ аддукцията на ипсилатералното око) с ядрото на шестия черепномозъчен нерв от противоположната страна (контролиращ абдукцията на ипсилатералното око). При гледане от страната, контралатерална на лезията, пациентът не може да аддуцира окото от страната на лезията или бавно го довежда в средно положение, докато контралатералното око е напълно абдуцирано, но в същото време, поради хиперметрия, в него може да се появи груб хоризонтален монокуларен нистагъм. Изолираните окуломоторни нарушения са редки и най-често са свързани с увреждане на третия или шестия черепномозъчен нерв.

Големи полукълба

Много лезии, визуализирани в субкортикалното бяло вещество, са локализирани в „тихите“ области на мозъка и съответно са асимптоматични. Въпреки това, лезиите в мозъчните полукълба понякога причиняват, както при инсулт, хемипареза, хемихипестезия, кортикална слепота или афазия. Когнитивното увреждане при множествена склероза е свързано не само с общия обем на увреждането, но и с локално увреждане на corpus callosum. Когнитивното увреждане при множествена склероза обикновено се характеризира с отслабване на краткосрочната памет, нарушаване на абстрактното и концептуалното мислене, намалена речева активност и визуално-пространствени нарушения. Екстрапирамидните синдроми са редки, но могат да бъдат причинени от лезии, локализирани в субкортикалното сиво вещество, например базалните ганглии (каудатно ядро или субталамично ядро).

Други симптоми на множествена склероза

Тригеминалната невралгия може да се появи в началото на заболяването или по време на неговото протичане. В големи клинични серии се наблюдава при 2% от пациентите. В някои случаи се наблюдава лека пареза на лицевите мускули, наподобяваща невропатия на лицевия нерв. Рядък симптом, който е възможен при множествена склероза и някои други заболявания, е лицевата миокимия. Характеризира се с вълнообразни фасцикулаторни потрепвания на лицевите мускули. Засягането на дихателните центрове на торса, водещо до дихателна недостатъчност, обикновено се случва в късен стадий на заболяването, но е възможно и в острата фаза на обостряне.

Ход и естествено развитие на множествената склероза

Идентифицирани са няколко различни варианта на протичане на заболяването, според които заболяването се класифицира в отделни форми. Различните форми образуват своеобразен клиничен спектър, който, от една страна, е представен от повтарящи се обостряния с пълни или почти пълни ремисии, а от друга страна, от стабилна неремитираща прогресия на неврологичните нарушения. Тези две форми се обозначават съответно като ремитираща (рецидивиращо-ремитентна) и първично прогресивна. Последната трябва да се разграничава от вторично прогресивната форма, която се развива при пациенти с ремитирал ход, както и от прогресивно-рецидивиращата форма, която се характеризира от самото начало с стабилна прогресия с редки обостряния. Терминът „доброкачествена множествена склероза“ е изключен от новата класификация.

Характерът на протичане на множествената склероза се влияе от възрастта на начало на заболяването и естеството на началните му прояви. Ремитентният ход на множествената склероза се наблюдава по-често при жените, с начало на заболяването в по-ранна възраст с нарушена чувствителност или оптичен неврит. Прогресивният ход на множествената склероза се наблюдава по-често при мъжете, с късно начало на заболяването (в 5-то-6-то десетилетие от живота) с постепенно развиваща се парализа.

Клинични и патологични варианти на множествена склероза

Съществуват няколко варианта на множествена склероза, различаващи се по клинични и патоморфологични промени. Дифузната миелинокластична склероза на Шилдер се характеризира с наличието на обширни двустранни симетрични зони на демиелинизация в полуовалния център (областта на бялото вещество, разположена над страничните вентрикули), придружени от по-малки изолирани огнища или без тях. Такива случаи се наблюдават по-често при деца. Клинично заболяването се проявява с деменция и други психични разстройства, наличие на обостряния и ремисии, повишено вътречерепно налягане, имитиращо клиничната картина на мозъчен тумор (псевдотуморен ход). Хистологично се откриват ясно очертани зони на демиелинизация с фибриларна глиоза, гигантски многоядрени или едематозни астроцити, периваскуларна инфилтрация и аксонално увреждане.

Болестта на Марбург е остра фулминантна форма на множествена склероза, характеризираща се с масивна хемисферична лезия, засягане на мозъчния ствол, плеоцитоза и олигоклонални антитела в цереброспиналната течност. Отокът е видим в началото, като се наблюдават и широко разпространено разрушаване на миелина и рязко намаляване на броя на аксоните.

Концентричната склероза на Бало е друг вариант на фулминантния монофазен ход на множествената склероза, при който се образува лезия, състояща се от концентрично разположени слоеве от демиелинизирана и миелинизирана тъкан.

Два други варианта на демиелинизиращо заболяване, остър дисеминиран енцефаломиелит (ADEM) и оптичен невромиелит (болест на Девич), са по-често срещани и са разгледани по-подробно по-долу.

Експериментален алергичен енцефаломиелит

Въпреки че други бозайници нямат заболяване, подобно на човешката множествена склероза, при тях може да бъде изкуствено предизвикано демиелинизиращо заболяване - експериментален алергичен енцефалит (ЕАЕ). Създаването на експериментален модел е важно не само за разбирането на патогенезата на имунния процес при множествена склероза, но и за търсене и оценка на ефективността на потенциални лекарства. Патоморфологичните промени при ЕАЕ са подобни на тези при МС и се характеризират с перивенозна възпалителна инфилтрация и вариабилна демиелинизация. ЕАЕ се индуцира чрез имунизация с препарати, съдържащи миелинови антигени, включително нетретиран хомогенат от мозък и гръбначен мозък, миелинови протеини или техни фрагменти със или без добавяне на адювант и коклюшен токсин. Заболяването може да бъде пасивно пренесено и между сингенни линии на мишки, използвайки Т-лимфоцити, сенсибилизирани към миелинови антигени. В този случай е необходимо допълнително приложение на антитела към миелина, за да се развие по-изразена демиелинизация. Обикновено ЕАЕ е монофазно заболяване с пълно или почти пълно възстановяване. Въпреки това, рецидивиращ ЕАЕ може да бъде индуциран при морски свинчета и мормозети. ЕАЕ е изследван и при мишки с трансгенен Т-клетъчен рецептор към специфична аминокиселинна последователност на миелиновия основен протеин. Въпреки че ЕАЕ не е абсолютен аналог на множествената склероза и е несъвършен като модел, данните, получени в неговото изследване, ни позволиха да разберем по-добре биологията на Т-клетъчните рецептори и MHC, автоантигените и автоантителата, вероятно участващи в множествената склероза, регулирането на имунния отговор и генетиката на демиелинизацията на ЦНС.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]