Многоплодна бременност - диагноза

Преди въвеждането на ултразвуковото изследване в акушерската практика, диагнозата многоплодна бременност често се е установявала на по-късен етап или дори по време на раждане.

Многоплодна бременност може да се подозира при пациентки, чийто размер на матката надвишава гестационната норма както по време на вагинален преглед (ранни етапи), така и по време на външен акушерски преглед (късни етапи). През втората половина на бременността понякога е възможно да се палпират много малки части на плода и две (или повече) големи балотиращи части (глави на плода). Аускултаторни признаци на многоплодна бременност са сърдечни тонове на плода, чути в различни части на матката с разлика в сърдечната честота най-малко 10 в минута. Сърдечната дейност на плода при многоплодна бременност може да се регистрира едновременно с помощта на специални кардиомонитори за близнаци (снабдени с два сензора).

Ултразвуковото изследване се счита за основа за диагностициране на многоплодна бременност в съвременното акушерство. Ултразвуковата диагностика на многоплодна бременност е възможна още от ранните етапи на бременността (4–5 седмици) и се основава на визуализация на няколко фетални яйцеклетки и ембриони в маточната кухина.

За разработването на правилната тактика за водене на бременността и раждането в случай на многоплодна бременност, ранното (през първия триместър) определяне на хорионичността (броя на плацентите) е от решаващо значение.

Именно хорионността (а не зиготността) определя протичането на бременността, нейните резултати, перинаталната заболеваемост и смъртност. Монохорионната многоплодна бременност, наблюдавана при 65% от еднояйчните близнаци, има най-неблагоприятните перинатални усложнения. Перинаталната смъртност при монохорионните близнаци, независимо от зиготността, е 3-4 пъти по-висока, отколкото при дихорионните близнаци.

Наличието на две отделно разположени плаценти, дебела междуплодна преграда (повече от 2 мм) е надежден критерий за бихорионни близнаци. При откриване на единична „плацентарна маса“ е необходимо да се диференцира „единичната плацента“ (монохориални близнаци) от две слети (бихорионни близнаци). Наличието на специфични ултразвукови критерии - Ti λ-признаци, образувани в основата на междуплодната преграда, с висока степен на надеждност ни позволява да диагностицираме моно- или бихорионни близнаци. Откриването на λ-признака по време на ултразвуково изследване във всяка гестационна възраст показва бихорионен тип плацентация, T-признакът показва монохориалност. Трябва да се има предвид, че след 16-та седмица от бременността λ-признакът става по-малко достъпен за изследване.

В по-късните етапи на бременността (II-III триместър), точната диагностика на хорионността е възможна само при наличие на две отделно разположени плаценти. При наличие на единична плацентарна маса (една плацента или сраснали плаценти), ултразвукът често свръхдиагностицира монохориалния тип плацентация.

Необходимо е също така, започвайки от ранните етапи, да се проведе сравнителна ултразвукова фетометрия, за да се предвиди вътрематочно забавяне на растежа на плода/плодовете в по-късните етапи на бременността. Според данните от ултразвуковата фетометрия, при многоплодни бременности се разграничава физиологично развитие и на двата плода; дисоциирано (дискоординантно) развитие на плодовете (разлика в телесното тегло от 20% или повече); забавяне на растежа и на двата плода.

В допълнение към фетометрията, както при едноплодните бременности, трябва да се обърне внимание на оценката на структурата и зрелостта на плацентата/плацентата, количеството на околоплодната течност и в двете околоплодни течности. Като се има предвид, че при многоплодни бременности често се наблюдават веламентозно прикрепване на пъпната връв и други аномалии в нейното развитие, е необходимо да се изследват местата на отклонение на пъпната връв от феталната повърхност на плацентата/плацентата.

Особено внимание трябва да се обърне на оценката на анатомията на плода, за да се изключат вродени аномалии, а в случай на моноамниотични близнаци - и сиамски близнаци.

Предвид неефективността на биохимичния пренатален скрининг при многоплодни бременности (по-високи нива на алфа-фетопротеин, (3-hCG, плацентарен лактоген, естриол в сравнение с едноплодните бременности), идентифицирането на ултразвукови маркери за вродени аномалии в развитието, включително изследване на нухалната транслуценция при фетусите, е от особено значение. Наличието на нухален оток при един от фетусите при еднояйчни близнаци не трябва да се счита за абсолютен индикатор за висок риск от хромозомна патология, тъй като може да бъде един от ранните ехографски признаци на тежка форма на фето-фетална хемотрансфузия (FFT).

Един от важните моменти за избор на оптимална тактика на раждане при многоплодна бременност се счита определянето на позицията и предлежанието на плодовете до края на бременността. Най-често и двата плода са в надлъжно положение (80%): головно-головно, седалищно-седалищно, головно-седалищно, седалищно-головно. По-рядко срещани са следните варианти за положение на плода: единият в надлъжно положение, вторият в напречно положение; и двата в напречно положение.

За оценка на състоянието на плода при многоплодна бременност се използват общоприети методи за функционална диагностика: кардиотокография, доплеров ултразвук за изследване на кръвния поток в съдовете на системата майка-плацента-плод.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]