Лекарства, които подобряват електролитния и енергийния метаболизъм на сърцето

Проблемът с спешната корекция на нарушените фундаментални свойства на сърдечните клетки и органа като цяло е много трудна задача и все още не е намерено надеждно решение за нея.

Както е известно, здравото сърце консумира относително малко глюкоза (около 30% от енергийния запас) и основните източници на енергия са свободните мастни киселини (СМК) и лактатът в кръвта. Тези източници не са най-икономични при хипоксични условия, междувременно именно при тези условия съдържанието на лактат в кръвта се увеличава значително, а напрежението на симпатоадреналната система при шок и миокарден инфаркт води до изразена мобилизация на СМК поради интензивна липолиза (активирана от CA и ACTH) в адипоцитите на мастната тъкан. По този начин, значителното повишаване на концентрацията на лактат и СМК в кръвта допринася за по-голямото им извличане от миокарда и доминирането на тези източници над глюкозата в общия краен път на окисление. Освен това, малкият собствен гликогенов пул на сърцето бързо се изразходва. Дълговерижните мастни киселини също имат увреждащ детергентен ефект върху мембраните на сърдечните влакна и органели, което се натрупва към отрицателното въздействие на мембранната липидна пероксидация.

Следователно, една от задачите за подобряване на енергийния метаболизъм е да се инхибира липолизата в мастната тъкан (частично постигнато чрез стрес-защитни агенти) и да се „наложи“ на сърцето по-продуктивен енергиен метаболизъм, базиран на глюкоза в хипоксични условия (производството на АТФ на единица консумиран O2 е с 15-20% по-високо). Тъй като глюкозата има праг за проникване в миокарда, тя трябва да се прилага с инсулин. Последният също забавя разграждането на миокардните протеини и насърчава техния ресинтез. Ако няма бъбречна недостатъчност, към глюкозния разтвор с инсулин се добавя калиев хлорид, тъй като при ОСН с различен генезис (обща хипоксия, продължителна хипотония, състояние след спиране на сърдечната дейност, миокарден инфаркт и др.) съдържанието на K+ в миокарда намалява, което значително допринася за развитието на аритмии и намалява толерантността към гликозиди и други инотропни агенти. Използването на глюкозо-инсулин-калиев („реполяризиращ“) разтвор е предложено от G. Labori (1970) и е получило голямо разпространение, включително при кардиогенен шок и за неговата профилактика. Масивно глюкозно натоварване се извършва с 30% разтвор (по-изгоден от 40%, но може да причини флебит) по 500 ml два пъти дневно със скорост около 50 ml/h. Към 1 литър глюкозен разтвор се добавят 50-100 U инсулин и 80-100 mEq калий; инфузиите се провеждат под ЕКГ контрол. За да се елиминира евентуално предозиране с калий, неговият антагонист, калциев хлорид, трябва да е готов. Понякога съставът на реполяризиращия разтвор за инсулин и калий е леко модифициран. Инфузията на реполяризиращия разтвор бързо води до 2-3-кратно увеличение на екстракцията на глюкоза от сърцето, елиминиране на дефицита на K+ в миокарда, инхибиране на липолизата и абсорбцията на свободни мастни киселини от сърцето и намаляване на нивото им в кръвта до ниско ниво. В резултат на промените в спектъра на свободните мастни киселини (увеличаване на дела на арахидонова киселина и намаляване на съдържанието на линолова киселина, която инхибира синтеза на простациклин), концентрацията на простациклин в кръвта, който инхибира тромбоцитната агрегация, се увеличава. Отбелязва се, че 48-часовата употреба на реполяризиращия разтвор в няколко дози спомага за намаляване на размера на фокуса на миокардна некроза, повишава електрическата стабилност на сърцето, в резултат на което честотата и тежестта на камерните аритмии намаляват, както и броят на епизодите на възобновяване на болковия синдром и смъртността на пациентите в острия период.

Използването на глюкозо-инсулин-калиев разтвор в момента е най-достъпният и добре изпитан метод в клиниката за коригиране на енергийния метаболизъм на сърцето и попълване на вътреклетъчния калиев резерв. Още по-голям интерес в критичния период представлява използването на макроергични съединения. Креатинфосфатът, който очевидно е транспортна форма на макроергичната фосфорна връзка между интра- и екстрамитохондриалния АДФ, се е доказал добре в експерименти и клинична практика (засега в малко наблюдения). Въпреки че не са провеждани надеждни измервания на количеството екзогенен креатинфосфат, проникващ в сърдечните влакна (екзогенният АТФ практически не навлиза в клетките), емпиричният опит показва благоприятен ефект на веществото върху протичането, размера и изхода на миокардния инфаркт. Необходимо е многократно интравенозно приложение на големи дози креатинфосфат (около 8-10 g на инжекция). Въпреки че оптималният режим за приложение на креатинфосфат все още не е разработен, този метод за коригиране на енергийния дефицит на сърцето при остра сърдечна недостатъчност се счита за обещаващ („Креатинфосфат“, 1987).

Използването на кислородна терапия в комплексното лечение на ОСН е очевидно, но разглеждането ѝ е извън обхвата на тази глава.

Извеждането на пациент от състояние на остра сърдечна недостатъчност с различен генезис и кардиогенен шок е временен терапевтичен успех, ако не е осигурен чрез елиминиране на причината за острата сърдечна недостатъчност и ранна рехабилитационна терапия. Елиминирането на причината, разбира се, е основната гаранция срещу рецидиви на остра сърдечна недостатъчност, включително фармакотерапевтичен подход, насочен към лизис на новообразуван тромб (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, фибринолизин). Тук е уместно да се оценят съществуващите подходи към фармакологичната рехабилитационна терапия. Както е известно, процесът на морфологично и функционално възстановяване на тъканите с обратими патологични промени (в сърцето - това са предимно клетки на граничната зона с некроза, както и т.нар. здрави области на отслабена мускулатура), регенерация на специфична тъкан или заместване на некротични огнища с белег биохимично задължително протича чрез първични синтези на нуклеинови киселини и различни видове протеини. Следователно, като средства за рехабилитационна фармакотерапия се използват лекарства, които активират биосинтеза на ДНК и РНК с последващо възпроизвеждане на структурни и функционални протеини, ензими, мембранни фосфолипиди и други клетъчни елементи, които изискват заместване.

По-долу са изброени средствата - стимулатори на възстановителните и репаративни процеси в миокарда, черния дроб и други органи, които се използват в непосредствения рехабилитационен период:

• биохимични прекурсори на пуринови (рибоксин или инозин G) и пиримидинови (калиев орорат) нуклеотиди, използвани в биосинтеза на ДНК и РНК бази и цялата сума от макроерги (АТФ, ГТФ, УТФ, ЦТФ, ТТФ); парентералното приложение на рибоксин в острия период на сърдечна недостатъчност, при остра чернодробна дисфункция с цел подобряване на енергийния статус на клетките изисква допълнителна обосновка и разработване на оптимален режим на приложение;
• мултивитамини с включване на витамини на пластичен метаболизъм (например "аеровит") и микроелементи в умерени дози с началото на ентерално хранене; парентералното приложение на отделни витамини в острия период е опасно и не решава проблема с поддържането на витаминния баланс;
• пълноценно хранене по отношение на енергиен състав (калорично съдържание), набор от аминокиселини и есенциални мастни киселини; всички възстановителни биосинтези са много енергоемки процеси и храненето (ентерално или парентерално), което е достатъчно по отношение на калорийно съдържание и състав, е необходимо условие. Все още не са създадени специфични средства, които да стимулират репаративните процеси в сърцето, въпреки че се провеждат изследвания в тази насока.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]