Лечение на сензорно-неврална загуба на слуха

Показания за хоспитализация

Показание за спешна хоспитализация е острата сензорно-неврална загуба на слуха, независимо от етиологичния фактор, както и в някои случаи прогресираща НСТ.

Цели на лечението на сензоневрална загуба на слуха

При остра сензоневрална загуба на слуха най-важната цел е възстановяването на слуховата функция. Тази цел може да бъде постигната само ако лечението започне възможно най-скоро. При хронична загуба на слуха целта на лечението е стабилизиране на намалената слухова функция. Освен това, социалната рехабилитация на хората е на първо място при хронична сензоневрална загуба на слуха. Индивидуалният подход към лечението на сензоневралната загуба на слуха е много важен (взимат се предвид психичното състояние, възрастта, наличието на съпътстващи заболявания и др.).

Немедикаментозно лечение на сензорно-неврална загуба на слуха

При сензоневрална загуба на слуха е описан ефектът от стимулиращата терапия под формата на акупунктура, електропунктура, електрическа стимулация на структурите на вътрешното ухо, ендаурална фоно-електрофореза на лекарства, които могат да проникнат през хематолабиринтната бариера, лазерна пункция (10 сеанса веднага след завършване на инфузионната терапия) и хипербарна оксигенация.

Немедикаментозното лечение трябва да е насочено към рехабилитация на слуховата функция. Рехабилитацията на слуховата функция при сензоневрална загуба на слуха е насочена към възстановяване на социалната активност и качеството на живот на пациента и се състои от слухови апарати и кохлеарна имплантация.

При загуба на слуха над 40 dB, речевата комуникация обикновено е затруднена и човекът се нуждае от корекция на слуха. С други думи, при загуба на слуха при честоти на гласната реч (500-4000 Hz) с 40 dB или повече е показан слухов апарат. В чуждестранната практика слуховите апарати се препоръчват на пациента, ако загубата на слуха от двете страни е 30 dB или повече. Готовността за носене на слухов апарат до голяма степен се определя от социалната активност на пациента и се увеличава със степента на загуба на слуха. При децата, особено през първите години от живота, показанията за слухови апарати са се разширили значително. Доказано е, че загубата на слуха над 25 dB в диапазона 1000-4000 Hz води до нарушаване на речта на детето, т.е.

При настройване на слухови апарати е необходимо да се вземе предвид фактът, че сензоневралната загуба на слуха е сложно разстройство на социалната адаптация. Освен факта, че се наблюдава влошаване на праговете на слуха в честотния диапазон, важен за разбирането на речта, има и нарушение на крайния ни слух. Въпреки разнообразието от причини за сензоневрална загуба на слуха, в повечето случаи външните власинки са засегнати. Те са напълно или частично унищожени в кохлеята. Без нормално функциониращи външни власинки, вътрешните власинки започват да реагират само на звук, който надвишава нормалния праг на слуха с 40-60 dB. Ако пациентът има низходяща аудиометрична крива, типична за сензоневралната загуба на слуха, зоната на възприятие на високочестотните компоненти на речта, важни за разбирането на съгласните, се губи първо. Гласните страдат по-малко. Основната акустична енергия на речта се намира в зоната на гласните, т.е. в нискочестотния диапазон. Това обяснява факта, че със загубата на високочестотен слух пациентът не възприема речта като по-тиха. Поради ограниченото възприятие на съгласните, тя става „само“ неясна за него, по-трудна за разбиране. Като се има предвид, че в руския език има повече съгласни, отколкото гласни, съгласните са много по-важни за разбирането на смисъла на речта от гласните. Усещането за намаляване на силата на звука на речта се появява само при влошаване на слуха и в нискочестотната зона. Освен понижаване на праговете на слуха, т.е. границата между това, което се чува, и това, което не се чува, загубата на външни власинкови клетки причинява увреждане на слуха в надпраговата зона на слуха, появява се феноменът на ускорено увеличаване на силата на звука, стесняване на динамичния диапазон на слуха. Като се има предвид, че при невросензорна загуба на слуха възприятието на високочестотни звуци се губи значително, докато нискочестотните се запазват, най-голямо усилване е необходимо във високочестотната област, това изисква наличието на няколко канала за регулиране на усилването в слуховия апарат, за да се създаде адекватен звук. Близостта на микрофона и телефона в слуховия апарат поради миниатюрния им размер може да доведе до акустична обратна връзка, която възниква, когато звукът, усилен от устройството, отново достигне микрофона. Един от проблемите, които възникват при носене на слухови апарати, е ефектът на "оклузия". Това се случва, когато тялото на вътреушното устройство или ушната отливка на задушния слухов апарат блокира външния слухов канал, причинявайки прекомерно усилване на ниските честоти, което е неприятно за пациента.

Като се има предвид всичко това, за да се извърши удобно настройване на слуховия апарат, той трябва:

• избирателно компенсират смущенията във възприятието за сила на звука и честотата на звуците;
• осигуряват висока разбираемост и естествено възприемане на речта (в тишина, в шумна среда, по време на групов разговор):
• автоматично поддържа комфортно ниво на звука:
• адаптират се към различни акустични ситуации:
• осигуряват липсата на акустична обратна връзка („свирене“). Съвременните многоканални цифрови устройства с компресия в широк честотен диапазон отговарят в най-голяма степен на такива изисквания. Освен това напоследък се появиха цифрови слухови апарати за отворени протези, които освен това осигуряват липсата на ефекта на „запушване“.

Според метода на обработка на сигнала в усилвателя, има аналогови и цифрови слухови апарати. При аналоговите слухови апарати звуковият сигнал се обработва с помощта на аналогови електронни усилватели, които трансформират стимула с пълно запазване на формата на сигнала. В цифровия слухов апарат входящите сигнали се преобразуват в двоичен код и се обработват с висока скорост в процесора.

Настройването на слухови апарати може да бъде моноаурално, когато се настройва едното ухо, обикновено това с по-добър слух, и бинаурално, когато и двете уши са снабдени с два слухови апарата. Бинауралното настройване има следните основни предимства:

• бинауралният слух има намален обем (с 4-7 dB), което води до разширяване на полезния динамичен диапазон;
• локализацията на източника на звук се доближава до физиологичната норма, което значително улеснява фокусирането на вниманието ви върху конкретен събеседник.

В зависимост от това къде се носят, има следните видове слухови апарати:

• Задните слухови апарати се поставят зад ухото и трябва да бъдат допълнени с изработена по поръчка отливка. Съвременните задни слухови апарати се отличават с големите си възможности в протезирането, висока надеждност и миниатюрни размери. Напоследък се появиха миниатюрни задни слухови апарати за отворени протези, които позволяват комфортна корекция на високочестотна сензорно-неврална загуба на слуха за пациента.
• Вътреушните слухови апарати се поставят в ушния канал и се произвеждат индивидуално според формата на ушния канал на пациента; миниатюрният размер на устройството зависи и от степента на загуба на слуха. Със същите възможности като задноушните апарати, те са по-малко забележими, осигуряват по-голям комфорт при носене и по-естествен звук. Вътреушните апарати обаче имат и недостатъци: не позволяват протезиране на значителни загуби на слуха и са по-скъпи за експлоатация и поддръжка.
• Джобните слухови апарати стават все по-малко популярни и могат да се препоръчват на пациенти с ограничена фина моторика. Джобният слухов апарат може да компенсира значителна загуба на слуха, тъй като значителното разстояние между телефона и микрофона помага да се избегне акустична обратна връзка.

Днес техническите възможности на съвременните слухови апарати позволяват в повечето случаи да се коригират дори сложни форми на сензоневрална загуба на слуха. Ефективността на слуховите апарати се определя от това доколко индивидуалните характеристики на слуха на пациента съответстват на техническите възможности на слуховия апарат и настройките. Правилно подбраните слухови апарати могат да подобрят комуникацията при 90% от хората с увреден слух.

В момента съществува реална възможност за оказване на ефективна помощ на пациенти с пълна загуба на слухова функция в случаите, когато глухотата е причинена от разрушаване на спиралния орган с непокътната функция на слуховия нерв. Рехабилитацията на слуха с помощта на метода на кохлеарна имплантация на електроди в кохлеята с цел стимулиране на влакната на слуховия нерв става все по-разпространена. Освен това, системата за стволова кохлеарна имплантация при двустранно увреждане на слуховия нерв (например при туморни заболявания на слуховия нерв) в момента активно се развива. Едно от важните условия за успешното прилагане на кохлеарна имплантация е строгият подбор на кандидатите за тази операция. За тази цел се провежда цялостно проучване на състоянието на слуховата функция на пациента, като се използват субективни и обективни аудиометрични данни, промонториен тест. Въпросите на кохлеарната имплантация са разгледани по-подробно в съответния раздел.

Пациенти със сензорно-неврална загуба на слуха, комбинирана с дисфункция на вестибуларния апарат, се нуждаят от рехабилитация на вестибуларната функция, използвайки адекватна система от вестибуларни упражнения.

Медикаментозно лечение на сензоневрална загуба на слуха

Важно е да се помни, че резултатът от острата сензорно-неврална загуба на слуха зависи пряко от това колко бързо е започнато лечението. Колкото по-късно започне лечението, толкова по-малка е надеждата за възстановяване на слуха.

Подходът към избора на тактика на лечение трябва да се основава на анализа на клинични, лабораторни и инструментални данни, получени преди началото на лечението, по време на него и след завършване на курса на лечение. Планът на лечение е индивидуален за всеки пациент, определя се, като се вземат предвид етиологията, патогенезата и продължителността на заболяването, наличието на съпътстваща патология, интоксикация и алергии при пациента. Съществуват обаче общи правила, които винаги трябва стриктно да се спазват:

• провеждане на многостранно изследване на пациента във възможно най-кратки срокове;
• лечение на пациент със сензорно-неврална загуба на слуха в специализирана болница;
• незабавно започване на лечение след поставяне на диагноза сензоневрална загуба на слуха;
• спазване на защитен режим и щадяща диета.

Като се вземат предвид характеристиките на заболяването, се използват средства, насочени към възстановяване на кръвообращението, подобряване на реологичните параметри на кръвта, нормализиране на кръвното налягане, подобряване на проводимостта на нервните импулси и нормализиране на микроциркулацията. Използват се детоксикиращи лекарства, лекарства с ангио- и невропротективни свойства. Според рандомизирани проучвания, глюкокортикоидите са ефективни при внезапна загуба на слуха (до 15 часа). Те се предписват в съкратен курс за 6-8 дни, като се започва с натоварваща доза, след което се намалява постепенно. По-специално, съществува схема за приложение на преднизолон в доза от 30 mg/ден с последователно намаляване до 5 mg за 8 дни.

Многобройни научни изследвания и клиничен опит доказват целесъобразността на инфузионна терапия с вазоактивни и детоксикиращи средства от първия ден на хоспитализация на пациент, страдащ от остра сензоневрална загуба на слуха. Лекарства като винпоцетин, пентоксифилин, церебролизин, пирацетам, етилметилхидроксипиридин сукцинат (мексидол) се прилагат парентерално (интравенозно чрез капково приложение) през първите 14 дни. Впоследствие се преминава към интрамускулно и перорално приложение на лекарства. Освен това, в комплексното лечение се използват венотоници и лекарства, стимулиращи невропластичността, по-специално екстракт от листа на гинко билоба се използва в доза от 40 mg три пъти дневно. Лекарството, освен това, спомага за регулиране на йонния обмен в увредените клетки, увеличава централния кръвен поток и подобрява перфузията в исхемичната зона.

Описан е положителен ефект върху състоянието на слуховата функция при прилагане на лекарства, използващи метода на фоноелектрофореза (комплексно използване на ултразвук с електрофореза). В този случай могат да се използват лекарства, които подобряват микроциркулацията и тъканния метаболизъм.

За лечение на сензоневрална загуба на слуха с различна етиология, придружена от замаяност, успешно се използват хистаминоподобни лекарства със специфичен ефект върху микроциркулацията на вътрешното ухо, по-специално бетахистин се използва в доза от 16-24 mg три пъти дневно. Лекарството трябва да се приема по време на или след хранене, за да се предотвратят евентуални нежелани реакции върху стомашната лигавица.

Трябва да се подчертае, че дори адекватно подбраната и навременна, пълноценно приложена терапия за пациент със сензоневрална загуба на слуха не изключва възможността за рецидив на заболяването под влияние на стресова ситуация, обостряне на сърдечно-съдовата патология (например хипертонична криза), остра респираторна вирусна инфекция или акустична травма.

При хронична прогресираща загуба на слуха трябва да се прилагат курсове на лекарствена терапия за стабилизиране на слуховата функция. Лекарственият комплекс трябва да е насочен към подобряване на невронната пластичност и микроциркулацията във вътрешното ухо.

Хирургично лечение на сензоневрална загуба на слуха

Наскоро се появиха редица рандомизирани проучвания, демонстриращи подобрение на слуха при транстимпанично приложение на глюкокортикостероиди (дексаметазон) в тъпанчевата кухина на пациенти със сензоневрална загуба на слуха при липса на ефект от консервативната терапия. Хирургично лечение на сензоневралната загуба на слуха е необходимо при неоплазми в задната черепна ямка, болест на Мениер и по време на кохлеарна имплантация. Освен това, хирургичното лечение може да се използва като изключение при болезнен шум в ушите (извършва се чрез резекция на тъпанчевия плексус, отстраняване на звездовидния ганглий и горния шиен симпатиков ганглий). Деструктивните операции на кохлеята и вестибулокохлеарния нерв се извършват рядко и само в случаи на сензоневрална загуба на слуха от четвърта степен или пълна глухота.

По-нататъшно управление

Медикаментозното лечение на сензоневралната загуба на слуха се провежда с цел стабилизиране на слуха.

За всеки конкретен пациент периодът на инвалидност се определя от необходимостта от консервативно лечение, както и от възможността за провеждане на цялостен преглед в амбулаторни условия.

Информация за пациента

Важно е да се помни, че придобитата сензоневрална загуба на слуха често е следствие от неспазване на правилата за безопасност на труда. Намаляване на случаите е възможно по време на посещение на дискотека, по време на подводно гмуркане и лов. При настъпване на загуба на слуха е особено важно ранното свързване със специализирано заведение за адекватна диагноза и лечение. От голямо значение е спазването на защитен режим и щадяща диета, спирането на тютюнопушенето и пиенето на алкохолни напитки.