Лечение на увреждане на ходенето

Лечение на нарушения на походката

При лечението на нарушения на походката, мерките, насочени към лечение на основното заболяване, са от решаващо значение. Важно е да се идентифицират и коригират всички допълнителни фактори, които могат да повлияят на походката, включително ортопедични нарушения, синдроми на хронична болка и афективни разстройства. Необходимо е да се ограничи приемът на лекарства, които могат да влошат походката (напр. успокоителни).

Нелекарствено лечение на нарушения на походката

От голямо значение е лечебната гимнастика, насочена към трениране на уменията за започване на ходене, завъртане, поддържане на равновесие и др. Разпознаването на основния дефект позволява разработването на метод за компенсирането му чрез свързване на непокътнатите системи. Например, може да се препоръча комплекс от специални упражнения от китайската гимнастика „тай чи“, развиващи постурална стабилност. При мултисензорна недостатъчност ефективни са корекцията на зрителните и слуховите функции, тренирането на вестибуларния апарат, както и подобряването на осветлението, включително през нощта.

При някои пациенти са ефективни методи за корекция на стъпките с помощта на визуални сигнали или ритмични слухови команди, обучение по ходене на бягаща пътека (със специална опора) и др. Редовната постижима физическа активност помага за предотвратяване на последствията от ограничена подвижност (мускулна атрофия поради неактивност, остеопороза, намалени компенсаторни възможности на сърдечно-съдовата система), които затварят порочния кръг и усложняват последващата рехабилитация. Образователните програми, които учат пациентите как да се движат, за да избегнат падания, наранявания от падания, как да използват ортопедични средства (различни видове патерици, проходилки, специални обувки, устройства, коригиращи стойката и др.), могат значително да подобрят качеството на живот на пациентите.

Медикаментозно лечение на нарушения на походката

Лекарствената терапия зависи от етиологията на нарушението на походката. Най-добри резултати се постигат при лечение на болестта на Паркинсон с допаминергични средства. Под влияние на леводопа, дължината на стъпката и скоростта на ходене при пациенти с болест на Паркинсон се увеличават значително, особено в ранните стадии на заболяването, когато нарушенията на походката до голяма степен зависят от хипокинезия и ригидност в крайниците. С прогресирането на заболяването, поради увеличаване на постуралната нестабилност, аксиално-моторните нарушения, които до голяма степен зависят от недопаминергични механизми и са относително резистентни на леводопа, ефективността на лечението намалява. В случай на замръзване, което се случва по време на „изключен“ период, ефективни са мерките, насочени към увеличаване на продължителността на „включения“ период - агонисти на допаминовите рецептори, инхибитори на катехол-О-метилтрансфераза. В случай на относително рядко замръзване по време на периода „включено“, може да се наложи намаляване на дозата на леводопа, което може да се компенсира чрез увеличаване на дозата на агонист на допаминовия рецептор, добавяне на МАО-B инхибитор или амантадин, обучение на техники за преодоляване на замръзването, обучение за ходене с помощта на визуални подсказки и ритмични слухови сигнали и коригиране на съпътстващи психопатологични промени (предимно с антидепресанти). Дългосрочното наблюдение на пациенти с болестта на Паркинсон, започнали лечение с леводопа или прамипексол, показва, че по-ранната употреба на леводопа е свързана с по-нисък риск от замръзване. Отбелязва се също, че ранната и дългосрочна употреба на МАО-B инхибитори намалява честотата на замръзване и помага за коригирането му, ако вече се е развило. Корекцията на ортостатичната хипотония може да бъде от голямо значение. Препаратите с леводопа могат да бъдат полезни и при други заболявания, свързани с паркинсонизъм (напр. съдов паркинсонизъм или множествена системна атрофия), но ефектът им е в най-добрия случай умерен и временен. Описани са изолирани случаи на подобрение в замръзването и други нарушения на походката, резистентни на леводопа, под влиянието на МАО-B инхибитори (селегилин и разагилин) и амантадин.

Корекцията на хорея, дистония, миоклонус и други екстрапирамидни хиперкинези може да подобри ходенето, но подходящи антидискинетични лекарства трябва да се предписват с повишено внимание, предвид възможния негативен ефект. Например, при пациенти с болест на Хънтингтън, невролептиците могат да отслабят хиперкинезата, но да допринесат за влошаване на мобилността поради увеличаване на брадикинезията и седацията - в тази ситуация амантадин е лекарството по избор. В случай на дистония на долните крайници, локалното лечение с ботулинов токсин може да бъде ефективно.

Намаляването на спастичността (с помощта на мускулни релаксанти или инжекции с ботулинов токсин), например при пациенти с церебрална парализа, може значително да улесни ходенето. При пациенти, претърпели инсулт, обаче повишеният тонус в мускулите на прасеца може да има компенсаторен ефект и елиминирането му с употребата на спазмолитици може да затрудни ходенето. Следователно, употребата на спазмолитици трябва да бъде насочена не толкова към намаляване на мускулния тонус, колкото към повишаване на мобилността на пациента и да бъде съпроводена с методи на физическа рехабилитация. При пациенти с тежка долна спастична парапареза (например след травма на гръбначния стълб) или тежка спастична хемипареза, продължителното интратекално приложение на баклофен с помощта на специална помпа може да подобри двигателната функция.

Медикаментозното лечение на първични (интегративни) нарушения на походката остава недостатъчно развито. Според японски невролози, тежестта на нарушенията на инициирането на походката при съдови и някои дегенеративни мозъчни лезии може да бъде намалена чрез използване на норадреналинов прекурсор, L-трео-3,4-дихидроксифенилсерин (L-DOPS), което е в съответствие с експериментални данни за активиращия ефект на норадренергичните пътища върху механизмите на гръбначния генератор. Редица проучвания показват ефективността на амантадин, който блокира NMDA-глутаматните рецептори, при пациенти със съдова енцефалопатия с фронтална дисбазия, резистентна на леводопа лекарства. При наличие на признаци на апрактичен дефект, лекарството е неефективно.

При пациенти с когнитивни нарушения и деменция, тяхната корекция може (предимно чрез повишаване на вниманието и концентрацията) да подобри мобилността и да увеличи ефективността на рехабилитационните методи, но този аспект на ефективността на когнитивните усилватели остава слабо проучен. При наличие на ирационален страх от падания, селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина могат да бъдат ефективни, особено в комбинация с терапевтични упражнения и рационална психотерапия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Хирургично лечение на нарушения на походката

Хирургичното лечение на нарушенията на походката може да включва ортопедични интервенции, декомпресия на гръбначния мозък при спондилотична цервикална миелопатия, маневриращи операции при нормотензивна хидроцефалия и стереотактични операции при пациенти с екстрапирамидни синдроми. При пациенти с болест на Паркинсон, подобрение в походката може да се постигне чрез дълбока мозъчна стимулация с въвеждане на електроди в субталамичното ядро. Доказано е също, че стимулирането на външния сегмент на глобус палидус подобрява походката, докато стимулирането на вътрешния сегмент на глобус палидус (обикновено подобряващо други прояви на паркинсонизъм) може да я влоши. Нискочестотната стимулация на педункулопонтинното ядро е най-обещаваща по отношение на подобряването на походката, но до момента нейната ефективност е доказана само при малка извадка от пациенти с болест на Паркинсон. При генерализирана и сегментна мускулна дистония (както идиопатична, така и в рамките на мултисистемна дегенерация, например при болестта на Hallervorden-Spatz), изразен ефект със значително подобрение в ходенето може да се постигне с помощта на двустранна стимулация на медиалния сегмент на глобус палидус.