Лечение на пролапс на митралната клапа

Лечението на пролапс на митралната клапа се състои в елиминиране на симптомите на кардиалгия, палпитации, повишена умора и тревожност. В много случаи може да е достатъчно да се спре пиенето на кафе, алкохол и тютюнопушене, да се нормализира режимът на физическа активност, психотерапевтични мерки и седативно лечение. Медикаментозната корекция на кардиалгията, палпитациите, суправентрикуларната и камерната екстрасистолия се основава на предписването на бета-адренергични рецепторни блокери. Като се има предвид етиопатогенетичната роля на магнезиевия дефицит в развитието на сърдечни и невропсихиатрични симптоми, на пациенти с пролапс на митралната клапа може да се препоръча употребата на магнезиеви препарати. Симптомите на постурална хипотония се коригират чрез увеличаване на приема на течности и готварска сол (увеличаване на обема на циркулиращата кръв), може да се препоръча носене на еластични чорапи (компресия на долните крайници). Спортните дейности при пациенти с пролапс на митралната клапа се изключват при наличие на синкоп, неконтролирани тахиаритмии, удължен QT интервал, умерена дилатация и дисфункция на лявата камера и дилатация на корена на аортата.

Допълнителни медицински тактики са насочени към предотвратяване на усложнения от пролапс на митралната клапа.

Според Американската сърдечна асоциация, има три групи пациенти с миокарден пулс (MVP) в зависимост от степента на риск от усложнения.

1. Групата с нисък риск включва пациенти без систоличен шум от митрална регургитация по време на аускултация, структурни промени в клапите, сухожилните хорди, папиларните мускули, фиброзния пръстен на митралната клапа и митрална регургитация според ехокардиографията. Пациентите трябва да бъдат информирани за благоприятния ход на пролапса на митралната клапа и липсата на необходимост от ограничаване на физическата активност. Динамично наблюдение с аускултация на тази група пациенти е показано на интервали от 3-5 години.
2. Групата с умерен риск трябва да включва пациенти с митрална клапа (МВП) при наличие на удебеляване и/или прекомерно уголемяване на клапните листчета на митралната клапа, изтъняване и/или удължаване на сухожилните хорди (chordae tendineae) според доплерова ехокардиография; интермитентен или персистиращ систоличен шум, свързан с митрална регургитация; лека митрална регургитация според доплерово изследване. Рутинно ехокардиографско изследване в случай на лека митрална регургитация не е необходимо, при условие че клиничната картина е стабилна. Динамичната ехокардиография е показана при пациенти с МВП, които развиват симптоми, свързани със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания. Поради негативното въздействие на добавянето на артериална хипертония, която допринася за повишаване на степента на митрална регургитация при пролапс на митралната клапа, такива пациенти се нуждаят от внимателно проследяване на кръвното налягане и назначаване на адекватно антихипертензивно лечение.
3. Групата с висок риск от усложнения включва лица с умерена или тежка митрална регургитация. Такива пациенти изискват годишен преглед с ехокардиография, внимателно наблюдение на кръвното налягане и предписване на антихипертензивно лечение.

Медикаментозно лечение на пролапс на митралната клапа

Дългосрочната употреба на варфарин се препоръчва при пациенти с пролапс на митралната клапа, които са прекарали мозъчно-съдови инциденти и имат съпътстваща митрална регургитация, предсърдно мъждене или тромб в лявото предсърдие. Необходимо е INR да се поддържа в диапазона 2,0-3,0.

Лечението на пролапс на митралната клапа, комбиниран с предсърдно мъждене, включва употребата на варфарин, който е показан в следните случаи:

• Възраст над 65 години.
• Свързана митрална регургитация.
• Артериална хипертония
• Сърдечна недостатъчност

Във всички останали случаи употребата на аспирин е достатъчна.

Насоки за лечение на пациенти със симптоматичен пролапс на митралната клапа (ACC/AHA, 2006)

Препоръки	Клас	Ниво на доказателства
Аспирин* (75-325 mg/ден) е показан при пациенти със симптоматична митралгия на венозния тромбоемболизъм (MVP) и анамнеза за преходна исхемична атака.	Аз	С
Варфарин е показан при пациенти с митрална венозна тромбоза (MVP) и предсърдно мъждене над 65-годишна възраст с артериална хипертония, шум от митрална регургитация или признаци на сърдечна недостатъчност.	Аз	С
Употребата на аспирин* (75-325 mg/ден) е показана при пациенти с митрална венозна тромбоза (МВП) и предсърдно мъждене под 65-годишна възраст без митрална регургитация, артериална хипертония и признаци на сърдечна недостатъчност.	Аз	С
Пациенти с митрална венозна тромбоза (МВП) и анамнеза за остър мозъчносъдов инцидент (ОЦВА) са показани за лечение с варфарин, ако имат митрална регургитация, предсърдно мъждене или тромбоза на лявото предсърдие.	Аз	С
При пациенти с анамнеза за митрална венозна тромбоза (MVP) и мозъчна криза (CVA) без митрална регургитация, предсърдно мъждене или тромбоза на лявото предсърдие, варфарин е показан в случай на ехокардиографски признаци на удебеляване на митралния клапен лист (>5 mm) и/или уголемяване (редундантност) на клапата.	II А	С
Пациенти с анамнеза за митрална вентрикуларна тромбоза (MVP) и мозъчна криза (CVA) без митрална регургитация, предсърдно мъждене или тромбоза на лявото предсърдие, както и при липса на ехокардиографски признаци за удебеляване на митралните клапи (>5 mm) и/или уголемяване на клапните клапи (редундантност), се препоръчва да приемат аспирин*	II А	С
Варфарин е показан при пациенти с миокардна недостатъчност (МВП) и развитие на преходна исхемична атака по време на лечение с аспирин*	II А	С
Употребата на аспирин* (75-325 mg/ден) е показана при пациенти с анамнеза за пролапс на митралната клапа и остър мозъчносъдов инцидент при наличие на противопоказания за прием на антикоагуланти.	II А	В
Употребата на аспирин* (75-325 mg/ден) може да се препоръча при пациенти с миокардна недостатъчност (MVP) и синусов ритъм, ако има висок риск от усложнения според ехокардиографските данни.	II Б	С

* Класификация на препоръките въз основа на тяхната тежест и доказателства: Клас I - има доказателства и/или общо съгласие, че дадена процедура или метод на лечение е полезен и ефективен; Клас II - има противоречиви доказателства и/или експертно мнение относно полезността или ефективността на дадена интервенция (Клас IIA - повече доказателства или мнение в полза на дадена интервенция, Клас IIB - целесъобразността на дадена интервенция е по-малко очевидна). Ниво на доказателства C (ниско) - препоръките се основават предимно на експертно съгласие.

Хирургично лечение на пролапс на митралната клапа

Хирургичното лечение на пролапс на митралната клапа е показано в случаи на руптура на хордите или тяхното изразено удължаване и в случаи на тежка митрална регургитация, съпроводена със симптоми на сърдечна недостатъчност, както и при липса на последната, но при наличие на тежка дисфункция на лявата камера и систолично налягане в белодробната артерия >50 mm Hg.

Най-често срещаният вид хирургична интервенция е пластична хирургия на митралната клапа, която се характеризира с ниска хирургична смъртност и добра дългосрочна прогноза.

Водещи руски специалисти (Сторожаков Г.И. и др.) предложиха следните препоръки за стратификация на риска и тактики за лечение на пациенти с пролапс на митралната клапа.

Стратификация на риска и тактики за управление при пациенти с пролапс на митралната клапа

Групи		Критерии		Тактики на управление
Нисък риск		Наличие на изолирано систолично щракване. Дълбочината на митралната клапа е по-малка от 10 мм, миксоматозна дегенерация от 0 степен, клиничните прояви отсъстват или са причинени от синдрома на психовегетативна дисфункция.		Обяснение на доброкачествения характер на сърдечната патология, препоръчва се корекция на психовегетативната дисфункция, превантивен преглед на всеки 3-5 години, динамично ехокардиографско наблюдение не е показано.
Среден риск		Наличие на изолирано систолично щракване, дълбочината на изпъкналостта на митралната клапа е повече от 10 mm, миксоматозна дегенерация от I-II степен, митрална регургитация отсъства или е незначителна, възраст над 45 години, наличие на артериална хипертония, огнища на хронична инфекция, мигрена		Препоръчва се профилактика на инфекциозен ендокардит и тромбоемболични усложнения (прием на аспирин). Показано е динамично наблюдение, включително ехокардиографски контрол на всеки 3-5 години. Корекция на хипертонията, саниране на огнища на хронична инфекция.
Висок риск		Наличие на систоличен щрак и късен систоличен шум, дълбочина на издатината на митралната клапа повече от 12 мм, миксоматозна дегенерация от II-III степен, умерена и/или тежка митрална регургитация, възраст над 50 години, наличие на предсърдно мъждене, артериална хипертония, умерено разширение на сърдечните кухини без значително намаляване на показателите за контрактилитет, сърдечна недостатъчност (I-II ФК)		Препоръчва се умерено ограничаване на физическата активност, превенция на инфекциозен ендокардит, тромбоемболични усложнения (включително прием на индиректни антикоагуланти), лечение на сърдечна недостатъчност.
Много висок риск		Наличие на систолично щракване с късен систоличен шум или изолиран систоличен шум, миксоматозна дегенерация III степен, тежка митрална регургитация, предсърдно мъждене, уголемени сърдечни камери, сърдечна недостатъчност III-IV степен на фракция на мозъчната недостатъчност, намалена миокардна контрактилност, анамнеза за преходна исхемична атака или инсулт, анамнеза за инфекциозен ендокардит		Препоръчва се профилактика на инфекциозен ендокардит и тромбоемболични усложнения (прием на индиректни антикоагуланти), редовно клинично и ехокардиографско наблюдение. При показания - хирургично лечение.

Как да се предотврати пролапс на митралната клапа?

Превенцията на пролапса на митралната клапа не е разработена.

Ако се установи диагноза митрален пулмонален ринитис (MVP), особено в комбинация с регургитация, е показана профилактика на инфекциозен ендокардит по време на процедури, включващи бактериемия. Според Американската сърдечна асоциация (2006), профилактиката на инфекциозен ендокардит е показана при пациенти с MVP при наличие на:

1. аускултаторен признак на клапна регургитация (систоличен шум);
2. удебеляване на клапите (признаци на миксоматозна дегенерация) според ехокардиография;
3. Ехокардиография на признаци на митрална регургитация.

Превенцията на инфекциозен ендокардит не е показана при пациенти с митрална венозна тромбоза (MVP) без митрална регургитация и признаци на удебеляване на митралните крилца, показани от ехокардиография.

Според Европейското дружество по кардиология (2007), профилактиката на инфекциозен ендокардит при митрална клапа (MVP) е показана при наличие на митрална регургитация и/или значително удебеляване на клапните листчета на митралната клапа.

Подходът към превенцията на инфекциозния ендокардит обаче трябва да бъде индивидуализиран, тъй като при една трета от пациентите с митрална клапа (МВП) аускултативните признаци на клапна регургитация се появяват след физическо натоварване и могат да бъдат интермитентни и в покой. Освен това, пациенти с МВП без ехокардиографски данни за митрална регургитация с признаци на удебеляване и/или увеличаване на размера на платното (особено мъже над 45 години) са предразположени към развитие на инфекциозен ендокардит. При предписване на превантивни мерки за инфекциозен ендокардит се вземат предвид и видът и анатомичната област на предложената инвазивна интервенция, както и предишната анамнеза за ендокардит.

Прогноза за пролапс на митралната клапа

Повечето асимптоматични пациенти с пролапс на митралната клапа имат добра прогноза, но пациентите с митрална регургитация са с висок риск от сърдечно-съдови усложнения и смъртност.