Лечение на остеоартрит: хондропротектори

Глюкозамин сулфат

Като естествен компонент на ставния хрущял, глюкозамин сулфатът (сулфатирано производно на естествения аминомонозахарид глюкозамин) е използван за първи път като средство за стимулиране на репаративните процеси при пациенти с остеоартрит преди повече от 20 години. Глюкозамин сулфатът има добра бионаличност при перорален прием и благоприятен фармакокинетичен профил за остеоартрит, включително афинитет към ставния хрущял. При in vivo условия глюкозаминът се синтезира от хондроцити от глюкоза в присъствието на глутамин. След това глюкозаминът се използва от хондроцитите за синтезиране на гликозаминогликани и протеогликани.

Глюкозаминът играе важна роля в биохимичните процеси, протичащи в ставния хрущял, тъй като образува полизахаридните вериги на основните гликозаминогликани на синовиалната течност и хрущялната матрица.

Фармакодинамични ефекти на глюкозамин сулфат

Действие	Данни от изследванията
Анаболен	Глюкозаминът е основен субстрат за синтеза на гликозаминогликани и протеогликани (Vidal at Plana RR et al. 1978) Стимулира синтеза на протеогликани от човешка хондроцитна култура (Bassleer C. et al., 1998) увеличава експресията на протеогликанови гени в човешки хондроцити (Piperno M. et al., 2000)
Антикатаболно	Инхибира действието на катаболни ензими като стромелизин, колагеназа, фосфолипаза А2 и агрекиназа (Jimenez SA et al., 1997; Sandy JD et al., 1998; Dodge GR et al., 1999; Piperno M. et al., 2000) Подпомага адхезията на хондроцитите към фибронектин (Piperno M. et al., 1998)
Противовъзпалително	Инхибира образуването на супероксидни радикали (Setnikar I. et al., 1991) Инхибира активността на лизозомните ензими (Setnikar I. et al., 1991) Инхибира индуцирания синтез на МО (Shikman AR et al., 1999) Намалява нивата на IL-1R в синовиалната течност (Pelletier JP et al., 1999) Не инхибира синтеза на простагландини (Setnikar I. et al., 1991)

В контролирано проучване, W Noack et al. (1994) отбелязват, че ефективността на четириседмично лечение с глюкозамин сулфат в доза от 1500 mg/ден (n=126) значително надвишава тази на плацебо (n=126). Ефектът от лечението става очевиден след 2 седмици терапия и впоследствие, в продължение на 2 седмици, симптомите на остеоартрит продължават да отслабват. Броят на страничните ефекти в основната група не се различава статистически от този в плацебо групата.

H. Muller-Fasbender et al. (1994) в рандомизирано двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване установяват, че ефикасността на четириседмична терапия с глюкозамин сулфат в доза от 1500 mg/ден (n=100) е еквивалентна на тази на ибупрофен в доза от 1200 mg/ден (n=99) при пациенти с остеоартрит на коляното. Глюкозамин сулфатът е отстъпвал на ибупрофен по скорост на настъпване на ефекта (2 седмици след началото на терапията), но е бил значително по-добър по отношение на безопасност (6% от страничните ефекти в групата на глюкозамин сулфат и 35% в групата на ибупрофен; p<0,001). Преждевременно прекъсване на лечението е регистрирано при 1% от пациентите, приемащи глюкозамин сулфат, и при 7% от пациентите, лекувани с ибупрофен (p=0,035).

Шестседмичното лечение на пациенти с остеоартрит на коленните стави чрез интрамускулно приложение на лекарството (n ⁼ 79, 400 mg 2 пъти седмично) също се оказа по-ефективно от плацебо (n = 76), според рандомизирано двойносляпо проучване.

Целта на проучването на GX Qui et al. (1998) е да се сравнят ефектите на глюкозамин сулфат и ибупрофен върху симптомите на остеоартрит на коляното. В продължение на 4 седмици 88 пациенти са получавали глюкозамин сулфат в доза от 1500 mg/ден, а 90 пациенти са получавали ибупрофен в доза от 1200 mg/ден, последвано от 2-седмичен период на наблюдение след края на курса на лечение. Авторите установяват, че ефикасността на глюкозамин сулфат е еквивалентна на тази на ибупрофен и ефектът се запазва 2 седмици след края на лечението с глюкозамин сулфат.

JY Reginster et al. (2001) са изследвали ефекта на глюкозамин сулфат в доза от 1500 mg/ден (n=106) върху прогресията на структурните промени в ставите и симптомите на остеоартрит при пациенти с гонартроза в сравнение с плацебо (n=106) след три години лечение. В групата на плацебо е наблюдавана прогресия на стесняване на ставното пространство със средна скорост от 0,1 mm годишно, докато при пациентите, лекувани с глюкозамин сулфат, не е наблюдавана прогресия на стесняване на ставното пространство. По този начин, до края на 3-годишната терапия, средната и минималната височина на ставното пространство при пациенти, получаващи глюкозамин сулфат, са били значително по-големи, отколкото в групата на плацебо (съответно p=0,043 и p=0,003).

Средно, в краткосрочни контролирани клинични проучвания, странични ефекти по време на лечение с глюкозамин сулфат са наблюдавани в 15% от случаите; странични ефекти са регистрирани в плацебо групите с приблизително същата честота. Страничните ефекти от терапията с глюкозамин сулфат обикновено са преходни, леки и се проявяват като чувство на дискомфорт и болка в стомаха, запек, диария, газове, гадене, реакции на свръхчувствителност (сърбящ кожен обрив, еритем) са редки, а много редки - главоболие, зрителни нарушения, косопад.

Хондроитин сулфат

Хондроитин сулфатът е гликозаминогликан, локализиран в извънклетъчната матрица на ставния хрущял. Фармакокинетичните проучвания показват, че при перорален прием се абсорбира добре и се открива във високи концентрации в синовиалната течност. In vitro проучванията показват, че хондроитин сулфатът има противовъзпалителна активност, главно върху клетъчния компонент на възпалението, стимулира синтеза на хиалуронова киселина и протеогликани и инхибира действието на протеолитичните ензими.

V. Mazieres et al. (1996) в рандомизирано плацебо-контролирано двойно-сляпо проучване изследват ефикасността и поносимостта на хондроитин сулфат при 120 пациенти с остеоартрит на колянните и тазобедрените стави. Пациентите са приемали хондроитин сулфат или плацебо в продължение на 3 месеца, по 4 капсули дневно, последвано от 2-месечна фаза на наблюдение, по време на която са оценявани отдалечени резултати. Основният критерий за ефикасност е необходимостта от НСПВС, изразена в еквивалент на диклофенак (mg). След завършване на 3-месечното лечение, пациентите, приемащи хондроитин сулфат, са се нуждаели от значително по-малко НСПВС в сравнение с пациентите, получаващи плацебо, а по време на периода на наблюдение средната дневна доза НСПВС е продължила да намалява. Анализът на вторичните критерии за ефикасност (VAS, индекс на Lequesne, обща оценка на ефикасността от лекар и пациенти) също демонстрира статистически значимо предимство на изследваното лекарство пред плацебо. Поносимостта на хондроитин сулфат е сравнима с тази на плацебо - странични ефекти са регистрирани при 7 пациенти от контролната група (гастралгия, запек, диария, оток на клепачите) и при 10 пациенти от контролната група (гастралгия, гадене, диария, сънливост, сухота на устната лигавица).

Друго многоцентрово, рандомизирано, двойносляпо, плацебо-контролирано проучване сравнява ефикасността и поносимостта на два режима на дозиране на хондроитин сулфат (1200 mg/ден веднъж или в 3 дози) при пациенти с остеоартрит на коляното (стадии I-III по Kellgren и Lawrence). Пациентите, получаващи хондроитин сулфат, показват значително намаление на индекса на Lequesne и VAS (p<0,01), докато в групата на плацебо се наблюдава само значителна положителна промяна във VAS (p<0,05) и незначителна тенденция към намаляване на индекса на Lequesne (p>0,05). Поносимостта на хондроитин сулфат е задоволителна и сравнима с поносимостта на плацебо (странични ефекти са наблюдавани при 16 от 83 пациенти, лекувани с хондроитин сулфат, и при 12 от 44 пациенти, получаващи плацебо).

В публикацията на L. Bucsi и G. Poor (1998) са обобщени резултатите от 6-месечно рандомизирано двойносляпо плацебо-контролирано проучване на ефикасността и поносимостта на хондроитин сулфат в доза 800 mg/ден при 80 пациенти с остеоартрит на коленните стави (стадии I-III според Kellgren и Lawrence), проведено в два центъра. Според данните от VAS, в групата с хондроитин сулфат е наблюдавано бавно намаляване на тежестта на болката по време на проучването (с 23% след 1 месец, с 36% след 3 месеца, с 43% до края на лечението), докато на фона на плацебо е отбелязано незначително намаление на показателя (с 12% след 1 месец, със 7% след 3 месеца и с 3% до края на проучването). Подобна динамика е наблюдавана и за индекса Lequesne. Поносимостта на хондроитин сулфат и плацебо е била еднаква.

D. Uebelhart et al. (1998) в пилотно рандомизирано двойносляпо плацебо-контролирано проучване изследват ефекта на хондроитин сулфат (800 mg/ден в продължение на 1 година) върху прогресията на остеоартрит на коленните стави при 42 пациенти. Цифровият автоматичен анализ на рентгенографиите на коленните стави, извършени преди и след лечението, показва, че при пациентите, лекувани с хондроитин сулфат, се наблюдава стабилизиране на височината на ставното пространство в медиалната област на TFO на колянната става, докато в плацебо групата е наблюдавано значително стесняване на ставното пространство.

В Украйна е регистриран препарат от тази група, Structum (Pierre Fabre Medicament, Франция). Съдържа хондроитин сулфат, получен от хрущялната тъкан на птиците (два изомера, хондроитин-4 и 6-сулфат). Многобройни изследвания са доказали, че Structum потиска катаболните процеси в хрущяла: инхибира синтеза на матриксни металопротеинази колагеназа и агрекеназа, инхибира апоптозата на хондроцитите, потиска синтеза на антитела към колаген и активира анаболните процеси: увеличава синтеза на протеогликани и колаген in vitro, стимулира синтеза на хиалуронова киселина. Всички тези данни показват потенциалния „хондромодифициращ“ ефект на хондроитин сулфата.

Структум възстановява механичната цялост и еластичност на хрущялната матрица и действа като вид лубрикант за ставните повърхности. Клинично това се проявява в значително подобрение на подвижността на ставите, ефективно намаляване на тежестта на болковия синдром и намаляване на нуждата от НСПВС.

Дневната доза е 1 g (1 капсула 2 пъти дневно). Препоръчителният начален курс за постигане на стабилен терапевтичен ефект трябва да бъде 6 месеца, продължителността на последействието е от 3 до 5 месеца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Препарати с хиалуронова киселина и натриев хиалуронат

Препаратите с хиалуронова киселина и натриев хиалуронат са бавнодействащи антиартрозни средства, които съдържат хиалуронова киселина или нейната натриева сол - полизахарид, естествен компонент на ставния хрущял. Хиалуроновата киселина е естествен фактор, който участва в трофиката на ставния хрущял.

Хиалуроновата киселина и нейната натриева сол са били обект на много проучвания при пациенти с остеоартрит, където НСПВС или глюкокортикостероиди за вътреставно приложение са служили като референтно лекарство.

При сравняване на вътреставните инжекции с хиалуронова киселина и метилпреднизолон при пациенти с остеоартрит, е установена еднакво висока ефективност при контролиране на симптомите на остеоартрит. Наблюдавана е по-дълга ремисия на симптомите на остеоартрит след лечение с хиалуронова киселина, отколкото след употреба на кортикостероиди (GCS). G. Leardini et al. (1987) препоръчват хиалуроновата киселина като алтернатива на GCS за вътреставни инжекции.

В момента отношението към препаратите с хиалуронова киселина е нееднозначно. Има данни, показващи, че ефектът от вътреставните ѝ инжекции се състои от сумата от ефектите на плацебо и артроцентезата, която винаги се провежда преди инжектирането. Освен това, JR Kirwan, E. Rankin (1997) и GN Smith et al. (1998) откриват увреждащия ефект на хиалуроновата киселина върху състоянието на ставния хрущял при животни.

Според KD Brandt (2002), противоречивите резултати от клиничните проучвания на хиалуроновата киселина до известна степен зависят от неточното въвеждане на лекарството в ставната кухина. Така, според A. Johns et al. (1997), само в 66% от случаите депо метилпреднизолон е въведен точно в кухината на колянната става, докато ефективността на лечението корелира с точността на попадане в ставната кухина. Точността на въвеждане на лекарството в ставната кухина се увеличава с предварителна аспирация на течността. Освен това, противоречивите резултати от клиничните проучвания на употребата на препарати с хиалуронова киселина могат да се дължат на факта, че за тяхното производство се използват полизахариди с различни молекулни тегла и различен произход.

Използването на вътреставни инжекции с хиалуронова киселина се препоръчва при пациенти, при които други видове лечение са неефективни или причиняват странични ефекти, които изискват прекратяване на лечението.

Диацереин

Диацереинът е антрахиноново производно, способно да инхибира производството на IL-1, IL-6, TNF-α и LIF in vitro, намалявайки броя на рецепторите за плазминогенен активатор върху синовоцитите и хондроцитите, като по този начин инхибира превръщането на плазминоген в плазмин и намалява образуването на азотен оксид. Поради тези ефекти, диацереинът намалява производството на металопротеинази колагеназа и стромелизин и инхибира освобождаването на лизозомни ензими като бета-глюкуронидаза, еластаза и миелопероксидаза. В същото време лекарството стимулира синтеза на протеогликани, гликозаминогликани и хиалуронова киселина. При експериментално моделиране на остеоартроза при животни in vivo, диацереинът ефективно намалява възпалението и увреждането на ставния хрущял, без да повлиява синтеза на PG.

Диацереинът се счита за симптоматично бавнодействащо лекарство за лечение на остеоартрит (SYSADOA), тъй като аналгетичният ефект се проявява след 2-4 седмици лечение, достига максимум след 4-6 седмици и продължава няколко месеца след края на терапията. През първите 2-3 седмици от лечението, ако е необходимо, терапията с диацереин може да се комбинира с НСПВС или така наречените прости аналгетици. На фона на лечение с диацереин се наблюдават следните странични ефекти:

• разхлабени изпражнения (в 7% от случаите) през първите няколко дни от терапията, в повечето случаи изчезващи спонтанно,
• диария, болка в епигастралната област (в 3-5% от случаите),
• гадене, повръщане (в < 1% от случаите).

Както е установено в проспективно рандомизирано двойносляпо плацебо-контролирано проучване при пациенти с остеоартрит на тазобедрените стави, диацереин в доза от 100 mg/ден не е по-лош по ефективност от теноксикам (80 mg/ден) и значително превъзхожда плацебо. В същото време, комбинацията от диацереин и теноксикам е значително по-ефективна от монотерапията с диацереин или теноксикам. Началото на аналгетичния ефект на диацереин е отбелязано в края на първата седмица от лечението, докато ефективността на теноксикам е регистрирана още в първите дни от терапията. При пациенти, лекувани с диацереин, лека диария е отбелязана в 37% от случаите.

Според R. Marcolongo et al. (1988), диацереинът е имал симптоматичен ефект, еквивалентен на този на напроксен, като полученият ефект е персистирал 2 месеца след края на терапията с диацереин, докато в групата пациенти, приемащи напроксен, подобно явление не е наблюдавано.

M. Lesquesne et al. (1998) установяват, че нуждата от НСПВС при пациенти с остеоартрит на коленните и тазобедрените стави по време на лечение с диацереин е статистически значимо по-малка, отколкото по време на лечение с плацебо.

G. Bianchi-Porro и др. (1991) наблюдават увреждане на стомашната и/или дуоденалната лигавица при 50% от пациентите, лекувани с напроксен (750 mg/ден) и при 10% от пациентите, получаващи диацереин (100 mg/ден). Лекарството не е регистрирано в Украйна.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Неосапуняеми вещества от авокадо и соя

Неосапуняеми съединения на авокадо и соя се екстрахират от плодовете на авокадо и соя съответно в съотношение 1:2. Според in vitro проучвания, те са способни да инхибират IL-1 и да стимулират синтеза на колаген от човешка хондроцитна култура, да инхибират индуцираното от IL-1 производство на стромелизин, IL-6, IL-8, PGE2 _и колагеназа. Клиничната ефикасност на неосапуняемите съединения на авокадо и соя при пациенти с остеоартрит на коленните и тазобедрените стави е демонстрирана в две рандомизирани плацебо-контролирани проучвания. След 6 месеца лечение е наблюдавана статистически значима положителна динамика при пациенти с VAS, индекс на Leken и намаляване на нуждата от НСПВС. Тези лекарства понастоящем не са регистрирани в Украйна.

Други лечения за остеоартрит

Б.В. Кристенсен и др. (1992) в контролирано проучване установяват значително намаляване на болката и намаляване на дневната доза аналгетици на фона на акупунктура при пациенти с остеоартрит, подготвящи се за артропластика (7 от 42 пациенти са отказали операцията). В редица страни при лечението на остеоартрит се използват хомеопатични и натуропатични средства. През последните години на украинския фармацевтичен пазар се появиха така наречените комплексни биологични препарати, съдържащи екстракти от хиалинен хрущял, междупрешленни дискове, пъпна връв, ембриони, свинска плацента, растителни екстракти, витамини, микроелементи, производството на някои от които се основава на принципите на хомеопатията (хомвиоревман, ревмагел, траумел С, дискус композитум, цел Т.).

Алфлутоп

Алфлутоп е стерилен екстракт от морски организми и се състои от аминокиселини, пептиди, глюциди и микроелементи - натриеви, калиеви, магнезиеви, железни, медни и цинкови йони. Според експериментални данни, лекарството има уникална способност едновременно да стимулира синтеза на хиалуронова киселина и да блокира активността на хиалуронидазата.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]