Лечение на исхемичен инсулт

Основните цели на лечението на исхемичен инсулт (медикаментозно, хирургично, рехабилитационно) са възстановяване на нарушените неврологични функции, предотвратяване на усложнения и борба с тях, вторична превенция на повторни мозъчносъдови инциденти.

Показания за хоспитализация

Всички пациенти със съмнение за остър мозъчносъдов инцидент трябва да бъдат хоспитализирани в специализирани отделения за лечение на пациенти с инсулт, с анамнеза за заболяването по-малко от 6 часа - в отделението за интензивно лечение (отделение за неврореанимация) на тези отделения. Транспортирането се извършва на носилка с повдигнат на 30° главен край.

Относителни ограничения за хоспитализация:

• терминална кома;
• анамнеза за деменция с тежко увреждане преди развитието на инсулт;
• терминален стадий на онкологични заболявания.

Показания за консултация с други специалисти

Необходим е мултидисциплинарен подход при лечението на пациент с инсулт, с координиране на усилията не само на невролози, но и на специалисти от други профили. Всички пациенти с инсулт трябва да бъдат прегледани от терапевт (кардиолог), в спешни случаи - при съмнение за остра сърдечна патология. Необходима е и консултация с офталмолог (изследване на фундуса). При установяване на стеноза на главните артерии на главата с повече от 60% е показана консултация със съдов хирург, за да се вземе решение за извършване на каротидна ендартеректомия или стентиране на каротидните артерии. В случай на обширен хемисферичен мозъчен инфаркт или церебеларен инфаркт е необходима консултация с неврохирург, за да се вземе решение за декомпресионна хирургия.

Нелекарствено лечение

Немедикаментозното лечение на пациенти с инсулт включва мерки за грижа за пациента, оценка и коригиране на функцията на преглъщане, превенция и лечение на инфекциозни усложнения (рани от залежаване, пневмония, инфекции на пикочните пътища и др.).

Лечение с наркотици

Лечението на исхемичния инсулт е най-ефективно в специализирано съдово отделение с координиран мултидисциплинарен подход към грижите за пациента. Болница със специализирано отделение за лечение на пациенти с инсулт трябва да разполага с интензивно отделение с възможност за извършване на 24-часова компютърна томография, ЕКГ, рентгенография на гръдния кош, клинични и биохимични кръвни изследвания и ултразвукови съдови изследвания.

Най-ефективното лечение е да започне през първите 3-6 часа след появата на първите признаци на инсулт (периодът на „терапевтичния прозорец“).

Базисната терапия на инсулта е насочена към коригиране на жизнените функции и поддържане на хомеостазата. Тя включва мониторинг на основните физиологични параметри (кръвно налягане, сърдечна честота, ЕКГ, дихателна честота, сатурация на хемоглобина с кислород в артериалната кръв, телесна температура, нива на кръвната захар) поне през първите 48 часа след началото на инсулта, независимо от тежестта на състоянието на пациента, както и коригиране и поддържане на хемодинамични параметри, дишане, водно-електролитна обмяна и глюкозен метаболизъм, коригиране на мозъчния оток и повишеното вътречерепно налягане, адекватна хранителна подкрепа, предотвратяване и борба с усложненията.

През първата седмица на инсулт, както и в случай на влошаване на състоянието на пациента, свързано с нарастващ мозъчен оток или прогресиращ ход на атеротромботичен инсулт, рутинното понижаване на кръвното налягане е неприемливо. Оптималното кръвно налягане за пациенти, страдащи от артериална хипертония, ще бъде 170-190/80-90 mm Hg, а за пациенти без анамнеза за артериална хипертония - 150-170/80-90 mm Hg. Изключения правят случаите на тромболитична терапия, комбинация от инсулт с други соматични заболявания, изискващи понижаване на кръвното налягане, което в тези ситуации се поддържа на по-ниско ниво.

Когато неврологичният статус се стабилизира, е възможно постепенно и внимателно намаляване на кръвното налягане до стойности, които надвишават нормалните стойности на пациента с 15-20%.

Ако е необходимо да се понижи кръвното налягане, трябва да се избягва рязък спад на хемодинамиката, следователно сублингвалното приложение на нифедипин е неприемливо, а интравенозното болусно приложение на антихипертензивни лекарства трябва да се ограничи. Предпочитание трябва да се даде на продължителни форми на антихипертензивни лекарства.

Необходимо е да се стремим към поддържане на нормоволемия с балансиран електролитен състав на кръвната плазма. При наличие на мозъчен оток е възможно поддържането на отрицателен воден баланс, но само ако това не води до понижаване на кръвното налягане.

Основният инфузионен разтвор за лечение на пациенти с инсулт е 0,9% разтвор на натриев хлорид. Хипоосмоларните разтвори (0,45% разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза) са противопоказани поради риска от засилване на мозъчния оток. Рутинната употреба на разтвори, съдържащи глюкоза, също е неподходяща поради риска от развитие на хипергликемия.

Развитието както на хипогликемични, така и на хипергликемични състояния при пациенти с инсулт е изключително неблагоприятно. Абсолютна индикация за прилагане на краткодействащ инсулин се счита за ниво на кръвна захар от 10 mmol/l или повече. Ниво на кръвна захар от 6,1 mmol/l обаче вече се счита за неблагоприятен прогностичен фактор, независимо от наличието или отсъствието на захарен диабет в анамнезата.

Пациентите със захарен диабет трябва да преминат на подкожни инжекции с краткодействащ инсулин. При условие че гликемичният контрол е адекватен, изключение могат да правят пациенти, които са в съзнание, без афазични нарушения и нарушения на преглъщането, които са в състояние да продължат приема на хипогликемични лекарства и/или инсулин съгласно обичайните си схеми.

През първите 48 часа всички пациенти с инсулт се нуждаят от непрекъснато или периодично транскутанно определяне на сатурацията на хемоглобина с кислород в артериалната кръв. Показанията за допълнително измерване на този и други показатели за кислороден статус се определят индивидуално и зависят от наличието на общи мозъчни симптоми, проходимостта на дихателните пътища, нарушената газообменна активност в белите дробове и състоянието на газотранспортната функция на кръвта.

Рутинното приложение на нормо- или хипербарна кислородна терапия при пациенти с инсулт не е показано. Ако обаче насищането на хемоглобина с кислород в артериалната кръв е по-малко от 92%, кислородната терапия е необходима (началната скорост на подаване на кислород е 2-4 л/мин). Успоредно с това е необходимо да се събере артериална кръв за определяне на газовия състав и киселинно-алкалния баланс, както и да се търсят причините за десатурация. При постепенно намаляване на насищането на хемоглобина с кислород в артериалната кръв е препоръчително да не се чакат максимално допустимите стойности, а веднага да се започне търсене на причините за нарастваща десатурация.

Всички пациенти с намалено съзнание (8 или по-малко точки по скалата за кома на Глазгоу) се нуждаят от трахеална интубация. Освен това, интубацията е показана при аспирация или висок риск от аспирация с неконтролируемо повръщане и изразен булбарен или псевдобулбарен синдром. Решението за необходимостта от механична вентилация се взема въз основа на основните общи принципи на реанимацията. Прогнозата за пациенти с инсулт, подложени на интубация, не винаги е неблагоприятна.

Понижаването на телесната температура е показано, когато хипертермия се развие над 37,5 °C. Особено необходимо е стриктно да се контролира и коригира телесната температура при пациенти с нарушено съзнание, тъй като хипертермията увеличава размера на инфаркта и влияе негативно върху клиничния резултат. Възможно е да се използват НСПВС (например парацетамол), както и физически методи за понижаване на температурата (лед върху главните съдове и областта на черния дроб, увиване със студен чаршаф, втриване с алкохол, използване на специални устройства и др.).

Въпреки значителното влияние на хипертермията върху протичането и изхода на инсулта, профилактичното приложение на антибактериални, противогъбични и антивирусни лекарства е неприемливо. Неразумната употреба на антибиотици води до потискане на растежа на чувствителни към тях микроорганизми и следователно до пролиферация на резистентни. Появата на инфекциозно увреждане на органа при тези условия води до естествена неефективност на профилактично прилаганите антибактериални лекарства и диктува избора на други, обикновено по-скъпи антибиотици.

Всички пациенти с намалена бдителност, клинични (симптом на Мондонези, зигоматичен симптом на Бехтерев) или невроизобразяващи признаци на мозъчен оток и/или повишено вътречерепно налягане трябва да се държат в леглото с повдигнат до 30° край на главата (без сгъване на врата!). При тази категория пациенти трябва да се изключат или сведат до минимум епилептичните припадъци, кашлицата, двигателната възбуда и болката. Въвеждането на хипоосмоларни разтвори е противопоказано!

При поява и/или засилване на признаци на нарушено съзнание поради развитие на първично или вторично увреждане на мозъчния ствол, трябва да се приложат осмотични лекарства (при други причини за нарушено съзнание, първо трябва да се открият и отстранят остри соматични заболявания и синдроми). Манитол се прилага в доза 0,5-1,0 g/kg на всеки 3-6 часа или 10% глицерол в 250 ml на всеки 6 часа интравенозно бързо. При предписване на тези лекарства е необходимо да се следи осмолалността на кръвната плазма. Прилагането на осмотични диуретици с осмолалност над 320 mosmol/kg дава непредсказуем ефект.

Като средство против оток е възможно да се използва 3% разтвор на натриев хлорид, 100 ml 5 пъти дневно. За повишаване на онкотичното налягане може да се използва разтвор на албумин (предпочитание трябва да се даде на 20% разтвор).

Прилагането на деконгестанти не трябва да бъде профилактично или планирано. Предписването на тези лекарства винаги предполага влошаване на състоянието на пациента и изисква внимателно клинично, мониторно и лабораторно наблюдение.

Ранното и адекватно хранене на пациентите, както и попълване на загубите на вода и електролити - задължителна и ежедневна задача на основната терапия, независимо от местоположението на пациента (реанимация, интензивно отделение или неврологично отделение). Развитието на определени нарушения на преглъщането, както и нарушеното съзнание са показания за незабавно ентерално хранене със сонда. Изчисляването на необходимите дози хранителни вещества се извършва, като се вземат предвид физиологичните загуби и метаболитните нужди на организма, особено след като развитието на исхемия причинява синдром на хиперкатаболизъм-хиперметаболизъм. Недостатъчността на ентерално прилаганите балансирани смеси изисква допълнително парентерално хранене.

Във всички случаи на инсулт, такава проста и рутинна мярка като адекватното хранене на пациентите позволява да се избегнат много усложнения и в крайна сметка влияе върху изхода на заболяването.

Най-честите усложнения на инсулта са пневмония, инфекции на пикочните пътища, дълбока венозна тромбоза на крака и белодробна емболия. Най-ефективните мерки за предотвратяване на тези усложнения обаче са много прости.

Вече е доказано, че по-голямата част от инсултните пневмонии възникват в резултат на някои нарушения на преглъщането и микроаспирации. Следователно, тестването и ранното откриване на нарушения на преглъщането е приоритет. Приемът на течности през устата от пациенти с нарушения на преглъщането е неприемлив - трябва да се прилагат сгъстители, които да улесняват преглъщането.

Когато се прилага каквато и да е храна или лекарство (независимо от начина на приложение - перорално или през сонда), пациентът трябва да бъде в полуседнало положение 30 минути след хранене. Санация на устната кухина се извършва след всяко хранене.

Катетеризацията на пикочния мехур се извършва стриктно по показания, като се спазват правилата на асептиката, тъй като повечето вътреболнични инфекции на пикочните пътища са свързани с използването на постоянни катетри. Урината се събира в стерилен уринен колектор. Ако преминаването на урината през катетъра е нарушено, промиването му е неприемливо, тъй като това допринася за развитието на възходяща инфекция. В този случай катетърът трябва да бъде сменен.

За предотвратяване на дълбока венозна тромбоза на подбедрицата, на всички пациенти се препоръчва носенето на компресионни чорапи до пълното възстановяване на нарушените двигателни функции. Директни антикоагуланти също се използват за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза на подбедрицата и белодробна емболия. Предпочитание трябва да се даде на нискомолекулните хепарини поради по-добрата им бионаличност, по-ниската честота на приложение, предвидимостта на ефектите и липсата на необходимост от строг лабораторен мониторинг при по-голямата част от пациентите.

Специфичното лечение на исхемичен инсулт се състои от реперфузия (тромболитична, антитромбоцитна, антикоагулантна) и невропротективна терапия.

Понастоящем фибринолитичните лекарства от първо поколение [напр. стрептокиназа, фибринолизин (човешки)] не се използват за лечение на исхемичен инсулт, тъй като всички проучвания, използващи тези лекарства, показват висока честота на хеморагични усложнения, което води до значително по-високи нива на смъртност в сравнение с пациентите, получаващи плацебо.

Алтеплаза понастоящем се използва за системна тромболитична терапия за исхемичен инсулт, която е показана в рамките на първите 3 часа след началото на инсулта при пациенти на възраст от 18 до 80 години.

Противопоказанията за системна тромболиза с алтеплаза са следните:

• късно начало на лечението (повече от 3 часа след първите симптоми на инсулт);
• признаци на вътречерепен кръвоизлив и размер на хиподензната лезия повече от една трета от басейна на средната мозъчна артерия на компютърна томография;
• лек неврологичен дефицит или значително клинично подобрение преди началото на тромболизата, както и тежък инсулт;
• систолично кръвно налягане по-високо от 185 mmHg и/или диастолично по-високо от 105 mmHg.

За системна тромболиза алтеплаза се прилага в доза 0,9 mg/kg (максимална доза - 90 mg), 10% от общата доза се прилага като болус интравенозно чрез струйна струя в продължение на 1 минута, останалата доза се прилага интравенозно капково в продължение на 1 час.

Интраартериалната тромболитична терапия, провеждана под контрола на рентгенова ангиография, позволява да се намали дозата на тромболитиците и по този начин да се намали броят на хеморагичните усложнения. Друго безспорно предимство на интраартериалната тромболиза е възможността за нейното приложение в рамките на 6-часов „терапевтичен прозорец“.

Едно от обещаващите направления на реканализацията е хирургичното отстраняване на тромба (ендоваскуларна екстракция или ексцизия).

Ако тромболизата не може да се извърши след невроизобразяване, на пациенти с исхемичен инсулт се предписва ацетилсалицилова киселина в дневна доза от 100-300 mg възможно най-рано. Ранното приложение на лекарството намалява честотата на повторни инсулти с 30% и 14-дневната смъртност с 11%.

Положителният ефект на директните антикоагуланти при пациенти с инсулт понастоящем не е доказан. В тази връзка, хепариновите препарати не се използват като стандартно лечение за пациенти с всички патогенетични видове инсулт. Въпреки това, са идентифицирани ситуации, при които предписването на хепаринови препарати се счита за оправдано: прогресиращ ход на атеротромботичен инсулт или повтарящи се преходни исхемични атаки, кардиоемболичен инсулт, симптоматична дисекация на екстракраниални артерии, тромбоза на венозни синуси, дефицит на протеини C и S.

При употреба на хепарини е необходимо прекратяване на приема на антитромбоцитни средства, проследяване на активираното парциално тромбопластиново време (строго задължително при интравенозно приложение на хепарин) и по-стриктно хемодинамично наблюдение. Поради антитромбин III-зависимите ефекти на нефракционирания хепарин, когато се предписва, трябва да се определи активността на антитромбин III и, ако е необходимо, да се приложи прясна замразена плазма или други донори на антитромбин III.

Използването на изо- или хиперволемична хемодилуция също не е потвърдено в рандомизирани проучвания. Трябва да се има предвид, че стойността на хематокрита трябва да бъде в рамките на общоприетите нормални стойности, тъй като превишаването на последните нарушава реологията на кръвта и насърчава образуването на тромби.

Невропротекцията може да се превърне в една от най-приоритетните области на терапията, тъй като ранното им приложение е възможно още на доболничния етап, преди да се определи естеството на мозъчносъдовите инциденти. Употребата на невропротектори може да увеличи дела на преходните исхемични атаки и „малките“ инсулти сред острите мозъчносъдови инциденти от исхемичен тип, значително да намали размера на мозъчния инфаркт, да удължи периода на „терапевтичния прозорец“ (разширявайки възможностите за тромболитична терапия) и да осигури защита срещу реперфузионно увреждане.

Един от основните невропротективни агенти, които блокират NMDA-зависимите канали по потенциал-зависим начин, са магнезиевите йони. Според данните на международно проучване, употребата на магнезиев сулфат в доза от 65 mmol/ден позволява надеждно да се увеличи делът на пациентите с добро неврологично възстановяване и да се намали честотата на нежеланите изходи при исхемичен инсулт. Аминокиселината глицин, която има метаболитна активност, способност да свързва алдехиди и кетони и да намалява тежестта на ефектите от оксидативния стрес, служи като естествен инхибиторен невротрансмитер. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване показа, че сублингвалната употреба на 1,0-2,0 g глицин на ден в първите дни на инсулта осигурява антиисхемична защита на мозъка при пациенти с различна локализация и тежест на съдовото увреждане, има положителен ефект върху клиничния изход на заболяването, допринася за надеждно по-пълна регресия на фокалния неврологичен дефицит и осигурява статистически значимо намаление на 30-дневната смъртност.

Важна област на невропротективната терапия е използването на лекарства с невротрофични и невромодулиращи свойства. Нискомолекулните невропептиди свободно проникват през кръвно-мозъчната бариера и имат многостранен ефект върху централната нервна система, който е съпроводен с висока ефективност и изразена насоченост на действие, при условие че концентрацията им в организма е много ниска. Резултатите от рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на Семакс (синтетичен аналог на адренокортикотропния хормон) показват, че лекарството (в доза от 12-18 мкг/кг на ден в продължение на 5 дни) има положителни ефекти върху протичането на заболяването, води до надеждно намаляване на 30-дневната смъртност, подобрен клиничен резултат и функционално възстановяване на пациентите.

Едно от най-известните невротрофични лекарства е Церебролизин, протеинов хидролизат от екстракт от свински мозък. Рандомизирано, двойносляпо, плацебо-контролирано проучване на Церебролизин при исхемичен инсулт, включващо 148 пациенти, установи, че при използване на високи (50 ml) дози от лекарството се наблюдава значително по-пълна регресия на двигателните нарушения до 21-ия ден и 3 месеца след началото на заболяването, както и подобрение на когнитивните функции, което допринася за значително по-пълна степен на функционално възстановяване.

Подобно плацебо-контролирано проучване демонстрира надеждна ефективност на местния полипептиден препарат кортексин-хидролизат от екстракт от мозъчната кора на млади телета и прасета. Кортексин се прилага интрамускулно по 10 mg два пъти дневно в продължение на 10 дни. Максималният ефект се наблюдава до 11-ия ден от лечението: когнитивните и двигателните нарушения, особено тези, свързани с исхемия на кортикалните структури на мозъка, отчетливо регресират.

Етилметилхидроксипиридин сукцинат (мексидол) може да се използва като антихипоксант-антиоксидант с изразен невропротективен ефект. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване разкрива по-бързо възстановяване на нарушените функции и по-добро функционално възстановяване на пациентите, когато лекарството е предписано в доза от 300 mg, започвайки от първите 6-12 часа от появата на първите симптоми на инсулт, в сравнение с плацебо.

Ноотропиците (GABA производни) и холиновите производни (холин алфосцерат) засилват регенеративните и репаративните процеси, насърчавайки възстановяването на нарушените функции.

Известно е, че главният и гръбначният мозък нямат депозиращо свойство и спирането на кръвния поток, т.е. доставянето на енергийни материали, в рамките на 5-8 минути води до смърт на неврони. Следователно е необходимо прилагането на невропротективни лекарства от първите минути-часове на мозъчен инсулт с каквато и да е патогенеза. Препоръчително е лекарствата да не се прилагат наведнъж, а последователно с различни механизми на невропротективно действие.

По този начин, въвеждането на съвременни комплексни подходи за лечение на исхемичен инсулт (комбинация от реперфузия и невропротекция, както и ранна рехабилитация на фона на проверена базисна терапия) ни позволява да постигнем значителен успех в лечението на такива пациенти.

Хирургично лечение на исхемичен инсулт

Целта на хирургичната декомпресия при обширни мозъчни инфаркти е да се намали вътречерепното налягане, да се увеличи перфузионното налягане и да се запази мозъчният кръвоток. В серия от проспективни наблюдения, хирургичното декомпресивно лечение при обширни злокачествени хемисферни инфаркти е намалило смъртността от 80 на 30%, без да се увеличава броят на тежко инвалидизираните оцелели. При церебеларен инфаркт с развитие на хидроцефалия, вентрикулостомията и декомпресията се превръщат в операции по избор. Както при обширния супратенториален инфаркт, операцията трябва да се извърши преди развитието на симптоми на херния на мозъчния ствол.

Приблизителни периоди на неработоспособност

Продължителността на стационарното лечение на пациент с преходна исхемична атака е до 7 дни, с исхемичен инсулт без нарушаване на жизнените функции - 21 дни, с нарушаване на жизнените функции - 30 дни. Продължителността на листа за временна нетрудоспособност е до 30 дни след началото на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

По-нататъшно управление

За пациенти, претърпели преходна исхемична атака или инсулт, трябва да се разработи индивидуален план за вторична превенция, като се вземат предвид съществуващите рискови фактори, както и програма за рехабилитация. След изписване от болницата пациентът трябва да бъде наблюдаван от невролог, терапевт и, ако е необходимо, съдов хирург или неврохирург.

Прогноза

Прогнозата зависи от много фактори, предимно от обема и локализацията на мозъчната лезия, тежестта на съпътстващата патология и възрастта на пациента. Смъртността при исхемичен инсулт е 15-20%. Най-голяма тежест на състоянието се отбелязва през първите 3-5 дни, което се дължи на нарастването на мозъчния оток в областта на лезията. След това следва период на стабилизиране или подобрение с постепенно възстановяване на нарушените функции.

[ 5 ], [ 6 ]