Кръвоизлив през втория и третия триместър на бременността

Кървене през втория и третия триместър на бременността се среща при 6% от всички бременности и има различна етиология от кървенето през първия триместър. [ 1 ] В по-голямата част от случаите, пренатално кървене е вагинално и очевидно; [ 2 ] в редки случаи обаче може да се локализира в маточната кухина, интраперитонеалното или ретроперитонеалното пространство.

Най-честите причини за кървене са плацента превия и преждевременно отделяне на нормално разположена плацента. В случаи на тежък пренатален кръвоизлив, усложненията включват преждевременно раждане, цезарово сечение, кръвопреливане, коагулопатия, [ 3 ] хемодинамична нестабилност, полиорганна недостатъчност, салпингектомия/оофоректомия, следродилна хистеректомия и в някои случаи перинатална или майчина смърт.

Плацентата превия е анормално прикрепване на плацентата в матката, разположението ѝ в областта на долния маточен сегмент, над вътрешния зев, което води до частичното или пълното ѝ припокриване и разположението на плацентата под предлежащата част на плода, т.е. по пътя на раждащия се плод.

Епидемиология

Честотата на плацента превия спрямо общия брой бременности е 0,2–0,6%. В приблизително 80% от случаите тази патология се наблюдава при многораждащи жени (повече от 2 раждания в анамнезата). Майчината заболеваемост е 23%, преждевременните раждания се развиват в 20% от случаите. Майчината смъртност при плацента превия варира от 0 до 0,9%. Основните причини за смърт са шок и кръвоизлив. Перинаталната смъртност е висока и варира от 17 до 26%. [ 4 ], [ 5 ]

Причини кръвоизлив през втория и третия триместър на бременността

Плацента превия

Плацента превия (предлежание на плацентата) възниква, когато плацентата частично или напълно покрива вътрешния цервикален зев. Това е в контраст с ниско разположена плацента, при която плацентата се намира на 2 см от, но не се простира отвъд вътрешния цервикален зев. Етиологията на плацента превия е неизвестна. Рисковите фактори включват тютюнопушене, напреднала възраст на майката, многоплодна бременност, ин витро оплождане, многоплодна бременност, азиатска раса, предишно увреждане на ендометриума, предишен спонтанен аборт или загуба на бременност, предишно цезарово сечение и предишна плацента превия.[ 6 ],[ 7 ] Тези рискови фактори предполагат, че патогенезата може да се дължи на увреждане на ендометриума или неоптимална ендометриална перфузия в други области на матката. Честотата на плацента превия при термин е приблизително 1 на 200 бременности; Честотата е по-висока в ранна бременност, но много плацента превии отшумяват с узряването на долния маточен сегмент и разширяването на плацентата преференциално към по-васкуларизираните области на матката.

Анормално местоположение на плацентата

Аномално прилепнала плацента възниква, когато плацентата е анормално имплантирана в маточния миометриум, а не нормално в базалната децидуа на матката.[ 8 ] Инвазивната плацентация е резултат от липсата на децидуа базалис и непълно развитие или увреждане на слоя на Нитабух. Честотата на аномално прилепнала плацента варира от 1 на 300 до 1 на 500 бременности. Най-значимият рисков фактор е плацента превия в контекста на едно или повече предишни цезарови сечения или други операции на матката. При едно предишно цезарово сечение и плацента превия рискът е 11%; при три или повече предишни цезарови сечения и плацента превия рискът надвишава 60%.[ 9 ] Други често срещани рискови фактори включват напреднала възраст на майката, висок паритет, бременност в белег от цезарово сечение и ин витро оплождане.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Отлепване на плацентата

Разкъсването на плацентата възниква, когато плацентата се отдели преждевременно от мястото на имплантация. Традиционно разглеждано като „остро“ събитие, често в резултат на физическа коремна травма, настоящите данни сочат, че разкъсването на плацентата често е хронично.[ 13 ],[ 14 ] Въпреки това, все още се случват остри разкъсвания на плацентата. Разкъсванията могат да бъдат или явни, с вагинално кървене като ранен симптом, или скрити, с кръв, оставаща в матката. Патофизиологичните механизми, участващи в разкъсването, включват утероплацентарна недостатъчност, исхемия, плацентен инфаркт и хронична хипоксия.[ 15 ],[ 16 ] Много рядко може да възникне разкъсване на плода след диагностични и терапевтични вътрематочни процедури през втория триместър (амниоцентеза, сърдечно-съдова хирургия, фетална хирургия). Абрупцията засяга приблизително 1% от бременностите, но е свързана с риск от рецидив от приблизително 10–15% при едно предишно абрупция, 20–30% след две и ≥30% след три или повече абрупции.[ 17 ],[ 18 ] Други рискови фактори включват кървене през първия триместър, хипертония, тромбофилия, употреба на незаконни наркотици (особено кокаин), тютюнопушене, травма, ин витро оплождане и преждевременно разкъсване на мембраните.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Бременностите, диагностицирани с абрупция, приключват 3–4 седмици по-рано от другите бременности, като повече от половината раждат преждевременно. Това контрастира с честотата на преждевременно раждане от 12% сред незасегнатите бременности.[ 22 ],[ 23 ]

Ваза превия

Ваза превия (ваза превия) възниква, когато феталните кръвоносни съдове преминават през амниотичните мембрани на или до 2 см от вътрешния цервикален отвор. Ваза превия тип I възниква, когато пъпната връв е прикрепена към мембраните, което позволява на феталните съдове да преминават свободно в мембраните между пъпната връв и плацентата. Ваза превия тип II възниква, когато сукцентуриатният лоб на плацентата и главният лоб на плацентата са свързани чрез фетални съдове, които текат свободно в мембраните. Ваза превия е рядко срещано явление, срещащо се при 1 на 2500 раждания. Рисковите фактори включват резецирана ниско разположена плацента, плацента превия и многоплодна бременност.

Бременност при белег от цезарово сечение

Бременност с белег от цезарово сечение е извънматочна бременност, имплантирана в белег от предишно цезарово сечение (хистеротомия), заобиколен от миометриум и съединителна тъкан. Тя възниква поради малък дефект в белега от цезарово сечение, резултат от лошо заздравяване и лоша васкуларизация на долния маточен сегмент с последваща фиброза.[ 24 ] Патофизиологията на бременност с белег от цезарово сечение е подобна на тази на вътрематочна бременност с анормално имплантирана плацента.[ 25 ] Бременност с белег от цезарово сечение се среща при приблизително 1 на 2000 бременности и представлява 6% от извънматочните бременности сред жени, които са имали предишно цезарово сечение. Тъй като бременността с белег от цезарово сечение е разпозната едва наскоро, рисковите фактори все още не са ясни; Въпреки това, както при плацента акрета, честотата изглежда е свързана с броя на предишните цезарови сечения.

Интраабдоминална бременност

Интраабдоминалната бременност е рядка форма на извънматочна бременност, при която плодът се имплантира в коремната кухина или коремните органи. Най-често се дължи на извънматочна бременност с екструзия или руптура на тръбите и вторична имплантация; възможна е и първична имплантация в коремната кухина. Бременността може да бъде асимптоматична или придружена от животозастрашаващо интраабдоминално кървене. Честотата е трудна за определяне, тъй като данните са получени от доклади за случаи, но се съобщава, че е 1–2 на 10 000. Рисковите фактори включват изкуствено осеменяване, ин витро оплождане, операция на матката и предишна тръбна или корнуална бременност.[ 26 ],[ 27 ]

Руптура на матката

Руптурата на матката е пълно, нехирургично разкъсване на всички слоеве на матката. Руптурата на матката може да възникне или в небелязана матка, или на мястото на белег от предишна хистеротомия. Честотата на небелязана руптура на матката е приблизително 1 на 20 000 раждания в условия с високи ресурси, но може да достигне до 1 на 100 раждания в условия с ниски ресурси, където се случват по-голямата част от руптурите от този тип.[ 28 ],[ 29 ] Рисковите фактори за руптура на матката в небелязана матка включват свит таз, продължително дистотично раждане, многоплодна бременност, неправилно позиционирана плацента, неправилно предлежание, употреба на мощни утеротонични лекарства, вероятно с тазова диспропорция, оперативно вагинално раждане на високо място и вродена слабост на миометрия. В условия с високи ресурси, руптурата на матката най-често се случва в контекста на предишен белег от хистеротомия или трансфундална хирургия. Честотата на това събитие варира от приблизително 1 на 200 до 1 на 10, в зависимост от вида на хистеротомията и начина на раждане.[ 30 ],[ 31 ] Допълнителни рискови фактори включват броя на предишните цезарови сечения, интервал между ражданията по-малък от 18 месеца, еднослойно затваряне на матката и отворена фетална хирургия.[ 32 ],[ 33 ]

Форми

По степен на предлежание на плацентата:

• пълна - вътрешната ос е изцяло покрита от плацентата;
• частично - вътрешният отвор е частично покрит от плацентата;
• маргинален - ръбът на плацентата е разположен на ръба на вътрешния озок;
• ниско - плацентата е имплантирана в долния сегмент на матката, но ръбът ѝ не достига до вътрешния оз.

Диагностика кръвоизлив през втория и третия триместър на бременността

Медицинската история включва голям брой раждания, предишни аборти, следабортни и следродилни септични заболявания, маточни фиброми, деформация на маточната кухина (белези след цезарово сечение и други операции, аномалии в развитието на матката), напреднала възраст на първораждащи жени, бременност в резултат на стимулация на овулацията, ин витро оплождане.

Симптомите на плацента превия преди развитието на кървене са изключително оскъдни. Те отбелязват високото положение на предлежащата част на плода, неговата нестабилна позиция, често косо или напречно положение, седалищно предлежание, често има симптоми на заплашително прекъсване на бременността, фетална хипотрофия.

Основният клиничен симптом на плацента превия е кървенето, характеризиращо се с липса на болков синдром („безболезнено кървене“), често рецидивиране и прогресираща анемия на бременната жена. Маточното кървене с плацента превия най-често се развива в 28-30-та седмица от бременността, когато подготвителната активност на долния маточен сегмент е най-изразена. Диагнозата плацента превия се основава на клинични данни, главно на кървене с алена кръв.

Необходимо е да се изследва шийката на матката с вагинални спекулуми и да се извърши вагинален преглед. По време на прегледа със спекулуми се открива аленочервена кръв от цервикалния канал. По време на вагиналния преглед се определят плацентна тъкан и грапави мембрани зад вътрешния отвор. При наличие на ултразвукови данни не трябва да се извършва вагинален преглед.

Скрининг

Провеждане на ултразвук на 10–13, 16–24, 32–36 гестационна седмица. Местоположението на плацентата се определя по време на всеки преглед, започвайки от 9-та гестационна седмица.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да се проведе със следните условия:

• преждевременно отделяне на нормално разположена плацента;
• разкъсване на маргиналния синус на плацентата;
• разкъсване на съдовете на пъпната връв в мястото на прикрепване на мембраната им;
• руптура на матката;
• ектопия на шийката на матката;
• руптура на разширени вени на влагалището;
• кървяща ектопия;
• полипи;
• карцином на шийката на матката.

[ 34 ], [ 35 ]

Лечение кръвоизлив през втория и третия триместър на бременността

Целта на лечението е да се спре кървенето.

Показания за хоспитализация

Пълно предлежание на плацента дори при липса на клинични симптоми; поява на кърваво течение от гениталния тракт.

Нелекарствено лечение на кървене през втория и третия триместър на бременността

Елиминиране на физическата активност, почивка на легло, сексуално въздържание.

Лекарствена терапия за кървене през втория и третия триместър на бременността

Терапията е насочена към облекчаване на възбудимостта на матката и укрепване на съдовата стена:

• 2% разтвор на дротаверин (2 ml интрамускулно);
• хексопреналин сулфат (500 мкг - 1 таблетка на всеки 3 часа, след това на всеки 4-6 часа);
• фенотерол 10 ml интравенозно чрез капково приложение в 400 ml 5% разтвор на глюкоза;
• 1% разтвор на менадион натриев бисулфит (1,0 v/m);
• 12,5% разтвор на етамзилат (2,0 i/v, i/m) ^в [5, 9].

При преждевременна бременност (до 34-та седмица), за да се предотврати фетален респираторен дистрес синдром, се препоръчва прилагането на високи дози глюкокортикоиди - дексаметазон 8-12 mg (4 mg 2 пъти дневно интрамускулно в продължение на 2-3 дни или перорално 2 mg 4 пъти на 1-вия ден, 2 mg 3 пъти на 2-рия ден, 2 mg 2 пъти на 3-тия ден) (вижте статията „Лечение на заплашващо преждевременно раждане“).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Хирургично лечение на кървене във II и III триместър на бременността

Изборът на метод на терапия зависи от количеството кръвозагуба, общото състояние на бременната жена, вида на плацентарното предлежание, продължителността на бременността и положението на плода.

В случай на централно предлежание на плацента без кървене, е показано планирано раждане чрез цезарово сечение в 37-та гестационна седмица.

Ако кървенето е 250 мл или повече, независимо от степента на плацентно предлежание, е показано спешно раждане чрез цезарово сечение на всеки етап от бременността.

Поради недостатъчно развитие на децидуалната мембрана в долния маточен сегмент, често се наблюдава плътно прикрепване на плацентата, понякога истинско нейно срастване. В такива случаи е показано отстраняване на матката.

В случай на маргинално предлежание на плацентата, може да се използва очакващо лечение до спонтанно начало на раждането, а ранната амниотомия е показана по време на раждането.

Обучение на пациентите

Бременната жена трябва да бъде информирана за наличието на плацента превия, необходимостта от сексуален покой, почивка на легло и незабавна хоспитализация, дори при леко кървене от гениталния тракт.

Предотвратяване

Намаляване на броя на състоянията, които причиняват анормална имплантация на оплодената яйцеклетка - аборти, вътрематочни интервенции, възпалителни заболявания на вътрешните полови органи.

Прогноза

Прогнозата за живота на майката и плода е двусмислена. Изходът от заболяването зависи от етиологичния фактор, естеството и тежестта на кървенето, навременността на диагнозата, избора на адекватен метод на лечение, състоянието на организма на бременната жена и степента на зрялост на плода.

Източници

1. Hull AD, Resnik R. 6th ed. Сондърс; Филаделфия (Пенсилвания): 2009. Плацента превия, плацента акрета, abruptio placentae и vasa previa.
2. Silver RM Анормално разположение: плацента превия, васа превия и плацента акрета. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Тейлър В., Пийкок С., Крамер М., Вон Т. Повишен риск от плацента превия сред жени от азиатски произход. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Клинично мнение на Обществото за майчино-фетална медицина относно плацента акрета. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Франсоа К.Е., Фоли М.Р. Предродилен и следродилен кръвоизлив. В: Габе С.Г., Нийбил Дж.Р., Симпсън Дж.Л., редактори. Акушерство: нормална и проблемна бременност. 5-то издание. Elsevier; Филаделфия (Пенсилвания): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Майчина заболеваемост, свързана с многократни цезарови сечения. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Честота и рискови фактори за плацента акрета/инкрета/перкрета в Обединеното кралство: национално проучване случай-контрола. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH. Плацентата акрета е свързана с ин витро бременности: ретроспективен преглед на картона. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Бременността с цезаров белег е предвестник на патологично прираснала плацента. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Генезис на тежко отлепване на плацентата. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Отлепване на плацентата. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Абрупция на плацента и предлежание на плацента: честота, перинатална смъртност и тютюнопушене. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Окултно отлепване на плацентата след травма на майката. Obstet Gynecol. 1988; 71: 449-453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Отлепване на плацентата при доносени и преждевременни бременности: доказателства за хетерогенност в клиничните пътища. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Рецидив на исхемична плацентарна болест. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Хронична хипертония и риск от отлепване на плацентата: дали връзката е повлияна от исхемична плацентарна болест? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Отлепване на плацентата в Съединените щати, 1979 до 2001 г.: времеви тенденции и потенциални детерминанти. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Разкъсване на плацентата и неговата връзка с хипертония и продължително разкъсване на мембраните: методологичен преглед и мета-анализ. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Луковник М., Тул Н., Верденик И., Бликщайн И. Перинатални резултати при едноплодна и близначка бременност след кървене през първия триместър. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Бренер Б., Купферминк М. Наследствена тромбофилия и лош изход от бременността. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Асистирана репродуктивна технология и рискът от усложнения, свързани с бременността, и неблагоприятни резултати от бременността при едноплодни бременности: мета-анализ на кохортни проучвания. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Консултативна серия на Обществото за майчина и фетална медицина. Диагностика и лечение на ваза превия. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Извънматочна бременност след цезарово сечение: етиология, диагноза и лечение. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Тимор-Трич И.Е., Монтеагудо А. Непредвидени последици от нарастващия брой цезарови сечения: ранно образуване на плацента и бременност с белег от цезарово сечение. Преглед. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Напреднала коремна бременност: все по-голямо предизвикателство за акушер-гинеколозите. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Коста С.Д., Пресли Дж., Бастерт Г. Напреднала коремна бременност (преглед) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Руптура на матката в страни с ниски ресурси. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Гибинс К. Дж., Вебер Т., Холмгрен К. М., Портър Т. Ф., Варнер М. В., Манук Т. А. Майчина и фетална заболеваемост, свързана с руптура на матката на небелязана матка. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM Систематичен преглед на СЗО за майчината смъртност и заболеваемост: разпространението на руптура на матката. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Американски колеж по акушерство и гинекология, ACOG, практически бюлетин № 115: вагинално раждане след предишно цезарово сечение. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Идентифициране на рискови фактори за руптура на матката. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.