Хронична венозна недостатъчност и бременност

Хроничната венозна недостатъчност или хроничните венозни заболявания включват разширени вени, посттромботично заболяване, вродени и травматични аномалии на венозните съдове

МКБ-10

• I83 Разширени вени на долните крайници
  • I83.0 Разширени вени на долните крайници с язва
  • I83.1 Разширени вени на долните крайници с възпаление
  • I83.2 Разширени вени на долните крайници с язва и възпаление
  • I83.9 Разширени вени на долните крайници без язва и възпаление
• I86.3 Разширени вени на вулвата
• I87 Други венозни заболявания
  • I87.0 Посттромбофлебитичен синдром
  • I87.1 Притискане на вени
  • I87.2 Венозна недостатъчност (хронична) (периферна)
  • I87.8 Други уточнени заболявания на вените
  • I87.9 Венозни заболявания, неуточнени
• O22 Венозни усложнения по време на бременност
  • O22.0 Разширени вени на долните крайници по време на бременност.

[ 1 ]

Епидемиология

Честотата на хроничната венозна недостатъчност е 7–51,4%, като 62,3% се среща при жените и 21,8% при мъжете. Умерена и тежка хронична венозна недостатъчност се среща в 10,4% от случаите (12,1% при жените и 6,3% при мъжете), като трофични язви се развиват при 0,48% от населението. Според различни автори, хроничната венозна недостатъчност по време на бременност засяга от 7 до 35% от жените, като хроничната венозна недостатъчност се развива за първи път по време на бременност при 80% от тях.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини хронична венозна недостатъчност при бременност

Основните етиологични фактори за развитието на хронична венозна недостатъчност извън бременността включват:

• слабост на съдовата стена, включително съединителната тъкан и гладките мускули;
• дисфункция и увреждане на венозния ендотел;
• увреждане на венозните клапи;
• нарушение на микроциркулацията.

Ако тези фактори са налице, те се влошават по време на бременност.

Компресията на долната празна вена и илиачните вени от бременната матка води до венозна обструкция, повишено венозно налягане и повишен венозен капацитет, придружени от застой на кръвта. Венозният застой допринася за увреждане на ендотелните клетки и възпрепятства отстраняването на активираните коагулационни фактори от черния дроб или взаимодействието им с инхибитори (поради малката вероятност за смесването им помежду си). По време на физиологична бременност стените на съдовете обикновено остават непокътнати, но гореспоменатите нарушения служат като основа за развитието на венозна хипертония както в дълбоката, така и в повърхностната система. Повишеното налягане във венозната система води до дисбаланс между хидростатичното и колоидно-осмотичното налягане и в резултат на това до оток. Нарушената функция на ендотелните клетки на капилярите и венулите [вероятно поради венозна стаза, активиране на левкоцити, промени в производството на азотен оксид (NO) по време на бременност] води до тяхното увреждане. Това задейства порочен кръг от патологични промени на микроциркулаторно ниво и води до повишена адхезия на левкоцитите към стените на кръвоносните съдове, освобождаването им в извънклетъчното пространство, отлагане на фибрин в интра- и периваскуларното пространство и освобождаване на биологично активни вещества.

Адхезията на левкоцитите е основният етиологичен фактор за трофични лезии при пациенти с хронична венозна хипертония, което е потвърдено от множество клинични проучвания при пациенти извън бременност. Подобен механизъм обаче не може да бъде изключен по време на бременност. Адхезията и миграцията на левкоцитите причиняват частично запушване на капилярния лумен и намаляват неговата пропускливост. Този механизъм може също да допринесе за развитието на капилярна хипоперфузия, съпътстваща хронична венозна недостатъчност. Натрупването и активирането на левкоцитите в екстраваскуларното пространство са съпроводени с освобождаване на токсични кислородни метаболити и протеолитични ензими от цитоплазмените гранули и могат да доведат до хронично възпаление с последващо развитие на трофични нарушения и венозни тромби.

Персистирането на венозната дисфункция в продължение на няколко седмици след раждането показва влиянието не само на венозната компресия от бременната матка, но и на други фактори. По време на бременност разтегливостта на вените се увеличава и тези промени се запазват при някои пациенти в продължение на 1 месец и дори година след раждането. По този начин бременността има отрицателен ефект върху функцията на венозната система.

Бременността и следродилният период създават предпоставки за развитие на усложнения на хроничната венозна недостатъчност. Тромбозата е едно от най-сериозните усложнения на хроничната венозна недостатъчност. Венозните тромби са вътресъдови отлагания, състоящи се главно от фибрин и еритроцити с различно количество тромбоцити и левкоцити. Образуването на тромб отразява дисбаланс между тромбогенните и защитните механизми. По време на бременност концентрацията на всички коагулационни фактори в кръвта се увеличава, с изключение на XI и XIII (тяхното съдържание обикновено намалява). Защитните механизми включват свързването на активираните коагулационни фактори с инхибитори, циркулиращи в кръвта.

Образуването на фибрин, инициирано от тромбин, се увеличава по време на бременност и води до хиперкоагулация. По време на нормална бременност стените на съдовете обикновено остават непокътнати. Въпреки това, по време на бременност и вагинално раждане или цезарово сечение може да възникне локално увреждане на ендотела на разширените вени, което ще задейства процеса на образуване на тромби. Повишената агрегация на червените кръвни клетки при хронична венозна недостатъчност, дисфункцията на ендотела на засегнатите вени и други фактори помагат да се разбере защо хроничната венозна недостатъчност значително увеличава риска от тромботични усложнения по време на бременност.

Рискови фактори

Съществуват много рискови фактори за развитие на хронична венозна недостатъчност както по време на бременност, така и извън нея. Традиционно те включват живот в индустриализирани страни (поради физическа неактивност), женски пол, наличие на хронична венозна недостатъчност при роднини, запек, затлъстяване и многократни бременности.

Относителният риск от развитие на разширени вени по време на бременност при жени на възраст 30–34 години и жени над 35 години е съответно 1,6 и 4,1, в сравнение с този при жени под 29 години. Относителният риск от развитие на хронична венозна недостатъчност при жени с анамнеза за 1 раждане и жени с две или повече раждания е 1,2 и 3,8 в сравнение с риска при първородни. Наличието на разширени вени в семейството увеличава риска от хронична венозна недостатъчност до 1,6. В същото време не е установена връзка между хроничната венозна недостатъчност и телесното тегло на пациентката.

Симптоми хронична венозна недостатъчност при бременност

За да може обективно да се оцени състоянието на венозната система на пациенти от различни групи, се използва международната класификация CEAP (Клинични признаци, Етиологична класификация, Анатомично разпределение, Патофизиологична дисфункция), предложена от Партш Г. на 6-ия годишен конгрес на Американския венозен форум през 1994 г.

Международна класификация CEAP

C	За клинични прояви (градация 0–6 точки) с добавяне на A (за асимптоматично протичане) и C (за симптоматично протичане)
Е	Етиологична класификация (вродена, първична, вторична)
А	Анатомично разпределение (повърхностни вени, дълбоки или перфориращи)
П	Патофизиологична основа (рефлукс или обструкция, самостоятелно или в комбинация)

Клинична класификация (C0–6)

Клиничната класификация се основава на обективни клинични признаци на хронична венозна недостатъчност (C0–6) с добавяне на: A за асимптоматично заболяване или C за симптоматично заболяване. Симптомите включват: заяждане, болезнени усещания, тежест в долните крайници, трофични кожни нарушения, конвулсивни потрепвания на мускулите на краката и други симптоми, характерни за венозна дисфункция. Клиничната класификация се извършва във възходящ ред на нарастваща тежест на заболяването. Крайниците с по-висок резултат имат значително по-тежки прояви на хронично венозно заболяване и могат да имат някои или всички симптоми, характерни за по-ниска категория. Терапията и някои състояния (напр. бременност) могат да променят клиничните симптоми и тогава състоянието на крайника трябва да бъде преоценено.

Клинична класификация на хроничната венозна недостатъчност

• Клас 0 - Няма признаци на венозно заболяване, открити чрез външен преглед или палпация.
• Клас 1 - Телеангиектазии или ретикуларни вени
• Клас 2 - Разширени вени
• Клас 3 - Оток
• Клас 4 - Кожни прояви, характерни за венозни заболявания (хиперпигментация, венозна екзема, липодерматосклероза)
• Клас 5 - Кожни лезии, както е описано по-горе, със заздравяла трофична язва
• Клас 6 - Кожни лезии, както е описано по-горе, с активна трофична язва

Етиологична класификация (Ec, Ep, Es) на хронична венозна недостатъчност

Етиологичната класификация описва 3 категории венозна дисфункция: вродена, първична и вторична. Вродените аномалии могат да бъдат открити веднага при раждането или по-късно. Първичните нарушения не се считат за вродени и нямат ясно установена причина. Вторичните нарушения са тези, които се развиват в резултат на известна патогенетична причина, като например тромбоза. Последните две категории са взаимно изключващи се.

• Вродена (Ек).
• Основно (Еп):
  • с неизвестна причина.
• Вторични (E):
  • с известна причина:
    • посттромботичен;
    • посттравматичен;
    • други.

Анатомична класификация (AS, AD, EP) на хронична венозна недостатъчност

Тази класификация се основава на анатомичното местоположение на заболяването [в повърхностните (AS), дълбоките (AD) или перфориращите (EP) вени]. Заболяването може да засегне една, две или и трите части на венозната система.

За по-подробно описание на мястото на увреждане на повърхностните, дълбоките и перфориращите вени се използва класификация на анатомичните сегменти.

Анатомична класификация на хроничната венозна недостатъчност

• 1 - Повърхностни вени (ПС) / Телеангиектазии/ретикуларни / Голяма сафена
• 2 - Над коляното
• 3 - Под коляното
• 4 - Малка сафена вена
• 5 - Други / Дълбоки вени (A)
• 6 - Долна празна вена / Илиачна
• 7 - Общи
• 8 - Вътрешен
• 9 - Външен
• 10 - Тазова / Бедрена кост
• 11 - Общи
• 12 - Дълбоко
• 13 - Повърхностно
• 14 - Подколенна кост
• 15 - Предна тибиална, задна тибиална
• 16 - Мускулни клонове (всички сдвоени) / Перфориращи вени (EP)
• 17 - Бедрени кости
• 18 - Пищяли

Патофизиологична класификация (Pr, Po, Pr,o) на хронична венозна недостатъчност

Клиничните прояви на венозна дисфункция могат да се дължат на рефлукс (Pr), обструкция (Po) или и двете (Pr,o). Тъй като тежестта на венозната дисфункция зависи от местоположението и степента на рефлукс и/или обструкция, тези параметри се определят с помощта на дуплексно ангиосканиране. За опростяване и стандартизиране на измерванията се използват добре познати места на венозна оклузия: долна празна вена, илиачна, бедрена, подколенна и тибиална.

Количествена оценка на венозната дисфункция

Въз основа на мнението на експертите, разработили скалата CEAP, се извършва количествена оценка на венозната дисфункция за научно сравнение и оценка на резултатите от лечението. Въпреки че градациите на симптомите са субективни, самите симптоми са обективни.

Оценка на физическия капацитет

• 0 - Асимптоматично протичане
• 1 - Симптоматично протичане, може да се осъществи без поддържащи мерки
• 2 - Не мога без поддържаща грижа
• 3 - Физическата активност е трудна дори с поддържащи мерки

[ 6 ]

Диагностика хронична венозна недостатъчност при бременност

Сред субективните и обективните симптоми преобладават следните:

• тежест и тягостна болка в краката;
• подуване;
• суха кожа;
• симптоми, които често предхождат тромбоемболични усложнения:
  • еритема на кожата над вената;
  • болка по протежение на вените;
• наличието на разширени вени на долните крайници и перинеума.

С напредването на бременността честотата на поява на тези признаци се увеличава, като намалява едва на 5-7-ия ден от следродилния период. С напредването на бременността броят на засегнатите области на вените се увеличава, достигайки максимум по време на раждането.

Честотата на венозни тромбоемболични усложнения по време на бременност при бременни жени с хронична венозна недостатъчност е 10%, в следродилния период - 6%.

В допълнение към стандартния акушерски преглед, всички пациентки се подлагат на преглед и палпация на разширени, дълбоки и главни подкожни вени на долните крайници, последвано от оценка на състоянието на венозната система на долните крайници по скалата CEAP.

Специални методи на изследване

Ултразвукова доплерография

Изследването на вените при бременни жени с хронична венозна недостатъчност се извършва с помощта на сензори с честоти 8 MHz (задна тибиална вена, голяма и малка сафена вена) и 4 MHz (бедрена и подколенна вена).

Доплеровото изследване се извършва, за да се определи:

• проходимост на дълбоката венозна система;
• целостта на клапана;
• локализация на рефлуксни зони в перфориращи вени и анастомози;
• определяне на наличието и местоположението на кръвни съсиреци.

Компресионните тестове се използват за оценка не само на проходимостта на дълбоките вени, но и на жизнеспособността на клапите на дълбоките, подкожните и перфориращите вени. Обикновено по време на проксимална компресия и дистална декомпресия кръвният поток във вените на краката спира.

Ултразвукови методи за визуализация на вените на долните крайници

Ултразвукът се извършва на апарат с линейни сензори 5-10 MHz. Ултразвуковото дуплексно ангиосканиране определя:

• диаметър на лумена на главните венозни стволове;
• наличие или отсъствие на рефлукс;
• венозна проходимост;
• естеството на венозния кръвен поток.

Хемостазиограма

На всички пациенти с хронична венозна недостатъчност се препоръчва хемостазиография месечно и два пъти в следродилния период. Кръв от вена се събира в стандартна епруветка, съдържаща 0,5 ml натриев цитрат, на гладно на 16–18, 28–30 и 36–38 гестационна седмица, както и на 2–3 и 5–7 ден от следродилния период. Изследването на хемостазата включва:

• агрегация на тромбоцитите;
• активирано парциално тромбопластиново време;
• коагулограма;
• протромбинов индекс;
• разтворими комплекси от фибринови мономери и/или D-димер;
• фибриноген.

В допълнение към стандартното хемостазиологично изследване, при бременни жени, страдащи от хронична венозна недостатъчност, се определят фактори, отговорни за намаляването на коагулационните свойства на кръвта: протеин С, антитромбин III, плазминоген и батраксобиново време.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда със следните заболявания:

• остра дълбока венозна тромбоза;
• водянка на бременни жени;
• лимфедем;
• хронична артериална недостатъчност;
• кръвоносна недостатъчност (исхемична болест на сърцето, сърдечни дефекти, миокардит, кардиомиопатия, хронична белодробна болест на сърцето);
• бъбречна патология (остър и хроничен гломерулонефрит, диабетна гломерулосклероза, системен лупус еритематозус, нефропатия на бременността);
• чернодробна патология (цироза, рак);
• остеоартикуларна патология (деформираща остеоартроза, реактивен полиартрит);
• идиопатичен ортостатичен оток.

Остра дълбока венозна тромбоза. Отокът при това заболяване се появява внезапно, често на фона на пълно здраве. Пациентите отбелязват, че за няколко часа обемът на крайника се е увеличил значително в сравнение с контралатералния.

В първите дни развитието на оток е прогресивно, съпроводено с пронизващи болки в крайника, засилен венозен рисунък по бедрото и в областта на слабините от засегнатата страна. След няколко седмици отокът става постоянен и въпреки че има тенденция към регресия (поради реканализация на тромботични маси и частично възстановяване на проходимостта на дълбоките вени), той почти никога не изчезва напълно. Венозната тромбоза обикновено засяга единия крайник. Често отокът засяга както подбедрицата, така и бедрото - т.нар. илиофеморална венозна тромбоза.

Промените в повърхностните вени (вторични разширени вени) се развиват само няколко години след остра тромбоза, заедно с други симптоми на хронична венозна недостатъчност.

Допълнителен критерий за остра венозна тромбоза е липсата на трофични нарушения на повърхностните тъкани (хиперпигментация, липодерматосклероза, трофична язва), които често се срещат при хронична венозна недостатъчност.

Отоци, причинени от бременност (воднянка при бременни жени), обикновено се появяват в края на втория - началото на третия триместър на бременността. Те не се променят през деня, често се комбинират с повишено кръвно налягане и наличие на протеин в урината (с развитие на гестоза). Хроничната венозна недостатъчност се характеризира с поява на отоци в ранните етапи на бременността, наличие на разширени вени и липса на признаци на гестоза.

Лимфедем (лимфостаза, елефантиаза). Нарушенията на лимфния дренаж могат да бъдат вродени (първичен лимфедем). Първите признаци на заболяването се откриват в детска, юношеска или млада възраст (до 35 години). В началото обикновено се отбелязва преходен характер на отока, който се развива през втората половина на деня по стъпалото и пищяла. В някои случаи симптомите на заболяването изчезват за няколко седмици или дори месеци. След това, в по-късни етапи, отокът става постоянен и може да обхване целия крайник. Характерен е оток на стъпалото, подобен на възглавничка. Разширените вени при първичен лимфедем са рядкост.

Вторичният лимфедем най-често е следствие от повтарящ се еризипел. В този случай отокът обикновено се развива едва след втория или третия остър епизод и след това персистира трайно. Еризипелът често се среща при пациенти с хронична венозна недостатъчност. В тази връзка, при вторичен лимфедем с постинфекциозен генезис, могат да се открият признаци на патология на венозната система: разширени вени, трофични нарушения на кожата и подкожната тъкан.

Остеоартикуларната патология. Отокът, дължащ се на възпалителни или дегенеративно-дистрофични промени в ставите на долните крайници, е доста лесен за разграничаване. Той почти винаги е локален, появява се в областта на засегнатата става в острия период на заболяването и се комбинира със силен болков синдром и ограничено движение в засегнатата става. Деформацията на околните тъкани (псевдоедем) става постоянна с продължителен ход и чести обостряния. Пациентите със ставна причина за оток се характеризират с плоскостъпие и валгусна деформация на стъпалото. Обикновено тази патология се открива преди бременност, което улеснява диференциалната диагноза.

Заболявания на вътрешните органи. Тежката патология на вътрешните органи може да доведе до развитие на оток в дисталните части на двата (винаги!) крайника. Тежестта на клиничните признаци на основната патология (задух, олигурия и др.) почти никога не оставя съмнение относно естеството на отока.

Хроничната артериална недостатъчност е рядка патология по време на бременност. Нарушенията в артериалното кръвоснабдяване на долните крайници могат да бъдат съпроводени с оток само в случай на критична исхемия, т.е. в терминалния стадий на заболяването. Отокът се развива субфасциално, засягайки само мускулната маса на подбедрицата. При преглед се обръща внимание на бледността и студенината на кожата, намаляването на окосмяването на засегнатия крайник, липсата или рязкото отслабване на пулсацията на основните артерии (тибиална, подколенна, бедрена).

Липедем. Този термин се отнася до симетрично увеличаване на обема на подкожната мастна тъкан само върху пищяла. Това води до появата на сравнително характерни очертания на тази част от крайника, като същевременно се запазва непроменен обем и форма на бедрото и стъпалото. В същото време това състояние не може да се нарече оток, въпреки че така пациентите формулират основното си оплакване. Палпацията на пищяла при тези пациенти често причинява болезнени усещания.

Етиологията на това състояние е неизвестна и най-вероятно е наследствен дефект на подкожната тъкан, тъй като липедемът се диагностицира само при жени. Подобна картина може да се наблюдава и при техните женски роднини по низходяща или възходяща линия.

Ултразвуковата доплерография и дуплексното ангиосканиране позволяват да се определи състоянието на венозната система с висока точност и да се открият остри тромботични лезии или хронична венозна патология. Освен това, ангиосканирането може да помогне да се прецени причината за отока по естеството на промените в подкожната тъкан. Лимфедемът се характеризира с визуализация на канали, пълни с интерстициална течност. При хронична венозна недостатъчност сканографската картина на подкожната мастна тъкан може да се сравни със „снежна буря“. Тези данни допълват получената по-рано информация и помагат да се установи патологията на коя система (венозна или лимфна) играе водеща роля в генезиса на отока.

Лечение хронична венозна недостатъчност при бременност

Целта на лечението на хроничната венозна недостатъчност е да се предотврати прогресията на заболяването, да се намали тежестта на клиничните симптоми и да се предотврати развитието на тромбоемболични усложнения.

Показания за хоспитализация

Развитие на тромбоемболични усложнения (тромбофлебит, варикотромбофлебит, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия).

Нелекарствено лечение на хронична венозна недостатъчност

Най-съвременният метод за неспецифична превенция и лечение на хронична венозна недостатъчност по време на бременност е използването на специални компресивни чорапи от 1-ви–2-ри клас на компресия, включително болнични чорапи. Проведените проучвания за ефективността на терапевтичните чорапи от 1-ви–2-ри клас на компресия по време на бременност и в следродилния период показват, че употребата им по време на бременност, раждане и следродилния период допринася за ускоряване на венозния кръвен поток в долните крайници и подобрява субективните усещания на пациентите. Според ултразвукови данни, пациентите, използвали изделия, изработени от терапевтични чорапи от 1-ви–2-ри клас на компресия, показват по-изразено намаляване на диаметъра на венозните стволове в следродилния период.

Пациентките трябва да използват компресионни чорапи ежедневно през цялата бременност и в следродилния период, поне в продължение на 4-6 месеца.

Употребата на компресионни средства не причинява достоверни промени в хемостазиограмата, което позволява използването им по време на раждане (както през естествения родилен канал, така и по време на цезарово сечение). Антитромбоемболичният ефект на медицинските компресионни чорапи се свързва главно с ускоряване на венозния кръвоток, намалявайки застоя на кръвта. Използването на компресионна терапия предотвратява увреждането на кръвоносните съдове (при прекомерното им разтягане), елиминирайки една от причините за тромбоемболични усложнения.

Използването на антитромбоемболични чорапи в акушерството при бременни жени, страдащи от хронична венозна недостатъчност, намалява риска от тромбоемболични усложнения с 2,7 пъти. Според някои изследователи, компресионните чорапи подобряват маточно-плацентарния кръвоток.

Медикаментозно лечение на хронична венозна недостатъчност

Един от най-важните методи за лечение на хронична венозна недостатъчност е използването на локални локални форми. Лесната употреба, липсата на системно действие го правят незаменим, особено в ранните етапи на бременността. Най-често се използват мехлеми и гелове, съдържащи хепарин, които варират по ефективност и съдържание на натриев хепарин (от 100 до 1000 IU). Геловете са малко по-ефективни от мехлемите.

Употребата на локални средства намалява тежестта на симптомите на венозна недостатъчност като подуване, умора, тежест и крампи в мускулите на прасеца. На фона на терапията обикновено няма странични ефекти. Трябва да се отбележи, че компресионната терапия често се комбинира с гел форми на хепарин и не се препоръчва да се комбинира с мехлеми (поради мастния компонент в мехлема, който удължава процеса на абсорбция и увеличава риска от развитие на кожна инфекция).

Локалните форми на хепарин имат сравнително ефективен симптоматичен ефект при хронична венозна недостатъчност, но нямат значителен превантивен ефект върху венозните тромбоемболични усложнения. По този начин, употребата на локално средство при лечението на хронична венозна недостатъчност може да бъде само допълнение към основната терапия.

Лекарствата по избор при лекарствената терапия са флеботониците (дипиридамол и др.). Лекарствената терапия се предписва при изразени клинични симптоми: болка в долните крайници, отоци и др. (клиничен клас на хронична венозна недостатъчност C3 и по-висок).

Най-ефективен е диосмин + хесперидин, който се състои от растителни микронизирани биофлавоноиди: диосмин 450 мг (90%) и хесперидин 50 мг (10%). Според експериментални и клинични проучвания, диосмин + хесперидин няма токсични, ембриотоксични и мутагенни свойства, понася се добре от жените и има изразен венотоничен ефект. Под влияние на норепинефрин, разтегливостта на разширените вени се доближава до нормалната. Лекарството има и изразен положителен ефект върху лимфния дренаж. Води до значително увеличаване на лимфния отток от засегнатия крайник поради засилена перисталтика на лимфните съдове и повишаване на онкотичното налягане. Също толкова важен ефект на лекарството е предотвратяването на миграцията, адхезията и активирането на левкоцитите - важно звено в патогенезата на трофичните нарушения при хронична венозна недостатъчност.

Препоръчва се лекарството да се приема по 1 таблетка 2 пъти дневно, като се започва от втория триместър на бременността. Курсът на лечение е 1 месец, ако е необходимо, може да се увеличи. Употребата на микронизирани флавоноиди по време на бременност спомага за ускоряване на венозния кръвоток в долните крайници, подобрява субективните усещания на пациентите. Сред жените, получили лечение, честотата на тромбоемболичните усложнения е значително намалена (собствени данни). Употребата на лекарството при бременни жени води до значително намаляване на риска от тромбоемболични усложнения както по време на бременност, така и в следродилния период, подобряване на състоянието на долните крайници и намаляване на субективните и обективни симптоми.

Най-добър ефект дава използването на комплекс от мерки, включващи компресионна терапия, локални средства и флеботропни лекарства.

Хирургично лечение на хронична венозна недостатъчност

Лечението по време на бременност се ограничава главно до терапевтични мерки, тъй като хирургичната корекция е свързана с висок риск от следоперативни усложнения. Хирургично лечение се извършва само в случай на тромбоемболични усложнения (тромбофлебит проксимално на горната трета на бедрото, дълбока венозна тромбоза).

Показания за консултация с други специалисти

В тежки случаи (CVI C3 и по-високи) или при развитие на усложнения е показана консултация със съдов хирург или флеболог. След консултация с флеболог или съдов хирург, в някои случаи е възможно консервативно лечение без хоспитализация.

По-нататъшно лечение на пациента

След края на бременността обикновено се наблюдава подобрение (както при увреждане на крайниците, така и при разширени вени на перинеума), но в следродилния период се препоръчва да се продължи употребата на локални и компресионни средства в продължение на 4-6 месеца (периодът с най-висок риск от развитие на тромбоемболични усложнения). В бъдеще, ако симптомите на CVI продължават, е необходима консултация със съдов хирург или флеболог, за да се избере стратегия за лечение.

Предотвратяване

Разширените вени са благоприятна почва за развитие на тромбоза, тъй като промените в съдовата стена и забавянето на кръвния поток са най-важните причини за образуване на тромби. Със съответните промени в адхезивно-агрегационните свойства на кръвните клетки и плазмената връзка на хемостазата (която се улеснява от венозна конгестия и турбулентен кръвен поток), в тях се образуват тромби. Ето защо елиминирането на тези фактори помага за предотвратяване на тромбоемболични усложнения. Важно е да се подчертае, че те са потенциално предотвратима причина за майчина заболеваемост и смъртност.

Известно е, че рискът от развитие на тромбоемболични усложнения при млади здрави жени е 1-3 на 10 000 жени. Бременността увеличава този риск 5 пъти. За щастие, абсолютният риск от развитие на клинично значимо тромбоемболично усложнение по време на бременност или след раждане е относително нисък. Въпреки ниските абсолютни цифри обаче, белодробната емболия е водеща причина за майчина смъртност след раждане, като честотата е 1 на 1000 раждания, а фаталният изход е 1 на 100 000 раждания. Най-големият риск от развитие на това усложнение се наблюдава в следродилния период. Много изследователи отбелязват, че честотата на дълбока венозна тромбоза се увеличава рязко (20 пъти) в следродилния период в сравнение със съответната възрастова група при небременни жени. Тютюнопушенето, предишните епизоди на тромбоемболични усложнения и наследствените форми на тромбофилия увеличават риска от развитие на това усложнение при бременни жени.

При пациенти, страдащи от хронична венозна недостатъчност, честотата на тромбоемболичните усложнения се увеличава до 10%.

Най-модерните и ефективни методи за предотвратяване на тромбоемболични усложнения при жени, страдащи от хронична венозна недостатъчност, включват допълнително приложение на нискомолекулни хепарини (далтепарин натрий, еноксапарин натрий, надропарин калций и др.). Дозата на лекарството и продължителността на курса се избират индивидуално във всяка конкретна ситуация.

Употребата на нискомолекулни хепарини бързо нормализира хемостазиограмните показатели. Нискомолекулните хепарини са високоефективни за предотвратяване на тромбоемболични усложнения. Употребата им обикновено не е съпроводена със странични ефекти и не увеличава риска от кървене.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Прогноза

Прогнозата за живот е благоприятна.