Антибиотици за скарлатина: кои се предписват и колко дни да се приемат

Скарлатината се причинява от бета-хемолитичен стрептокок, група А, произвеждащ токсини. След като стрептококовият произход се потвърди, е показана антибактериална терапия за съкращаване на продължителността на симптомите, намаляване на инфекциозността и предотвратяване на усложнения, включително остра ревматична треска. Лечението от първа линия включва пеницилин V, амоксицилин или еднократна доза бензатин-бензилпеницилин, въз основа на телесното тегло. [1]

Стрептококите от група А не са развили резистентност към пеницилини и цефалоспорини, но резистентността към макролиди и клиндамицин варира в зависимост от региона, така че тези класове се използват за алергия към бета-лактами и за строги показания. [2]

Заразността спада значително в рамките на 12-24 часа след започване на подходящи антибиотици. Връщането в детската градина, училището и работата е разрешено, ако няма треска и са изминали поне 24 часа от началото на терапията. [3]

Продължителността на лечението е 10 дни за повечето схеми, с изключение на азитромицин, който продължава 5 дни. Спазването на курса е от решаващо значение за ерадикирането на патогена и предотвратяването на усложнения. [4]

Какво е скарлатина и защо са необходими антибиотици?

Скарлатината е клиничен синдром, свързан с фарингит, причинен от стрептокок от група А, при който бактерията произвежда пирогенни екзотоксини, причиняващи типичен обрив с фини точковидни лезии, език с цвят на „ягода“ и симптоми на болки в гърлото. Диагнозата изисква потвърждаване на наличието на стрептокок чрез бърз тест или посявка. [5]

Антибиотик за потвърдена скарлатина решава три проблема: намалява продължителността на болката и треската, намалява предаването на инфекция в група и предотвратява гнойни и негнойни усложнения, включително остра ревматична треска и постстрептококов гломерулонефрит. [6]

Тестването е показано при липса на очевидни вирусни признаци. За деца над 3-годишна възраст се препоръчва отрицателен бърз тест, който да се потвърди чрез култура, за да се гарантира диагнозата и да не се пропуснат превантивни мерки. [7]

Дори при ясна клинична картина, без потвърждение чрез изследвания, не бива да се започва лечение „за всеки случай“, защото повечето фарингити при деца и възрастни са вирусни и не изискват антибиотици. [8]

Таблица 1. Кога да се предпише антибиотик при съмнение за скарлатина

Ситуация	Тактики
Има признаци на скарлатина и положителен бърз тест или посявка	Започнете незабавно антибиотици
Има признаци на скарлатина и отрицателен бърз тест при дете над 3 години.	Вземете култура и започнете лечение, ако резултатът е положителен.
Очевидни вирусни признаци без потвърждение на стрептококи	Антибиотик не е показан
Контакт с пациент със скарлатина без симптоми	Профилактичната употреба на антибиотици не е показана, наблюдение

Съгласно клиничните насоки и алгоритмите за тестване. [9]

Първа линия: пеницилин или амоксицилин

При пациенти без алергия към бета-лактамни лекарства, пеницилин V, амоксицилин или еднократна доза бензатин бензилпеницилин са лекарствата на избор. Тези схеми надеждно елиминират стрептококите и предлагат най-доброто съотношение ефикасност-безопасност. [10]

Пеницилин V се приема в продължение на 10 дни. На деца се предписва 250 mg 2 или 3 пъти дневно. На юноши и възрастни се предписва 250 mg 4 пъти дневно или 500 mg 2 пъти дневно. Изборът на честота на дозиране зависи от поносимостта и дневния режим. [11]

Амоксицилин се приема в продължение на 10 дни. Педиатричната доза е 50 mg/kg дневно веднъж дневно, до максимум 1000 mg дневно, или 25 mg/kg два пъти дневно, до максимум 500 mg на доза. Този режим е удобен и подобрява придържането към лечението. [12]

Алтернатива за хора с ниска адхезия към таблетки е еднократно интрамускулно инжектиране на бензатин бензилпеницилин: за тегло под 27 кг - 600 000 единици, за тегло 27 кг и повече - 1 200 000 единици. [13]

Таблица 2. Основни схеми на първа линия

Група	Подготовка	Доза и режим	Продължителност
Деца	Пеницилин V	250 мг 2 или 3 пъти дневно	10 дни
Тийнейджъри и възрастни	Пеницилин V	250 мг 4 пъти дневно или 500 мг 2 пъти дневно	10 дни
Деца	Амоксицилин	50 mg/kg дневно веднъж, максимум 1000 mg, или 25 mg/kg 2 пъти дневно, максимум 500 mg на доза	10 дни
Всички възрастови групи	Бензатин бензилпеницилин интрамускулно	Под 27 кг: 600 000 IU единична доза. Над 27 кг: 1 200 000 IU единична доза.	Веднъж

Съгласно клиничните насоки. [14]

Алергия към пеницилин: с какво да я заменим

Ако алергията не е незабавна, пероралните цефалоспорини, като цефалексин или цефадроксил, са приемливи. Ако незабавната реакция към пеницилин е незабавна, цефалоспорините се избягват и се избира макролид или клиндамицин, като се взема предвид локалната резистентност. [15]

Цефалексин се предписва в доза от 20 mg/kg на доза два пъти дневно, до максимум 500 mg на доза, в продължение на 10 дни. Цефадроксил се прилага в доза от 30 mg/kg на ден веднъж дневно, до максимум 1000 mg, в продължение на 10 дни. [16]

Клиндамицин се прилага в доза от 7 mg/kg 3 пъти дневно, до максимум 300 mg на доза, в продължение на 10 дни. Азитромицин се прилага в доза от 12 mg/kg през първия ден, след това в доза от 2-ри до 5-ти ден - в доза от 6 mg/kg на ден. Кларитромицин се прилага в доза от 7,5 mg/kg 2 пъти дневно в продължение на 10 дни. [17]

Изборът на алтернатива изисква да се вземе предвид фактът, че резистентността към макролиди и клиндамицин варира значително в различните региони и времеви периоди, докато резистентност към пеницилини не е описана. Този аргумент е в полза на приоритетния избор на бета-лактами при липса на алергия. [18]

Таблица 3. Алтернативни схеми за лечение на алергия към пеницилин

Подготовка	За кого	Дозировка и режим	Продължителност	Коментари
Цефалексин	Не е незабавна алергия	20 mg/kg на доза 2 пъти дневно, максимум 500 mg на доза	10 дни	Избягвайте, ако възникне незабавна реакция
Цефадроксил	Не е незабавна алергия	30 mg/kg на ден като единична доза, максимум 1000 mg	10 дни	Същото
Клиндамицин	Незабавна алергия	7 mg/kg на доза 3 пъти дневно, максимум 300 mg на доза	10 дни	Обмислете локалната стабилност
Азитромицин	Незабавна алергия	12 mg/kg на ден 1, след това 6 mg/kg на ден 2-5	5 дни	Стабилността е възможна
Кларитромицин	Незабавна алергия	7,5 mg/kg на доза 2 пъти дневно, максимум 250 mg на доза	10 дни	Стабилността е възможна

Набор от препоръки. [19]

Продължителност, ефект и правила за изолация

Стандартната продължителност на терапията е 10 дни за всички схеми с изключение на азитромицин, който се използва в продължение на 5 дни. Непълното лечение увеличава риска от рецидив и усложнения. [20]

Температурата обикновено спада в рамките на първите 24 часа след започване на правилния антибиотик, а заразността намалява значително в рамките на 12-24 часа. Това е важно за детските групи и семействата. [21]

Препоръчва се връщане на училище или работа след спадане на температурата и след като са изминали поне 24 часа от началото на приема на лекарството. Хигиената на ръцете и дихателният етикет също са полезни. [22]

Необходима е повторна оценка, ако няма подобрение в рамките на 48-72 часа, симптомите прогресират или се появят признаци на усложнения. В тези случаи се проверяват придържането към лечението и точността на диагнозата и се обмисля промяна в режима въз основа на персистирането на лекарството. [23]

Таблица 4. Хронология на лечението и наблюдението

Ден на терапията	Какво да очаквате	Какво да правите в случай на отклонения
Ден 1	Понижаване на температурата, начало на регресия на болката	Ако симптомите се влошат, незабавно се консултирайте с лекар.
Ден 2-3	Подобрено благосъстояние, заразността спада рязко	Няма напредък - преразглеждане на диагнозата и плана за лечение
Ден 4-7	Постоянно подобрение	Контрол, ако е необходимо
Ден 10	Завършване на курса, пълно унищожаване	Не спирайте преждевременно, освен ако не е предписано от лекар.

Съгласно клиничните насоки. [24]

Поддържащи грижи и какво да не правим

Поддържащите грижи включват почивка, адекватен прием на течности и антипиретици за треска и болка. Лекарствата се избират въз основа на възрастта и съпътстващите заболявания. [25]

Антибиотиците не са показани профилактично при асимптоматични контакти. Вирусният фарингит не изисква антибактериални средства. Неволното заместване на предписан бета-лактам с макролид без индикация е нежелателно поради колебания в резистентността. [26]

Приемът на антибиотици пестеливо или преждевременното им спиране увеличава риска от рецидив и усложнения. Важно е да се завърши пълният курс и да се спазват препоръчителните интервали. [27]

Физиотерапията, „загряването“ и антисептиците за гърлото не заместват етиотропното лечение и не влияят върху предотвратяването на усложнения; тяхната роля е спомагателна и симптоматична. [28]

Таблица 5. Какво помага и какво е безполезно

Подход	Роля
Антибиотик за потвърдена диагноза	Основата на лечението
Антипиретици и рехидратация	Симптоматично подобрение
Антибиотици за контактни лещи без симптоми	Не е показано
Предсрочно прекратяване на курса	Неприемливо
Местни антисептици и спрейове	Само като допълнение

Набор от препоръки. [29]

Специални групи: деца, възрастни, бременност

Най-високата честота се наблюдава във възрастовата група 5-15 години, но възрастните също се разболяват и трябва да получават същите схеми с корекция на дозата. Класическият фарингит е по-рядко срещан при деца под 3-годишна възраст; те са по-склонни да развият това, което е известно като стрептококова треска с ринит. [30]

За бременни и кърмещи жени се предпочитат бета-лактамни антибиотици от първа линия. В случаи на истинска незабавна алергия решението за алтернатива се взема индивидуално, като се вземат предвид ползите и рисковете. [31]

Еднократна доза бензатин бензилпеницилин е полезна, когато се очакват проблеми със спазването на пълния курс на приема на таблетки. Изборът на лекарствена форма трябва да се обсъди с пациента и семейството му. [32]

За пациенти със съпътстващи заболявания или нарушена бъбречна функция, дозите и интервалите се коригират съгласно инструкциите за конкретното лекарство и локалните протоколи. [33]

Таблица 6. Бързи указания за дозиране при деца

Телесно тегло	Бензатин бензилпеницилин интрамускулно	Амоксицилин веднъж дневно	Коментари
По-малко от 27 кг	600 000 IU еднократна доза	50 мг/кг на ден, максимум 1000 мг	Курсът е 10 дни с перорален режим на прием.
От 27 кг и нагоре	1 200 000 IU еднократно	25 mg/kg 2 пъти дневно, максимум 500 mg на доза	Алтернатива на режима веднъж дневно

Съгласно клиничните насоки. [34]

Усложнения и предупредителни знаци

Без лечение или с непълен курс на лечение, съществува повишен риск от гнойни усложнения, като перитонзиларен абсцес, както и негнойни имунни усложнения, включително остра ревматична треска и постстрептококов гломерулонефрит. Навременното приложение на антибиотици намалява тези рискове. [35]

Причини за спешен преглед при лекар: силна слабост, затруднено преглъщане на слюнка, едностранна силна болка и асиметрия на сливиците, намокряне на възглавницата със слюнка през нощта, схванат врат, повторна поява на треска или липса на подобрение след 48-72 часа. [36]

Ако се подозира абсцес или усложнение, са необходими спешни образни изследвания и консултация със специалист. Забавянето влошава прогнозата. [37]

Организираната училищна и семейна превенция включва хигиена на ръцете, споделяне на прибори за хранене по време на заболяване, честа смяна на четката за зъби след започване на лечението и уведомяване за контакти по време на огнища.[38]

Таблица 7. Алгоритъм на действията за пациента и родителя

Стъпка	Действие
1	Направете тест за стрептококи, ако няма вирусни признаци
2	Ако се потвърди, започнете антибиотик от първа линия въз основа на възрастта и теглото
3	Следвайте курса изцяло, наблюдавайте благосъстоянието си в продължение на 48-72 часа
4	Върнете се в групата след като треската изчезне и след 24 часа от началото на лечението
5	Ако няма подобрение или се появят червени флагове, незабавно се консултирайте с лекар.

Окончателен контролен списък за клиничните насоки. [39]