Хепатит на лептоспирозата

Лептоспирозата е широко разпространена на всички континенти. В края на 19 век немският лекар А. Вайл (1886) и руският изследовател Н. П. Василиев (1889) съобщават за специална форма на инфекциозна жълтеница, която протича с увреждане на черния дроб, бъбреците и хеморагичен синдром. Тази нова нозологична форма е наречена болест на Вайл-Василиев. През 1915 г. е открит причинителят на заболяването - лептоспирата.

В момента лептоспирозата е добре проучена, включително в Руската федерация.

[ 1 ]

Причини за лептоспирозен хепатит

Лептоспирите са бактерии, принадлежащи към семейство Leptospiraceae, род Leptospira. Съществуват два вида лептоспири: патогенна лептоспира L. interrogans, която паразитира в тялото на хора и животни, и сапрофитна лептоспира L. biflexa, която не е патогенна за топлокръвни животни.

Основните етиологични агенти на лептоспирозата при хората са представители на следните серогрупи: Icterohaemorhagiae, Pomona, Grippotyphosa, Canicola, Sejroe, Hebdomadis, Autumnalis, Australis, Bataviae.

Лептоспирите навлизат в човешкото тяло през увредена кожа, лигавици на устната кухина, храносмилателния тракт, очите, носа. На входната врата няма възпалителни промени. От входната врата лептоспирите попадат в кръвта и след това във вътрешните органи, където се размножават, особено интензивно в черния дроб и бъбреците.

Лептоспирите произвеждат токсини, които, заедно с продуктите от бактериалния разпад, имат активиращ ефект върху възпалителните медиатори, които увреждат чернодробния и бъбречния паренхим, както и стените на кръвоносните съдове. Лептоспирите са способни да проникнат в цереброспиналната течност и да причинят увреждане на мембраните на мозъка. Причината за тежки форми, усложнения, водещи до смърт, е развитието на инфекциозен токсичен шок.

С разнообразието от серогрупи на лептоспирите, патофизиологичната и патоморфологичната същност на процесите, протичащи по време на инфекция с лептоспири, е еднаква и следователно лептоспирозата се счита за едно заболяване. Тежестта на заболяването се определя от степента на вирулентност на патогена, пътищата на инфекция и състоянието на макроорганизма.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Морфология

Увреждането на черния дроб е изключително характерно за лептоспирозата. Макроскопски: черният дроб е уголемен, повърхността му е гладка, зеленикаво-кафява, лесно се разкъсва. Лимфните възли в чернодробните порти са уголемени, до 10 мм в диаметър, сочни.

Хистологичното изследване на черния дроб разкрива дискомплексация на чернодробните греди, дистрофични промени в хепатоцитите, неравномерни размери на чернодробните клетки и техните ядра, както и наличие на бинуклеарни клетки. Микроскопски черният дроб има „калдъръмен“ вид. Отбелязват се възпалителни лимфохистиоцитни инфилтрати с различна тежест.

Първоначално инфилтрацията е слаба, но с напредването на заболяването може значително да се увеличи, локализирайки се около порталните трактове и вътре в чернодробните лобули. Инфилтратите съдържат примес от едносегментни неутрофили. Поради паренхимен оток и дискомплексация на чернодробните лъчи, жълтите капиляри са компресирани: холестазата в капилярите е значително изразена. При посребряване по Вартан-Стери се откриват усукани черни лептоспири по повърхността на хепатоцитите.

Симптоми на лептоспирозен хепатит

Инкубационният период варира от 6 до 20 дни. Заболяването започва остро, с повишаване на телесната температура до фебрилни нива. Пациентите се оплакват от главоболие и безсъние. Характерни са болки в мускулите на прасеца, гърба и раменния пояс. На 3-тия до 6-тия ден от началото на заболяването 10-30% от пациентите развиват обрив по кожата на гърдите, врата, раменете, корема и крайниците, който може да бъде макулопапулозен, точков или петехиален. През тези дни 30-70% от пациентите развиват жълтеница с различна тежест. При почти всички пациенти се наблюдава увеличение на размера на черния дроб, като черният дроб е чувствителен и се палпира 2-5 см под ребрения ръб.

При децата, наред с иктеричната, често се наблюдават и аниктерични форми на лептоспироза. При възрастните лептоспирозата протича предимно в иктерична форма - в 61% от случаите. При възрастни пациенти, в 85% от случаите, лептоспирозата се проявява в тежка форма с развитие на остра бъбречна и чернодробна недостатъчност.

Децата страдат от лептоспироза в леки и умерени форми.

Биохимичният кръвен тест показва повишаване на нивата на билирубина, дължащо се на конюгираната пигментна фракция (3-10 пъти). В същото време, аминотрансферазната активност се повишава доста умерено, 2-3 пъти по-високо от нормалното. Типично е повишаване на нивата на урея, креатинин и креатинфосфорна киназа (CPK).

Клиничният кръвен тест при повечето пациенти с лептоспироза се характеризира с левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, тромбоцитопения, анемия и повишаване на СУЕ.

От първите дни на заболяването се отбелязват признаци на бъбречно увреждане: олигурия, албуминурия, цилиндрурия.

Протичане на лептоспирозен хепатит

Заболяването обикновено трае 4-6 седмици. Треската се задържа 3-5 дни, интоксикацията отслабва след 5-6 дни. Жълтеницата е много упорита и продължава 7-15 дни. Постепенно, в продължение на 2-4 седмици, черният дроб се връща към нормалното си състояние.

Лептоспирозата се характеризира с рецидиви (от един до четири) с продължителност 1-6 дни; рецидивите са по-леки от основното заболяване. Усложненията включват инфекциозен токсичен шок, пиелит, увреждане на очите (увеит, кератит) и остатъчни ефекти от менингит.

При тежки иктерични форми, особено с увреждане на централната нервна система и бъбреците, смъртността достига 10-48%. Повечето пациенти имат благоприятна прогноза, настъпва възстановяване. Не се наблюдава образуване на хроничен процес.

Диагностика на лептоспирозен хепатит

За диагностициране на лептоспироза се вземат предвид клинични и епидемиологични данни. Престоят в естествено огнище на лептоспироза, контактът с животни, консумацията на заразена храна и плуването в горски водоеми са важни.

Микробиологичната диагностика на лептоспирозния хепатит е насочена към откриване на лептоспири в биологични материали от пациента. През първата седмица от началото на заболяването се изследва кръв за идентифициране на патогена. Изолирането на хемокултура е надежден метод за идентифициране на лептоспири, даващ положителен резултат в повече от 80% от случаите.

На 2-3-та седмица от заболяването се извършва бактериологично изследване на урина и цереброспинална течност за лептоспира. По време на периода на възстановяване се извършва уринна култура.

От края на първата седмица на заболяването се провежда серологичен тест за наличие на специфични (антилептоспирозни) антитела, използвайки методите RPGA, RSK, RIGA, ELISA и др. Сред серологичните методи се предпочита реакцията на микроаглутинация, която има висока чувствителност и специфичност към серогрупата. С помощта на тази реакция се откриват специфични аглутинини от изотиповете IgM и IgG. В този случай RMA се използва за определяне на специфични антитела както при текуща лептоспироза, така и за ретроспективна диагностика. През последните години PCR се използва за откриване на ДНК на лептоспири в биологични материали от пациенти.

Във връзка с появата на жълтеница и хепатомегалия е необходимо да се изключи вирусен хепатит. Сред първоначалните диагнози за лептоспироза, диагнозата вирусен хепатит е водеща - до 10% от случаите.

За разлика от лептоспирозата, вирусният хепатит започва постепенно, треската е нехарактерна, повишаването на телесната температура е краткотрайно - 1-3 дни. Едновременно с това се отбелязва силна болка в десния хипохондриум и епигастриума. Черният дроб е болезнен при палпация. При вирусен хепатит няма бъбречен синдром или менингеален синдром. За разлика от лептоспирозата, хиперензимията е типична за вирусния хепатит, когато активността на ALT и AST е 10-20 пъти по-висока от нормалната, включително при аниктерични форми. Клиничният кръвен тест при пациенти с вирусен хепатит обикновено е нормален. Серологичното изследване при пациенти с лептоспироза показва отрицателни резултати за маркери на вирусен хепатит.

Провежда се диференциална диагностика на лептоспироза с хеморагични трески, тъй като последните се характеризират с интоксикация, хеморагични и бъбречни синдроми.

[ 6 ], [ 7 ]

Лечение на лептоспирозен хепатит

Пациентите с лептоспироза подлежат на хоспитализация. Препоръчва се почивка на легло и млечно-зеленчукова диета.

Етиотропната терапия се състои в предписване на антибиотици от пеницилиновата или тетрациклиновата група в ранните стадии на заболяването. При тежки форми на лептоспироза са показани глюкокортикоиди и сърдечно-съдови лекарства. При бъбречна недостатъчност с нарастваща азотемия е показана хемодиализа.

Реконвалесцентите от лептоспироза се наблюдават в продължение на 6 месеца от специалист по инфекциозни болести; ако е необходимо, се провеждат консултации с офталмолог и невролог.

Превенция на лептоспирозен хепатит

Разработена е програма от мерки за превенция на лептоспирозата. Тя предвижда наблюдение на състоянието на природните и антропогенните огнища, ендемични за лептоспироза, здравно образование на жителите на тези региони, както и ваксинация на всички, които поради различни обстоятелства, особено професионални, са изложени на риск от заразяване с лептоспироза.

Създадена е и успешно се прилага концентрирана инактивирана течна ваксина срещу лептоспироза. Тя представлява смес от инактивирани концентрирани култури на лептоспири от четири серологични групи (Icterohaemorhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Sejroe). Ваксината осигурява развитието на специфичен имунитет с продължителност 1 година. Специфичната ваксинация започва на 7-годишна възраст.